一、引言無痛分娩（椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛）作為改善分娩體驗、保障母嬰安全的核心技術(shù)，其規(guī)范操作是降低圍產(chǎn)期風(fēng)險、提升鎮(zhèn)痛質(zhì)量的關(guān)鍵。本規(guī)范基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐指南，明確椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉）在分娩鎮(zhèn)痛中的操作流程、監(jiān)測要點及并發(fā)癥處理原則，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科麻醉相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參考執(zhí)行。二、術(shù)前評估與準(zhǔn)備（一）產(chǎn)婦評估1.病史采集：詳細(xì)詢問產(chǎn)婦既往史（如腰椎手術(shù)史、脊柱畸形、出血性疾病、嚴(yán)重過敏史等）、現(xiàn)病史（妊娠期高血壓、糖尿病、感染性疾病等），確認(rèn)是否存在麻醉禁忌證（如未糾正的低血容量、凝血功能障礙、穿刺部位感染等）。2.產(chǎn)科評估：由產(chǎn)科醫(yī)師評估產(chǎn)程進(jìn)展（宮口擴(kuò)張程度、胎方位、宮縮強(qiáng)度）、胎兒情況（胎心監(jiān)護(hù)、超聲評估胎兒狀態(tài)），確認(rèn)產(chǎn)婦自愿接受分娩鎮(zhèn)痛且無急診剖宮產(chǎn)指征。3.麻醉評估：麻醉醫(yī)師采用ASA分級評估產(chǎn)婦全身狀況，檢查脊柱解剖（如腰椎間隙是否清晰、是否存在脊柱側(cè)彎），評估穿刺難度及潛在風(fēng)險。（二）物品與環(huán)境準(zhǔn)備1.麻醉物品：準(zhǔn)備無菌椎管內(nèi)麻醉包（含穿刺針、導(dǎo)管、注射器）、局麻藥物（利多卡因、羅哌卡因）、鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼等）、試驗劑量注射器、無菌手套、消毒用品（碘伏、無菌紗布）；備好急救設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、麻黃堿、阿托品等急救藥物）。2.環(huán)境要求：產(chǎn)房或手術(shù)室需達(dá)到Ⅱ類以上潔凈標(biāo)準(zhǔn)，室溫維持24-26℃，光線充足，急救設(shè)備處于備用狀態(tài)。（三）產(chǎn)婦準(zhǔn)備1.體位訓(xùn)練：指導(dǎo)產(chǎn)婦練習(xí)側(cè)臥位屈曲脊柱（“蝦米狀”）或坐位前傾體位，便于穿刺操作。2.禁食禁飲：告知產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前2小時可少量飲水（清飲料），避免飽胃引發(fā)誤吸風(fēng)險；若存在剖宮產(chǎn)可能，需嚴(yán)格禁食固體食物6-8小時。三、椎管內(nèi)麻醉操作流程（一）體位擺放產(chǎn)婦取側(cè)臥位（推薦左側(cè)臥位以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫），背部與手術(shù)床垂直，頭盡量向胸部屈曲，雙膝向腹部屈曲，使腰椎間隙充分張開；或取坐位，身體前傾倚靠于支撐物，暴露腰椎后正中線。（二）定位與消毒1.間隙定位：觸摸L3-L4或L2-L3棘突間隙（髂嵴最高點連線通常平L4棘突，向上計數(shù)間隙），標(biāo)記穿刺點。2.皮膚消毒：以穿刺點為中心，用碘伏行“三遍消毒”，范圍上至肩胛下角，下至骶尾部，兩側(cè)至腋中線，待消毒液自然干燥。（三）鋪巾與局麻1.無菌鋪巾：鋪置無菌洞巾，確保穿刺區(qū)域完全隔離。2.局部麻醉：用2%利多卡因在穿刺點行皮內(nèi)、皮下及棘間韌帶浸潤麻醉，減輕穿刺痛感。（四）穿刺操作1.硬膜外麻醉穿刺用18G硬膜外穿刺針沿棘突間隙垂直進(jìn)針，穿過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶，當(dāng)阻力突然消失（突破黃韌帶）時，停止進(jìn)針。連接含生理鹽水的注射器，輕推注射器芯，若阻力消失且無腦脊液回流，提示針尖位于硬膜外腔。2.腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺先以硬膜外穿刺針按上述方法穿刺至硬膜外腔，再將25G腰麻針經(jīng)硬膜外針內(nèi)腔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液回流后，注入腰麻藥物（如布比卡因、舒芬太尼混合液），隨后退出腰麻針，向硬膜外腔置入導(dǎo)管（深度3-5cm）。（五）藥物注射與導(dǎo)管固定1.試驗劑量：向硬膜外腔注入3ml含1:20萬腎上腺素的1.5%利多卡因，觀察5分鐘，若產(chǎn)婦無頭暈、耳鳴、心慌（排除局麻藥中毒），無下肢異感（排除神經(jīng)內(nèi)注射），血壓無明顯下降（排除血管內(nèi)注射），則確認(rèn)導(dǎo)管位置正確。2.鎮(zhèn)痛藥物輸注：試驗劑量無異常后，注入首劑鎮(zhèn)痛藥物（如0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液8-15ml），或啟動腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（腰麻起效后，硬膜外腔持續(xù)輸注低濃度局麻-阿片類藥物混合液）。3.