臨床DPP-4抑制劑用藥專家共識一、引言糖尿?。ㄓ绕涫?型糖尿病，T2DM）的管理需綜合生活方式干預與藥物治療，以實現血糖長期達標并降低并發(fā)癥風險。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑作為一類重要的口服降糖藥物，通過抑制DPP-4酶活性，提高內源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，發(fā)揮葡萄糖依賴性的促胰島素分泌、抑胰高血糖素分泌作用，兼具低血糖風險低、對體重影響小等優(yōu)勢，在T2DM治療中占據重要地位。本共識基于國內外循證醫(yī)學證據、臨床實踐經驗及最新研究進展，針對DPP-4抑制劑的臨床合理應用提出推薦意見，旨在為臨床醫(yī)師提供實用、規(guī)范的用藥指導，優(yōu)化T2DM患者的血糖管理。二、藥理作用機制DPP-4是一種廣泛分布于體內（如腸道、腎臟、肝臟、血管內皮等）的絲氨酸蛋白酶，主要作用為降解GLP-1、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）等腸促胰素。生理狀態(tài)下，GLP-1可通過與胰島β細胞上的受體結合，促進胰島素分泌（呈葡萄糖依賴性，即血糖升高時作用增強，低血糖時作用減弱）；同時抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，減少肝糖原輸出。此外，GLP-1還可延緩胃排空、增加飽腹感，間接輔助血糖控制。DPP-4抑制劑通過可逆性抑制DPP-4活性，減少GLP-1的降解，使循環(huán)中GLP-1水平升高2~3倍，從而增強其生理作用。與其他降糖藥（如磺脲類）相比，DPP-4抑制劑的胰島素分泌呈血糖依賴性，因此單獨使用時低血糖風險極低；且對體重無顯著影響，部分研究顯示甚至可能輕度降低體重，這一特點使其在合并超重/肥胖的T2DM患者中具有獨特優(yōu)勢。三、臨床應用推薦（一）T2DM的單藥治療對于飲食、運動干預后血糖仍未達標的T2DM患者，若存在以下情況，可優(yōu)先考慮DPP-4抑制劑單藥治療：1.不耐受一線藥物（如二甲雙胍）：部分患者因胃腸道反應（如腹瀉、惡心）或乳酸酸中毒風險（如嚴重腎功能不全）無法使用二甲雙胍時，DPP-4抑制劑可作為替代選擇。2.低血糖風險規(guī)避需求：如老年患者、從事高風險作業(yè)（如駕駛、高空作業(yè)）的患者，需嚴格避免低血糖事件，DPP-4抑制劑的低血糖低風險特性更具優(yōu)勢。3.體重管理需求：合并超重/肥胖且希望控制體重的患者，DPP-4抑制劑不增加甚至可能輕度降低體重，優(yōu)于磺脲類、噻唑烷二酮類（TZD）等藥物。推薦藥物選擇：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀均可作為單藥治療選擇，臨床可根據患者腎功能、合并用藥、經濟因素等綜合決策。例如，利格列汀主要經膽汁排泄，腎功能不全患者無需調整劑量，更適合合并慢性腎?。–KD）的患者。（二）聯合治療方案當單藥治療（如二甲雙胍足量使用后）血糖仍未達標時，DPP-4抑制劑可與以下藥物聯合，進一步改善血糖控制：1.與二甲雙胍聯合：二甲雙胍通過改善胰島素敏感性、減少肝糖輸出降糖，與DPP-4抑制劑的腸促胰素作用機制互補，二者聯合可更全面地控制血糖，且不增加低血糖風險，是臨床最常用的聯合方案之一。2.與SGLT2抑制劑聯合：SGLT2抑制劑通過促進尿糖排泄降糖，與DPP-4抑制劑聯合可從“促胰島素分泌+減少糖重吸收”雙途徑發(fā)揮作用，且二者均不增加低血糖風險，同時SGLT2抑制劑的減重、降壓、護腎作用可與DPP-4抑制劑協(xié)同，適合合并高血壓、CKD或超重的T2DM患者。3.與胰島素聯合：對于已使用基礎胰島素或預混胰島素但血糖（尤其是餐后血糖）仍控制不佳的患者，加用DPP-4抑制劑可通過增強GLP-1的作用，改善餐時胰島素分泌，進一步降低餐后血糖，且可減少胰島素用量（需注意避免低血糖，尤其是與預混胰島素聯用時需密切監(jiān)測）。4.與TZD聯合：TZD可改善胰島素敏感性，但可能增加體重和水腫風險；DPP-4抑制劑不影響體重，二者聯合可在改善胰島素敏感性的同時，通過腸促胰素作用優(yōu)化血糖控制，但需警惕TZD相關的心力衰竭、骨折風險，且聯合后水腫風險可能增加，需謹慎選擇（尤其老年、合并心衰或骨質疏松的患者）。