ST段抬高型心肌梗死診療指南(2025年版)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠狀動脈綜合征的最嚴(yán)重類型，以冠狀動脈急性完全閉塞為病理基礎(chǔ)，具有起病急、進展快、死亡率高的特點。及時識別、規(guī)范救治及科學(xué)隨訪是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)進展及臨床實踐需求，圍繞“時間就是心肌，時間就是生命”的核心理念，從診斷評估、再灌注策略、抗栓治療、并發(fā)癥管理及長期干預(yù)等方面提出具體建議。一、早期識別與診斷標(biāo)準(zhǔn)STEMI的早期識別依賴癥狀、心電圖（ECG）及心肌損傷標(biāo)志物的動態(tài)評估。典型癥狀為持續(xù)≥20分鐘的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射至左肩、下頜或背部，常伴冷汗、惡心、呼吸困難或瀕死感；不典型癥狀可見于糖尿病、老年或女性患者，表現(xiàn)為上腹痛、乏力、意識模糊等，需提高警惕。ECG是早期診斷的核心工具。首份ECG應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后10分鐘內(nèi)完成，ST段抬高的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在V2-V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2mV（≥40歲）或≥0.25mV（<40歲），女性≥0.15mV；其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV。新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）伴缺血癥狀時，按STEMI處理。若首份ECG無典型改變但癥狀持續(xù)，需每5-10分鐘重復(fù)記錄，或加做右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R）及后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）以識別右室或后壁梗死。高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）是心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。癥狀發(fā)作3小時內(nèi)，hs-cTn陰性不能排除診斷，需結(jié)合臨床及ECG動態(tài)觀察；癥狀發(fā)作≥3小時且hs-cTn≥99百分位上限（URL），或間隔3-6小時檢測值升高≥20%，可確認(rèn)心肌損傷。二、院前與急診室快速響應(yīng)院前階段是救治的“黃金窗口”。急救系統(tǒng)需建立“一鍵啟動”機制：急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，10分鐘內(nèi)完成ECG并通過遠(yuǎn)程傳輸至目標(biāo)醫(yī)院；若ECG符合STEMI標(biāo)準(zhǔn)，立即啟動導(dǎo)管室準(zhǔn)備（直接PCI醫(yī)院）或聯(lián)系可PCI醫(yī)院啟動轉(zhuǎn)運（非PCI醫(yī)院），同時給予負(fù)荷劑量阿司匹林（150-300mg嚼服）及替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（300mg，除非為替格瑞洛/普拉格雷禁忌）。對無禁忌的嚴(yán)重疼痛患者，靜脈給予嗎啡（2-4mg，緩慢注射，必要時重復(fù)），但需監(jiān)測呼吸抑制及血壓下降風(fēng)險。急診室評估需遵循“30分鐘內(nèi)完成診斷-治療決策”原則。分診護士需優(yōu)先將疑似STEMI患者送入搶救室，重復(fù)ECG并同步檢測hs-cTn。若ECG明確STEMI且癥狀≤12小時，直接進入再灌注流程；若ECG不典型但癥狀持續(xù)，需動態(tài)監(jiān)測ECG及hs-cTn（間隔30分鐘），必要時行床旁超聲評估節(jié)段性室壁運動異常輔助診斷。