2025年護(hù)理不良事件管理制度及流程試卷含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《護(hù)理不良事件管理制度》，下列哪項(xiàng)不屬于“警告事件”范疇？A.患者非預(yù)期死亡（非疾病自然進(jìn)展）B.手術(shù)患者體內(nèi)遺留器械C.輸血導(dǎo)致嚴(yán)重溶血反應(yīng)D.靜脈輸液外滲致局部輕度腫脹答案：D2.護(hù)理不良事件“緊急報(bào)告”的時(shí)限要求是：發(fā)現(xiàn)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向上級(jí)護(hù)理人員及醫(yī)療管理部門(mén)口頭報(bào)告？A.5分鐘B.15分鐘C.30分鐘D.1小時(shí)答案：B3.某科室發(fā)生1例“未造成后果事件”（Ⅲ級(jí)），需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)通過(guò)醫(yī)院護(hù)理不良事件信息系統(tǒng)完成初步填報(bào)？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D4.護(hù)理不良事件根本原因分析（RCA）的核心步驟不包括：A.事件經(jīng)過(guò)還原B.直接原因歸類C.制定懲罰措施D.系統(tǒng)漏洞識(shí)別答案：C5.下列哪項(xiàng)屬于“護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)措施”？A.對(duì)報(bào)告人進(jìn)行績(jī)效考核加分B.對(duì)隱瞞不報(bào)者扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金C.要求報(bào)告人提交書(shū)面檢討D.將報(bào)告記錄納入個(gè)人不良執(zhí)業(yè)檔案答案：A6.患者身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，經(jīng)及時(shí)糾正未造成身體傷害，但引發(fā)患者投訴，該事件應(yīng)判定為：A.警告事件（Ⅰ級(jí)）B.不良后果事件（Ⅱ級(jí)）C.未造成后果事件（Ⅲ級(jí)）D.隱患事件（Ⅳ級(jí)）答案：C7.護(hù)理不良事件分級(jí)中，“隱患事件”的定義是：A.事件在實(shí)施前被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止B.事件已發(fā)生但未造成患者身體傷害C.事件造成患者輕度傷害需額外處理D.事件導(dǎo)致患者永久功能障礙答案：A8.某護(hù)士發(fā)現(xiàn)夜間值班時(shí)備用藥品過(guò)期未及時(shí)更換，未引發(fā)患者使用，應(yīng)通過(guò)哪種途徑報(bào)告？A.立即電話報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)B.次日晨交班時(shí)口頭匯報(bào)C.72小時(shí)內(nèi)通過(guò)電子系統(tǒng)補(bǔ)報(bào)D.無(wú)需報(bào)告，自行更換即可答案：A9.護(hù)理不良事件分析會(huì)的參與人員不包括：A.責(zé)任護(hù)士B.患者家屬C.藥劑科代表（若涉及用藥）D.護(hù)理質(zhì)量控制小組成員答案：B10.針對(duì)反復(fù)發(fā)生的跌倒事件，改進(jìn)措施應(yīng)優(yōu)先關(guān)注：A.增加跌倒高?；颊哐惨曨l次B.修訂《患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》C.對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)D.張貼“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)答案：B二、填空題（每空1分，共20分）1.2025年制度明確，護(hù)理不良事件分為四級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為（警告事件），Ⅱ級(jí)為（不良后果事件），Ⅲ級(jí)為（未造成后果事件），Ⅳ級(jí)為（隱患事件）。2.事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)護(hù)士應(yīng)立即（采取補(bǔ)救措施），保護(hù)（患者安全），保留（相關(guān)證據(jù)），如藥品、器械、標(biāo)本等。3.電子報(bào)告系統(tǒng)需包含的關(guān)鍵信息有：事件（發(fā)生時(shí)間）、（具體地點(diǎn)）、（涉及人員）、（事件經(jīng)過(guò)）、（已采取措施）及（患者當(dāng)前狀態(tài)）。4.根本原因分析（RCA）需從（人）、（系統(tǒng)/流程）、（環(huán)境）、（設(shè)備）四個(gè)維度展開(kāi)，重點(diǎn)識(shí)別（系統(tǒng)性漏洞）而非單純追究個(gè)人責(zé)任。5.護(hù)理部每季度需匯總分析全院不良事件數(shù)據(jù)，形成（質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告），并通過(guò)（護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)）、（內(nèi)網(wǎng)公示）等途徑向全體護(hù)理人員反饋。6.新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)中，護(hù)理不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于（8）學(xué)時(shí)，考核合格后方可獨(dú)立值班。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生不良事件時(shí)，由帶教老師承擔(dān)全部責(zé)任，無(wú)需單獨(dú)報(bào)告。（×）2.夜間發(fā)生的不良事件，可先電話報(bào)告值班護(hù)士長(zhǎng)，次日補(bǔ)錄電子系統(tǒng)。（√）3.患者因自行拔管導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，屬于不可預(yù)防的不良事件，無(wú)需分析改進(jìn)。（×）4.為保護(hù)患者隱私，不良事件分析結(jié)果不得在科室內(nèi)部討論。（×）5.使用電子報(bào)告系統(tǒng)時(shí)，允許報(bào)告人匿名提交，醫(yī)院對(duì)報(bào)告內(nèi)容嚴(yán)格保密。（√）6.Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件需在24小時(shí)內(nèi)召開(kāi)科內(nèi)分析會(huì)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件可72小時(shí)內(nèi)完成。