急性休克護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程一、引言急性休克是機(jī)體受強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足引發(fā)的綜合征，涵蓋低血容量性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性等類型。及時(shí)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)是改善休克患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)，需依托“快速評(píng)估-精準(zhǔn)急救-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的標(biāo)準(zhǔn)化流程，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間、優(yōu)化轉(zhuǎn)歸。二、快速評(píng)估與識(shí)別流程（一）初始評(píng)估（“ABCDE”原則）1.意識(shí)與循環(huán)：通過(guò)“呼喚-疼痛刺激”判斷意識(shí)狀態(tài)（清醒、模糊、昏迷），同步觸診橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈搏動(dòng)（頻率、強(qiáng)度），觀察皮膚色澤（蒼白、發(fā)紺、花斑）、溫度（濕冷、冰涼）及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒提示循環(huán)障礙）。2.氣道與呼吸：觀察胸廓起伏、呼吸頻率（成人12-20次/分），聽(tīng)診雙肺呼吸音，判斷有無(wú)氣道梗阻（如舌后墜、分泌物堵塞）或呼吸衰竭跡象（發(fā)紺、三凹征）。3.暴露與環(huán)境：快速暴露患者（避免過(guò)度暴露加重低體溫），評(píng)估受傷/感染源（如外傷傷口、感染灶），排除環(huán)境危險(xiǎn)因素（如觸電、中毒現(xiàn)場(chǎng)）。（二）進(jìn)階評(píng)估（病因與休克程度）1.病史采集：通過(guò)家屬/目擊者快速詢問(wèn)“誘因（外傷、感染、過(guò)敏史、心梗史）、時(shí)間、基礎(chǔ)疾病”，重點(diǎn)排查出血（嘔血、便血、外傷失血）、感染（發(fā)熱、寒戰(zhàn)）、過(guò)敏（用藥/食物史）、心源性（胸痛、心悸）等誘因。2.休克程度分層：結(jié)合血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、心率（＞100次/分）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、乳酸（＞2mmol/L）等指標(biāo)，初步判斷休克分期（代償期/失代償期）。三、急救處理核心流程（一）體位與環(huán)境管理1.休克體位：將患者頭胸部抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°（“中凹臥位”），增加回心血量；若為心源性休克，可保持平臥位（避免增加心臟負(fù)荷）。2.環(huán)境調(diào)控：室溫維持22℃-25℃，避免患者暴露于低溫環(huán)境（低血容量/感染性休克易并發(fā)低體溫），必要時(shí)加蓋保溫毯（禁忌熱水袋直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷）。（二）氣道與氧療支持1.氣道開(kāi)放：清除口腔分泌物、嘔吐物，放置口咽/鼻咽通氣管（昏迷患者）；若存在舌后墜，予頭偏一側(cè)或托下頜，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管/氣管切開(kāi)。2.氧療方案：鼻導(dǎo)管/面罩吸氧（氧流量4-6L/min），目標(biāo)血氧飽和度（SpO?）≥94%；嚴(yán)重低氧血癥（SpO?＜90%）或呼吸衰竭者，盡早啟動(dòng)機(jī)械通氣（PEEP5-10cmH?O，潮氣量6-8ml/kg）。（三）循環(huán)支持與液體復(fù)蘇1.通路建立：首選外周靜脈（上肢大靜脈）建立2條以上通路，緊急時(shí)予骨髓腔穿刺/中心靜脈置管；低血容量性休克需快速擴(kuò)容（晶體液：林格液/生理鹽水，首劑____ml，30分鐘內(nèi)輸注；膠體液：羥乙基淀粉/白蛋白，根據(jù)CVP調(diào)整）。2.血管活性藥物：若擴(kuò)容后血壓仍低（收縮壓＜90mmHg），啟動(dòng)血管活性藥物（去甲腎上腺素：0.05-0.3μg/kg/min，從小劑量滴定；多巴胺：5-10μg/kg/min，改善腎灌注），通過(guò)中心靜脈通路輸注，監(jiān)測(cè)心率、血壓波動(dòng)。（四）病因針對(duì)性干預(yù)1.低血容量性休克：外傷失血者予加壓包扎、止血帶（注明時(shí)間，每小時(shí)放松1-2分鐘）；消化道出血者予三腔二囊管壓迫、生長(zhǎng)抑素泵入。2.