三、再灌注治療策略優(yōu)化（一）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）直接PCI是STEMI再灌注的首選策略，適用于癥狀發(fā)作≤12小時、合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭（無論時間窗）、癥狀持續(xù)>12小時但仍有缺血證據(jù)者。時間控制：門-球囊時間（D2B）應(yīng)≤90分鐘，若首診為非PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運時間（門-門時間，D2D）需≤120分鐘。近年研究證實，移動介入單元（MICU）可將D2B縮短至45分鐘內(nèi)，尤其適用于農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)，建議有條件的醫(yī)療系統(tǒng)推廣。病變處理原則：罪犯血管優(yōu)先，僅處理梗死相關(guān)動脈（IRA），除非合并心源性休克需同期處理嚴(yán)重狹窄的非IRA。不推薦常規(guī)行多支血管PCI（除非血流動力學(xué)不穩(wěn)定），以減少無復(fù)流風(fēng)險。器械選擇：新一代藥物洗脫支架（DES）為首選，生物可吸收支架（BRS）需嚴(yán)格篩選病例（病變長度<20mm、無鈣化）。血栓負(fù)荷重時，建議使用血栓抽吸（僅在TIMI血流≤2級時獲益），避免盲目反復(fù)抽吸導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞。（二）溶栓治療溶栓僅作為直接PCI不可及時的替代方案，適用于癥狀發(fā)作≤12小時、無法在D2B≤120分鐘內(nèi)完成PCI者。藥物選擇：優(yōu)先使用特異性纖溶酶原激活劑（如阿替普酶50mg靜脈注射，或替奈普酶30-50mg單次注射），非特異性藥物（尿激酶）因出血風(fēng)險高已不推薦。溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)：溶栓后60-90分鐘ST段回落≥50%、胸痛緩解、出現(xiàn)再灌注心律失常（加速性室性自主心律）或CK-MB峰值提前至14小時內(nèi)。溶栓后處理：無論是否成功，均需在2-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行冠脈造影（“易化PCI”）；若溶栓后仍有持續(xù)缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需立即行挽救性PCI。四、抗栓治療規(guī)范化管理（一）抗血小板治療1.阿司匹林：所有無禁忌患者需長期服用（75-100mg/d），急性期負(fù)荷劑量150-300mg（嚼服以快速起效）。2.P2Y12受體抑制劑：替格瑞洛（90mgbid）為首選（除非有禁忌或不耐受），其抗血小板效果優(yōu)于氯吡格雷且不依賴CYP2C19代謝；普拉格雷（10mgqd）適用于非糖尿病患者（糖尿病患者出血風(fēng)險更高）；氯吡格雷（75mgqd）僅用于替格瑞洛/普拉格雷禁忌（如卒中史、高出血風(fēng)險）。雙抗療程：植入DES者至少12個月，高缺血風(fēng)險（如多支病變、糖尿?。┛裳娱L至24個月；低出血風(fēng)險者可考慮長期雙抗（需個體化評估）。（二）抗凝治療1.直接PCI圍術(shù)期：普通肝素（UFH）為基礎(chǔ)，劑量70-100U/kg（聯(lián)合替格瑞洛時需調(diào)整至50-70U/kg），維持活化凝血時間（ACT）250-350秒。比伐盧定（0.75mg/kg負(fù)荷，1.75mg/kg/h維持）適用于高出血風(fēng)險或肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者，可降低出血事件但需注意術(shù)后抗凝銜接。2.溶栓患者：溶栓前給予UFH（60U/kg負(fù)荷，12U/kg/h維持）或依諾肝素（1mg/kgq12h，≤75歲且腎功能正常），維持APTT1.5-2.0倍，直至PCI或出院。3.長期抗凝：合并房顫、靜脈血栓或心腔內(nèi)血栓者，需華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）聯(lián)合雙抗（“三聯(lián)抗栓”），療程盡量縮短至1-6個月（根據(jù)出血風(fēng)險調(diào)整），之后過渡為單抗（阿司匹林或P2Y12抑制劑）加NOAC。五、并發(fā)癥識別與處理（一）心源性休克（CS）STEMI相關(guān)CS發(fā)生率約5-8%，死亡率仍高達(dá)30-40%。