（三）不同DPP-4抑制劑的特點與選擇目前國內獲批的DPP-4抑制劑包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀，其藥代動力學、適應癥略有差異，臨床選擇需結合患者個體情況：西格列?。嚎诜蘸?，主要經腎臟排泄（約87%原型經尿排出），輕中度腎功能不全（eGFR30~89mL/min/1.73m2）時需調整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m2）需進一步減量。沙格列汀：經CYP3A4/5代謝，與強效CYP3A4抑制劑（如酮康唑、克拉霉素）合用時需減量（每日5mg）；與強效誘導劑（如利福平）合用時可能降低療效。心血管結局試驗（CVOT）顯示，沙格列汀不增加主要心血管不良事件（MACE）風險，且在合并心力衰竭的患者中需謹慎（部分研究提示可能增加心衰住院風險）。維格列?。好咳招杞o藥2次，主要經肝臟代謝，肝功能不全（Child-PughB/C級）患者禁用；與二甲雙胍的復方制劑（維格列汀/二甲雙胍）可提高患者用藥依從性。利格列?。航汣YP3A4和P-糖蛋白（P-gp）代謝，腎功能不全患者無需調整劑量，與CYP3A4/P-gp抑制劑（如酮康唑）合用時無需調整劑量，使用方便，適合合并CKD或需多藥聯合的患者。阿格列?。褐饕浉闻K代謝，輕中度腎功能不全患者無需調整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m2）時需減量。CVOT顯示其不增加MACE風險，且對心力衰竭患者的安全性與安慰劑相當。四、特殊人群用藥（一）老年患者老年T2DM患者常合并多種慢性?。ㄈ绺哐獕?、CKD、心血管疾?。?，且肝腎功能減退，用藥需謹慎：劑量調整：根據腎功能情況調整劑量（如西格列汀、阿格列汀在eGFR降低時減量，利格列汀無需調整）。低血糖風險：雖DPP-4抑制劑單藥低血糖風險低，但老年患者感知低血糖的能力下降，與胰島素或磺脲類聯合時仍需密切監(jiān)測血糖。合并用藥管理：老年患者常服用多種藥物，需關注DPP-4抑制劑與其他藥物的相互作用（如沙格列汀與CYP3A4抑制劑的相互作用）。（二）腎功能不全患者CKD是T2DM常見并發(fā)癥，DPP-4抑制劑的劑量調整主要依據估算腎小球濾過率（eGFR）：利格列?。簾o論eGFR水平如何，均無需調整劑量，是CKD患者（尤其是eGFR<30mL/min/1.73m2）的優(yōu)選。西格列汀：eGFR50~89mL/min/1.73m2時，劑量為100mg/日；eGFR30~49mL/min/1.73m2時，50mg/日；eGFR<30mL/min/1.73m2時，25mg/日。阿格列?。篹GFR≥60mL/min/1.73m2時，25mg/日；eGFR30~59mL/min/1.73m2時，12.5mg/日；eGFR<30mL/min/1.73m2時，6.25mg/日。沙格列?。篹GFR≥50mL/min/1.73m2時，10mg/日；eGFR30~49mL/min/1.73m2時，5mg/日；eGFR<30mL/min/1.73m2時，禁用。維格列?。篹GFR<50mL/min/1.73m2時，不推薦使用。（三）肝功能不全患者DPP-4抑制劑的肝臟安全性總體良好，但仍需注意：維格列?。航糜贑hild-PughB/C級肝功能不全患者，Child-PughA級患者需謹慎，用藥期間需監(jiān)測肝功能（如ALT、AST）。其他藥物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀在輕中度肝功能不全（Child-PughA/B級）時無需調整劑量，重度肝功能不全時缺乏足夠數據，需權衡利弊后使用。（四）妊娠與哺乳期目前DPP-4抑制劑在妊娠期的安全性數據有限，動物研究未顯示致畸性，但缺乏人體研究證據。因此：妊娠期：僅在潛在獲益大于對胎兒的潛在風險時，方可謹慎使用，且需密切監(jiān)測孕婦血糖及胎兒發(fā)育。哺乳期：尚不清楚DPP-4抑制劑是否經乳汁分泌，為避免對嬰兒的潛在影響，哺乳期婦女不推薦使用，或使用期間暫停哺乳。（五）兒童與青少年國內獲批用于10歲及以上T2DM患者的DPP-4抑制劑為西格列?。ㄆ瑒┖蜕掣窳型。ㄆ瑒?，其他藥物在兒童中的安全性和有效性尚未確立。臨床使用時需嚴格遵循說明書適應癥，且需在兒科?？漆t(yī)師指導下，結合患兒的血糖情況、生長發(fā)育等綜合評估。