感染性休克：留取血培養(yǎng)（使用抗生素前），快速啟動(dòng)廣譜抗生素（如碳青霉烯類+糖肽類），配合物理降溫（體溫＞38.5℃時(shí)）。3.過(guò)敏性休克：立即停用致敏原，肌內(nèi)注射腎上腺素（1:1000，0.3-0.5mg），靜注地塞米松10-20mg或甲潑尼龍____mg。四、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與器官支持流程（一）生命體征與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1.基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘記錄血壓、心率、呼吸、SpO?、體溫，計(jì)算休克指數(shù)（心率/收縮壓，＞1提示休克）。2.進(jìn)階監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓（CVP）：目標(biāo)5-12cmH?O（低血容量性休克需擴(kuò)容至CVP8-12cmH?O）；乳酸與堿剩余：每2-4小時(shí)復(fù)查乳酸，目標(biāo)＜2mmol/L，結(jié)合堿剩余評(píng)估組織灌注；尿量與腎功能：留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，肌酐升高時(shí)警惕急性腎損傷（AKI）。（二）器官功能支持1.腎功能保護(hù)：維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，避免腎毒性藥物，尿量＜0.5ml/kg/h時(shí)予呋塞米（20-40mg靜注），無(wú)效時(shí)評(píng)估連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）指征。2.凝血功能管理：監(jiān)測(cè)血小板、PT、APTT，血小板＜50×10?/L時(shí)予輸注血小板，DIC高風(fēng)險(xiǎn)者（如感染性休克）予低劑量肝素（5-10U/kg/h）。3.胃腸功能維護(hù)：予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜注）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，腸鳴音消失時(shí)予胃腸減壓，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)啟動(dòng)）。五、不同類型休克的護(hù)理要點(diǎn)（一）心源性休克（急性心梗/心衰）嚴(yán)格控制補(bǔ)液量（每日＜1500ml），避免加重心臟負(fù)荷；予硝酸酯類藥物（如硝酸甘油5-20μg/min）擴(kuò)張冠脈，監(jiān)測(cè)心率（避免＜60次/分）；配合IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）護(hù)理：保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，每小時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（二）神經(jīng)源性休克（脊髓損傷/劇痛）避免快速擴(kuò)容（易致肺水腫），補(bǔ)液量控制在____ml；予小劑量多巴胺（3-5μg/kg/min）提升血壓，監(jiān)測(cè)體溫（交感神經(jīng)抑制易致低體溫）。六、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（一）多器官功能障礙（MODS）動(dòng)態(tài)評(píng)估SOFA評(píng)分，早期識(shí)別器官衰竭（如肝功能：膽紅素＞34μmol/L；凝血：INR＞1.5）；實(shí)施集束化護(hù)理（如每日喚醒鎮(zhèn)靜、預(yù)防深靜脈血栓）。（二）壓瘡與深靜脈血栓（DVT）每2小時(shí)翻身（使用減壓床墊），骨隆突處予泡沫敷料；無(wú)禁忌時(shí)予低分子肝素（如依諾肝素40mg皮下注射），配合踝泵運(yùn)動(dòng)、氣壓治療。七、質(zhì)量控制與流程優(yōu)化（一）團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)與演練定期開(kāi)展“休克急救模擬演練”，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)“評(píng)估-急救-監(jiān)測(cè)”流程的熟練度；培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋血管活性藥物滴定、CVP監(jiān)測(cè)、CRRT護(hù)理等?？撇僮?。（二）流程優(yōu)化反饋建立“休克護(hù)理質(zhì)量臺(tái)賬”，記錄急救時(shí)間（如“從接診到液體復(fù)蘇啟動(dòng)時(shí)間＜30分鐘”）、并發(fā)癥發(fā)生率；每月召開(kāi)病例討論會(huì)，分析