患者姓名：________性別：____年齡：____病歷號：________診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）（或其他需血液透析的疾?。┮?、診療背景與手術(shù)必要性您因[基礎(chǔ)疾病，如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等]進展至慢性腎衰竭（尿毒癥期）（或需長期血液透析階段）。血液透析需穩(wěn)定的血管通路保障治療安全與充分性，動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是國內(nèi)外指南推薦的首選長期透析通路——其感染風險低、使用壽命長、透析充分性高，可顯著改善長期預后。若拒絕本手術(shù)，您需長期留置中心靜脈導管，這會增加導管相關(guān)感染、血栓、中心靜脈狹窄等風險，透析充分性受影響后，心、腦、腎等多器官損害將進一步加重，生活質(zhì)量與生存時間可能縮短。二、手術(shù)相關(guān)信息（一）手術(shù)名稱[具體術(shù)式，如“橈動脈-頭靜脈端端/端側(cè)吻合術(shù)”“肱動脈-貴要靜脈吻合術(shù)”等，或注明“根據(jù)術(shù)中血管條件決定術(shù)式”]（二）手術(shù)目的1.建立長期、穩(wěn)定、高流量的血液透析通路（流量需≥500ml/min），滿足每周3次、每次4小時的透析需求；2.減少中心靜脈導管相關(guān)并發(fā)癥（感染、血栓、靜脈狹窄），提升透析充分性；3.延長通路使用壽命，降低遠期再次手術(shù)或通路更換概率。（三）手術(shù)方式手術(shù)在局部麻醉（或臂叢麻醉，依患者情況選擇）下進行，于上肢（腕部、肘部等）選取動脈（橈動脈、肱動脈等）與伴行靜脈（頭靜脈、貴要靜脈等），通過端端/端側(cè)吻合建立動靜脈內(nèi)瘺。術(shù)中將根據(jù)血管直徑、彈性、走行調(diào)整方案，必要時改用其他術(shù)式（如人造血管移植）。三、手術(shù)風險與并發(fā)癥告知任何手術(shù)均存在風險，動靜脈瘺手術(shù)雖為常規(guī)術(shù)式，但仍可能出現(xiàn)以下情況（非全部，供參考）：（一）術(shù)中風險1.出血/血腫：血管破裂或止血不徹底可致局部出血、血腫，需壓迫、縫合或輸血（罕見）；2.血管損傷：動脈/靜脈痙攣、撕裂，可能中轉(zhuǎn)術(shù)式（如人造血管移植）或終止手術(shù)；3.神經(jīng)損傷：手術(shù)區(qū)域神經(jīng)（如橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)分支）受刺激，可致短暫/永久性麻木、無力、疼痛；4.心律失常：動脈開放后血流動力學變化誘發(fā)心動過速、早搏等，需藥物或電復律（罕見）；5.過敏反應：對局麻藥物（如利多卡因）過敏，出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、休克（需緊急處理）。（二）術(shù)后近期風險（術(shù)后1周~1月）1.血栓形成：內(nèi)瘺扭曲、受壓或高凝狀態(tài)致血栓，需溶栓、取栓或重新手術(shù)；2.感染：切口紅腫、滲液、發(fā)熱，需加強換藥、抗感染，嚴重時需切開引流或切除內(nèi)瘺；3.滲血/血腫：術(shù)后切口滲血或血腫，需再次壓迫、縫合或輸血；4.肢體腫脹/缺血：靜脈回流障礙（吻合口狹窄）或動脈竊血（罕見）致肢體腫脹、發(fā)涼、疼痛，需調(diào)整或手術(shù)干預；5.瘺口閉塞：內(nèi)瘺未成熟或血栓形成致無震顫、雜音，需重新手術(shù)或更換通路。（三）術(shù)后遠期風險（術(shù)后數(shù)月~數(shù)年）1.血管狹窄：內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生致狹窄，需球囊擴張（PTA）或手術(shù)修復；2.動脈瘤/假性動脈瘤：血管壁薄弱處擴張或破裂，需手術(shù)切除、修補或人造血管移植；3.竊血綜合征：動脈血流過度分流致遠端肢體缺血（手指發(fā)涼、疼痛、潰瘍），需手術(shù)糾正；4.心功能不全：高流量內(nèi)瘺加重心臟負擔，誘發(fā)或加重心衰（多見于原有心臟疾病者）；5.內(nèi)瘺失功：長期使用后血管壁硬化、血栓形成，需重新建立內(nèi)瘺或改用其他通路。（四）特殊情況若術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管條件差（靜脈纖細、動脈粥樣硬化嚴重），可能終止手術(shù)或改用臨時導管、人造血管內(nèi)瘺，屆時將再次溝通。四、患者（及家屬）的權(quán)利與義務（一）權(quán)利1.充分了解手術(shù)必要性、風險及替代方案，醫(yī)師將用通俗語言解答疑問；2.知情后自主決定是否手術(shù)（或選擇替代治療）；3.對手術(shù)方案有異議時，可要求多學科會診（血管外科、腎內(nèi)科聯(lián)合評估）。（二）義務1.如實告知既往病史（心臟病、高血壓、糖尿病、出血性疾病、藥物過敏史等），這直接影響手術(shù)方案與風險；2.術(shù)前按醫(yī)囑禁食禁水（局部麻醉通常無需禁食，全麻需禁食6~8小時，遵醫(yī)囑執(zhí)行）；3.術(shù)后配合內(nèi)瘺護理（避免受壓、定期鍛煉、觀察震顫/雜音），異常（無震顫、腫脹、疼痛）及時告知；4.簽署同意書后，若放棄手術(shù)需及時告知醫(yī)師，以免延誤治療。五、簽字確認我已詳細了解上述內(nèi)容，醫(yī)師解答了所有疑問。我清楚手術(shù)風險及并發(fā)癥，自愿接受動靜脈瘺成形術(shù)，愿意承擔相應風險?；颊吆炞郑篲_______日期：____年____月____日家屬/委托人簽字：________日期：____年____月____日（患者無行為能力時需家屬簽字）經(jīng)治醫(yī)師簽字：______