導(dǎo)管固定：用無菌敷貼固定硬膜外導(dǎo)管，標(biāo)注置入深度，連接鎮(zhèn)痛泵（若使用），并記錄操作時間、藥物劑量。四、術(shù)中監(jiān)測與管理（一）生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率，每5分鐘記錄一次；關(guān)注宮縮強(qiáng)度與頻率，評估產(chǎn)程進(jìn)展。若出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜基礎(chǔ)值的80%），立即加快補(bǔ)液（晶體液500-1000ml），必要時靜脈注射麻黃堿（5-10mg）提升血壓。（二）麻醉效果評估1.鎮(zhèn)痛程度：采用視覺模擬評分（VAS）或產(chǎn)婦主訴評估疼痛程度，目標(biāo)VAS評分≤3分。2.運(yùn)動阻滯：用Bromage評分評估下肢運(yùn)動功能（0分：無運(yùn)動阻滯；1分：不能抬腿但可屈膝；2分：不能屈膝但可屈踝；3分：下肢完全不能動），維持運(yùn)動阻滯≤1分，保障產(chǎn)婦可自主變換體位。（三）胎兒監(jiān)測持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎心率基線、變異、加速與減速情況，若出現(xiàn)頻繁晚期減速或變異減速，結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展評估是否需調(diào)整鎮(zhèn)痛方案或改行剖宮產(chǎn)。（四）不良反應(yīng)監(jiān)測警惕局麻藥中毒（口舌麻木、耳鳴、抽搐）、惡心嘔吐（低血壓或阿片類藥物副作用）、瘙癢（阿片類藥物過敏樣反應(yīng)）等，一旦出現(xiàn)，立即停止可疑藥物輸注，給予對應(yīng)處理（如局麻藥中毒需靜脈注射脂肪乳劑，瘙癢可給予抗組胺藥）。五、術(shù)后管理與隨訪（一）鎮(zhèn)痛泵管理若使用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，設(shè)置背景劑量（如0.1%羅哌卡因+0.2μg/ml舒芬太尼，2ml/h）、單次追加劑量（1-2ml）、鎖定時間（15分鐘），指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬正確使用，避免過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛不足。（二）生命體征與產(chǎn)程隨訪產(chǎn)后2小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、宮縮及陰道出血情況；評估會陰或剖宮產(chǎn)切口疼痛，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如口服鎮(zhèn)痛藥過渡）。（三）哺乳指導(dǎo)告知產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉藥物代謝迅速（羅哌卡因、舒芬太尼半衰期短），鎮(zhèn)痛后即可哺乳，無需暫停，緩解其對藥物影響哺乳的顧慮。（四）并發(fā)癥隨訪出院前告知產(chǎn)婦若出現(xiàn)頭痛（硬膜穿破后低顱壓頭痛）、腰背部疼痛、下肢麻木等癥狀，需及時復(fù)診；術(shù)后24-48小時隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況并指導(dǎo)康復(fù)（如頭痛可多飲水、臥床休息，必要時行硬膜外血補(bǔ)丁治療）。六、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）低血壓預(yù)防：穿刺前擴(kuò)容（晶體液500ml），左側(cè)臥位減輕子宮壓迫。處理：加快補(bǔ)液，靜脈注射麻黃堿5-10mg，必要時使用去氧腎上腺素維持血壓。（二）局麻藥中毒預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行試驗劑量，避免導(dǎo)管誤入血管。處理：立即停止給藥，面罩吸氧，靜脈注射20%脂肪乳劑（1.5ml/kg負(fù)荷量，隨后0.25ml/kg·min維持），抽搐時給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。（三）硬膜穿破后頭痛（PDPH）預(yù)防：使用細(xì)針（如25G腰麻針）穿刺，避免反復(fù)穿刺。處理：臥床休息、多飲水，口服咖啡因（200mg）；若頭痛持續(xù)超過48小時，可行硬膜外血補(bǔ)丁（自體血10-20ml注入硬膜外腔）。（四）神經(jīng)損傷預(yù)防：穿刺時緩慢進(jìn)針，避免暴力操作，回抽無腦脊液/血液時再注藥。處理：停用可疑藥物，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），配合物理治療（熱敷、針灸），必要時請神經(jīng)科會診。七、質(zhì)量控制與培訓(xùn)（一）操作規(guī)范培訓(xùn)1.模擬訓(xùn)練：新入職麻醉醫(yī)師需在仿真模型上完成至少10次椎管內(nèi)穿刺訓(xùn)練，考核通過后方可獨(dú)立操作。2.案例復(fù)盤：定期組織并發(fā)癥案例討論，分析操作失誤點，優(yōu)化流程。（二）質(zhì)量監(jiān)測1.指標(biāo)統(tǒng)計：每月統(tǒng)計分娩鎮(zhèn)痛率、并發(fā)癥發(fā)生率（如低血壓、PDPH、神經(jīng)損傷）、產(chǎn)婦滿意度，針對異常數(shù)據(jù)開展根因分析。2.多學(xué)科協(xié)作：產(chǎn)科、麻醉科、兒科團(tuán)隊定期召開聯(lián)席會議，優(yōu)化