PAGE111-教案首頁第7次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式講授學時3授課題目（章、節(jié)）第八章癭概述、第一節(jié)氣癭、第二節(jié)肉癭基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：13、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生出版社第六版）教學目的與要求：掌握癭的病因病機、癭的檢查方法和治療法則。了解氣癭的病因病機和掌握氣癭的辨證施治、預防調理大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：概述：1學時氣癭：1學時肉癭：1學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：癭的檢查方法、氣癭的發(fā)病機理和臨床特點、肉癭的臨床特點及治療原則難點：癭的檢查方法注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配第八章癭定義：癭：廣義是指頸部或頸前部的腫塊。狹義指甲狀腺腫大或腫塊類疾病。中醫(yī)癭病可分為氣癭、肉癭、癭癰和石癭。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的單純性甲狀腺腫（包括部分地方性甲狀腺腫）、甲狀腺腫瘤、急性化膿性甲狀腺炎。甲狀腺解剖與生理甲狀腺分左右兩葉，覆蓋并粘附在喉和氣管起始部的兩側，因此吞咽時甲狀腺亦隨之上下移動。兩葉之間為甲狀腺峽部，甲狀腺左右兩葉的背面，附著四個甲狀旁腺。甲狀腺的生理：甲狀腺的主要生理作用：甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的作用。－－將無機碘化合物合成甲狀腺素（一種有機結合碘）。人體全身含碘約35mg，1/5在甲狀腺內。甲狀腺激素的生理作用甲狀腺激素對能量代謝和物質代謝都有顯著影響：1、加速一切細胞的氧化率，全面提高人體的代謝；2、同時促進蛋白質、碳水化合物、脂肪的分解；3、影響體內水的代謝，促進尿量的排出增多；（甲狀腺功能減退時，引起人體代謝的全面降低及體內水的積蓄，臨床上出現(xiàn)面部粘液性水腫。）甲狀腺的檢查1、體檢：端坐，雙手放于膝，顯露頸部。望診：醫(yī)者對坐，觀察頸部輪廓（是否對稱、有無腫塊隆起；腫塊的位置、大小、形態(tài)，腫塊是否隨吞咽上下移動等）觸診：雙手進行，先觸健側，后捫腫塊；注意位置（左、右、峽）；數(shù)目（單發(fā)、多發(fā)）；硬度（柔軟如棉饅或堅實如木或堅硬如石）；光滑度；活動度；有否壓痛；邊緣是否清楚等。如發(fā)現(xiàn)腫塊隨吞咽上下移動，還應注意有無氣管移位、頸中淋巴結有無腫大及有無震顫。2、特殊檢查癭的檢查，單靠體格檢查很難作出確切診斷，要進行鑒別診斷、預后估計，還應重視客觀檢查指標。A、基礎代謝率測定（對肉癭或氣癭合并甲亢時）：a、儀器測定:一定時間內的耗氧量b、公式計算（清晨空腹靜臥時反復測定）公式1：基礎代謝率（%）＝（脈率＋脈壓）－111公式2：基礎代謝率（%）＝0.75×〔脈率＋（0.74×脈壓）〕－72**：正常值為±10%，20%以上才有意義，提示功能亢進。誤差較大，心律失常不適合。B、甲狀腺吸131I率131I在24小時內被甲狀腺吸收的量為入體總量的30－40%，如果在2小時內甲狀腺攝取131I超過入體總量的25%，或24小時內超過入體總量的50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲狀腺功能亢進。