（√）7.改進(jìn)措施實(shí)施后，需通過(guò)（PDCA循環(huán)）進(jìn)行效果追蹤，3個(gè)月內(nèi)評(píng)估是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（√）8.患者對(duì)護(hù)理操作不滿意但未造成身體傷害，不屬于護(hù)理不良事件范疇。（×）9.急救藥品未及時(shí)補(bǔ)充導(dǎo)致?lián)尵妊舆t，屬于“系統(tǒng)/流程”層面的根本原因。（√）10.護(hù)理不良事件報(bào)告率納入科室年度質(zhì)量考核指標(biāo)，報(bào)告率低于80%的科室不得評(píng)優(yōu)。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理不良事件“三級(jí)報(bào)告流程”的具體內(nèi)容。答案：一級(jí)報(bào)告（即時(shí)報(bào)告）：事件發(fā)生后15分鐘內(nèi)，責(zé)任護(hù)士向值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及科主任口頭報(bào)告；二級(jí)報(bào)告（限時(shí)報(bào)告）：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件2小時(shí)內(nèi)通過(guò)電子系統(tǒng)提交初步報(bào)告，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)完成；三級(jí)報(bào)告（深入報(bào)告）：72小時(shí)內(nèi)提交包含根本原因分析及改進(jìn)措施的詳細(xì)報(bào)告，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件需同步上報(bào)護(hù)理部及醫(yī)療安全管理部門(mén)。2.列舉5項(xiàng)護(hù)理不良事件預(yù)防的核心措施。答案：①嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”“雙人核對(duì)”等核心制度；②動(dòng)態(tài)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒、壓瘡、管路滑脫）并落實(shí)預(yù)防措施；③加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)（包括制度、技能、應(yīng)急處理）；④優(yōu)化工作流程（如高風(fēng)險(xiǎn)操作標(biāo)準(zhǔn)化、電子醫(yī)囑智能審核）；⑤完善環(huán)境與設(shè)備管理（如標(biāo)識(shí)清晰、設(shè)備定期維護(hù)）。3.簡(jiǎn)述根本原因分析（RCA）的實(shí)施步驟。答案：①組建RCA小組（包含事件相關(guān)人員、質(zhì)量管理人員、相關(guān)科室專家）；②還原事件經(jīng)過(guò)（通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、監(jiān)控調(diào)取、人員訪談等）；③列出所有直接原因（如操作失誤、溝通不暢）；④追溯根本原因（從系統(tǒng)、流程、培訓(xùn)等層面分析）；⑤制定改進(jìn)措施（需具體、可操作、有時(shí)限）；⑥跟蹤改進(jìn)效果（3個(gè)月后評(píng)估措施有效性）。4.某科室連續(xù)3個(gè)月發(fā)生靜脈穿刺失敗導(dǎo)致患者投訴事件，作為護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)如何處理？答案：①立即組織科內(nèi)討論，收集事件詳細(xì)信息（如發(fā)生時(shí)間、患者類型、操作人員年資）；②進(jìn)行根本原因分析：可能原因?yàn)榈湍曩Y護(hù)士培訓(xùn)不足、穿刺工具選擇不當(dāng)、患者血管條件評(píng)估不充分等；③制定改進(jìn)措施：增加穿刺技能專項(xiàng)培訓(xùn)（包括超聲引導(dǎo)技術(shù)）、建立“高難度穿刺”會(huì)診機(jī)制、完善血管評(píng)估表；④跟蹤效果：1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)穿刺成功率，3個(gè)月后對(duì)比投訴率，若未達(dá)標(biāo)調(diào)整措施；⑤將改進(jìn)過(guò)程及結(jié)果上報(bào)護(hù)理部，作為全院經(jīng)驗(yàn)分享。五、案例分析題（8分）案例：某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科，夜班護(hù)士王某（工作3年）為患者張某（78歲，意識(shí)模糊，右上肢留置針）執(zhí)行靜脈輸液。核對(duì)時(shí)僅核對(duì)了床號(hào)和姓名，未掃描腕帶條形碼，誤將鄰床患者李某（65歲，糖尿?。┑囊葝u素注射液輸入張某體內(nèi)。10分鐘后，張某出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗，測(cè)血糖2.8mmol/L（正常3.9-6.1），立即停止輸液，靜推50%葡萄糖20ml，15分鐘后血糖回升至4.2mmol/L，未造成嚴(yán)重后果。問(wèn)題：1.該事件屬于幾級(jí)護(hù)理不良事件？依據(jù)是什么？2.請(qǐng)列出護(hù)士王某應(yīng)采取的后續(xù)處理步驟。3.從系統(tǒng)層面分析該事件的根本原因（至少2條）。答案：1.屬于Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）。依據(jù)：事件已發(fā)生（錯(cuò)誤用藥），但經(jīng)及時(shí)處理后未造成患者永久性傷害或功能障礙（僅出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，經(jīng)糾正后恢復(fù)）。2.后續(xù)處理步驟：①立即停止輸液，保留剩余藥液及輸液器；②評(píng)估患者生命體征（血糖、心率、意識(shí)），報(bào)告值班醫(yī)生并配合搶救；③15分鐘內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及科主任；④24小時(shí)內(nèi)通過(guò)電子系統(tǒng)填報(bào)不良事件（內(nèi)容包括：時(shí)間23:10、地點(diǎn)神經(jīng)外科3床、涉及人員王某/張某/李某、經(jīng)過(guò)“核對(duì)時(shí)未掃描腕帶，誤輸胰島素”、已采取措施“停液、推注葡萄糖”、患者當(dāng)前狀態(tài)“血糖4.2mmol/L，生命體征平穩(wěn)”）；⑤參與科內(nèi)RCA分析會(huì)，如實(shí)陳述事件經(jīng)過(guò)；⑥落實(shí)改進(jìn)措施（如加強(qiáng)核對(duì)流程培訓(xùn)、使用腕帶掃描