五、安全性與不良反應管理（一）常見不良反應DPP-4抑制劑總體耐受性良好，常見不良反應包括：胃腸道反應：如惡心、腹瀉、腹痛等，多為輕度，通常隨用藥時間延長逐漸緩解，無需特殊處理。上呼吸道感染：如鼻咽炎、咽炎等，可能與機體免疫調節(jié)輕度改變有關，癥狀較輕時可對癥處理（如使用抗組胺藥、含漱液），嚴重時需評估是否停藥。頭痛：發(fā)生率較低，多為輕中度，可通過調整用藥時間（如睡前服用）或對癥治療（如非甾體抗炎藥）緩解。（二）少見但需警惕的不良反應胰腺炎：雖發(fā)生率極低（約0.1~0.3/1000人·年），但一旦發(fā)生可能進展為重癥胰腺炎。用藥期間若出現持續(xù)性、劇烈的上腹痛（可向背部放射），伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，需立即停藥并就醫(yī)，檢查血清淀粉酶、脂肪酶等。關節(jié)痛：部分患者可能出現關節(jié)疼痛、腫脹，可累及多關節(jié)，癥狀出現時間從用藥后數天至數年不等。若關節(jié)痛持續(xù)不緩解或加重，需考慮停藥，換用其他降糖藥物。超敏反應：包括過敏性皮疹、血管性水腫、剝脫性皮炎等，多在用藥后數小時至數周內出現。一旦發(fā)生，需立即停藥并給予抗過敏治療（如糖皮質激素、抗組胺藥），嚴重者需急救處理。（三）心血管安全性CVOT是評估降糖藥物心血管安全性的關鍵研究，目前已完成的DPP-4抑制劑CVOT（如沙格列汀的SAVOR-TIMI53、阿格列汀的EXAMINE、利格列汀的CARMELINA等）顯示：多數DPP-4抑制劑不增加MACE（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）風險，具有心血管安全性。沙格列汀的SAVOR-TIMI53研究提示，其可能增加心力衰竭住院風險（尤其是基線合并心力衰竭的患者），因此合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀時需謹慎，需權衡血糖控制與心衰風險。六、藥物相互作用DPP-4抑制劑的代謝途徑不同，與其他藥物的相互作用也存在差異，臨床需關注：西格列?。褐饕浤I臟排泄，與經腎排泄的藥物（如利尿劑、ACEI/ARB）聯用時，需注意腎功能變化對藥物濃度的影響，但一般無需調整劑量（除非腎功能顯著異常）。沙格列?。航汣YP3A4/5代謝，與強效CYP3A4抑制劑（如酮康唑、克拉霉素、伊曲康唑）合用時，沙格列汀劑量需減至5mg/日；與強效CYP3A4誘導劑（如利福平、苯妥英鈉）合用時，可能降低沙格列汀的血藥濃度，需密切監(jiān)測血糖。利格列?。航汣YP3A4和P-gp代謝，與CYP3A4/P-gp抑制劑（如酮康唑、環(huán)孢素）或誘導劑（如利福平）合用時，無需調整劑量，藥物相互作用風險低。維格列?。号c阿托伐他汀聯用時，可能增加阿托伐他汀的血藥濃度，需注意監(jiān)測血脂及他汀類相關不良反應（如肌痛、肝酶升高）。阿格列?。号c噻嗪類利尿劑、皮質類固醇等升糖藥物聯用時，需加強血糖監(jiān)測，必要時調整降糖藥物劑量。七、用藥監(jiān)測與患者管理（一）療效監(jiān)測血糖監(jiān)測：起始治療或調整方案后，需加強空腹、餐后血糖監(jiān)測，了解血糖控制情況；病情穩(wěn)定后，可每周監(jiān)測2~3天的空腹及餐后血糖。HbA1c監(jiān)測：每3~6個月檢測1次糖化血紅蛋白（HbA1c），評估長期血糖控制效果，根據HbA1c水平（如未達標<7.0%，或個體化目標）調整治療方案。（二）安全性監(jiān)測腎功能監(jiān)測：至少每年評估1次eGFR，尤其是合并CKD、使用經腎排泄的DPP-4抑制劑（如西格列汀、阿格列?。┑幕颊?，需根據eGFR調整劑量。肝功能監(jiān)測：使用維格列汀或既往有肝病史的患者，需每3~6個月監(jiān)測ALT、AST、膽紅素等肝功能指標，若出現肝酶升高（如ALT>3倍正常上限），需停藥并進一步評估。不良反應監(jiān)測：告知患者常見及少見不良反應的表現，如出現持續(xù)性腹痛、關節(jié)痛、皮疹等，需及時就醫(yī)。（三）患者教育用藥依從性：告知患者DPP-4抑制劑需規(guī)律服用（如維格列汀需每日2次，其他多為每日1次），不可隨意增減劑量或停藥。生活方式配合：強調飲食控制、規(guī)律運動是血糖管理的基礎，藥物治療需與生活方式干預相結合。低血糖識別與處理：雖DPP-4抑制劑單藥低血糖風險低，但與胰島素、磺脲類聯用時仍需警惕，教會患者識別低血