早期識別要點：收縮壓<90mmHg持續(xù)≥30分鐘，或需血管活性藥物維持血壓；尿量<0.5ml/kg/h；意識改變或皮膚濕冷。治療核心：快速恢復(fù)冠脈血流（無論時間窗均應(yīng)行PCI），同時給予機械循環(huán)支持（MCS）。首選經(jīng)皮左心室輔助裝置（Impella）或主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP），嚴(yán)重右心功能不全者可聯(lián)合ECMO。容量管理需謹(jǐn)慎，右室梗死患者需適當(dāng)擴容（CVP維持15-20cmH?O），左心衰患者需限制液體并使用利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射）。（二）心律失常1.室性心律失常：室顫/無脈性室速需立即電除顫（200J雙向波），復(fù)蘇后予胺碘酮（150mg靜脈注射，隨后1mg/min維持）；加速性室性自主心律多為再灌注表現(xiàn)，無需特殊處理。2.緩慢性心律失常：竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）伴血流動力學(xué)障礙時，予阿托品（0.5mg靜脈注射，最大2mg），無效者安裝臨時起搏器（經(jīng)靜脈優(yōu)于經(jīng)皮）。右室梗死常合并AVB，多為一過性，避免盲目起搏。（三）機械并發(fā)癥包括室間隔穿孔（VSD）、乳頭肌斷裂（PMR）及游離壁破裂，多發(fā)生于起病3-7天。床旁超聲是關(guān)鍵診斷工具，表現(xiàn)為新出現(xiàn)的收縮期雜音（VSD為粗糙全收縮期雜音，PMR為尖峰樣收縮期雜音）、急性肺水腫或心包填塞（游離壁破裂）。一旦確診，需多學(xué)科協(xié)作：VSD/PMR早期可予IABP支持，病情穩(wěn)定后行外科修補；游離壁破裂需緊急心包穿刺及外科手術(shù)，但成功率低。六、長期管理與二級預(yù)防（一）生活方式干預(yù)出院前需完成心臟康復(fù)評估，制定個性化方案：-運動：發(fā)病2-4周開始低強度有氧運動（如步行、踏車），逐步增加至每周150分鐘中等強度運動（目標(biāo)心率=靜息心率+（最大心率-靜息心率）×50-70%）。-飲食：低鹽（<5g/d）、低飽和脂肪（<7%總熱量）、高纖維（25-30g/d）飲食，推薦地中海飲食模式。-戒煙：聯(lián)合尼古丁替代療法（NRT）及行為干預(yù)，出院后1年內(nèi)每3個月隨訪戒煙狀態(tài)。（二）藥物強化治療1.β受體阻滯劑：無禁忌者（如嚴(yán)重哮喘、心動過緩）需長期服用，目標(biāo)劑量為靜息心率55-60次/分（如美托洛爾25-100mgbid）。2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：所有左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%或合并心力衰竭患者，需使用ACEI（如雷米普利2.5-10mgqd），不耐受者換用ARB（如纈沙坦80-160mgbid）；LVEF正常者若合并糖尿病或慢性腎病，也可獲益。3.他汀類藥物：強化降脂（LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%），首選瑞舒伐他?。?0-20mgqn）或阿托伐他?。?0-80mgqn），達(dá)標(biāo)后長期維持。4.新型藥物：LVEF≤40%的心力衰竭患者，加用沙庫巴曲纈沙坦（目標(biāo)劑量200mgbid）；合并2型糖尿病者，優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd），可降低心衰住院及全因死亡風(fēng)險。（三）隨訪與風(fēng)險評估出院后1、3、6個月及每年需規(guī)律隨訪，內(nèi)容包括：-癥狀評估（胸痛、呼吸困難、乏力）；-體格檢查（血壓、心率、頸靜脈充盈、肺部啰音、下肢水腫）；-實驗室檢查（hs-cTn、LDL-C、NT-proBNP、腎功能）；-功能評估（6分鐘步行試驗、運動負(fù)荷試驗）；-心理干預(yù)（抑郁/焦慮量表篩查，必要時轉(zhuǎn)診精神科）。對高?；颊撸↙VEF≤35%、室性心律失常史、多支病變），建議植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）預(yù)防心源性猝死；合并慢