T3、T4測定測定血中T3、T4的含量。一般來講，T3的上升早、快，約四倍于正常值，較為敏感；T4較緩慢。D、甲狀腺掃描口服131I后，用掃描機或r相機進行檢查，可獲分布均勻的正常甲狀腺圖象。當腺體因病變致吸131I功能改變時，則放射性分布失常而呈現(xiàn)異常甲狀腺掃描圖。因此甲狀腺掃描既反映腺體形態(tài)（大小、形狀），又反映腺體或結節(jié)（肉癭或石癭）功能。E、B超鑒別甲狀腺腫塊是實質性、還是囊性；還可以測量包塊的大小等。F、針吸細胞學檢查對鑒別肉癭或石癭有幫助。病因病機中醫(yī)認為：癭在頸前結喉兩側，為任脈之所主，督脈之所屬；任、督系于肝腎，而肝腎經(jīng)脈均循行于喉。故癭病與肝腎及任督二脈關系密切。其發(fā)?。涸谟谡龤獠蛔悖ǜ文I不足、沖任失調、臟腑功能紊亂），外邪入侵，結聚于經(jīng)絡、臟腑，導致氣滯、血瘀、痰凝等病理變化，逐漸形成癭病。正氣不足是形成癭病的內在依據(jù)。臨床表現(xiàn)主要體征：頸前區(qū)甲狀腺部位發(fā)現(xiàn)包塊或整個腺體彌漫性腫大，隨吞咽上下移動。癥狀：癭病大多無自覺癥狀，除非氣管、食管、大血管等重要器官受壓。其它如癭癰有炎癥表現(xiàn)，某些肉癭、氣癭（結節(jié)性甲狀腺腫）可能伴甲狀腺功能亢進癥狀，見：煩燥、易汗、心悸、震顫、月經(jīng)紊亂等肝腎不足表現(xiàn)。治療中醫(yī)內治原則1、肝郁氣滯－疏肝理氣－逍遙散2、氣虛血瘀－活血化瘀－桃紅四物湯3、痰凝－化痰軟堅－－海藻玉壺湯4、沖任失調－調和沖任－－右歸飲5、痰火郁結－清熱化痰－柴胡清肝湯除以上治療原則外，中醫(yī)辨證論治用藥時通常應用含碘豐富的植物藥如海藻、昆布、海帶、黃藥子等，以及含甲狀腺素激素的藥物如豬靨散、羊靨丸等。與現(xiàn)代醫(yī)學應用碘劑或甲狀腺素治療某些甲狀腺疾病相類似。但癭?。ㄈ獍`、石癭、氣癭）單用藥物治療很難達到根治或糾正畸形、解除壓迫癥狀等目的，需要有選擇地施行手術治療，以免貽誤治療時機。第一節(jié)氣癭概念是指患部腫塊柔軟并可隨喜怒而消長的一種癭病。相當于單純性甲狀腺腫、地方性甲狀腺腫。病因1、中醫(yī)A、外因：平素飲水、食物中含碘不足。B、內因：a、情志不暢，憂怒無節(jié)，氣化失調，氣機不暢；脾失健運，痰濕內生b、妊娠或產(chǎn)后腎氣虧虛，沖任失養(yǎng)，外邪內侵而致2、西醫(yī)：A、甲狀腺素原料－－碘缺乏B、甲狀腺素需要量激增。青春期、妊娠期、哺乳、絕經(jīng)，甲狀腺素相對不足。C、甲狀腺素生物合成或分泌中的某一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙。垂體前葉促甲狀腺激素分泌，刺激甲狀腺代償性腫大。這是甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。彌漫性腫大結節(jié)性腫大臨床表現(xiàn)特點1、女性發(fā)病率略高于男性，多見于青春期、妊娠、哺乳、絕經(jīng)期間；山區(qū)、高原地區(qū)。2、彌漫性腫大仍顯示正常甲狀腺形狀，兩側對稱。初起一般全身癥狀并不顯著，腫勢多緩慢增長，邊緣不清，皮色如常，皮寬而軟，無疼痛；有時腫脹過大而下垂，局部沉重。臨床表現(xiàn)特點3、結節(jié)性腫大常一側較顯著，常為多個結節(jié)，表面凹凸不平，吞咽時腺體或結節(jié)隨喉和氣管上下移動。如果出現(xiàn)囊腫樣變，囊內出血，結節(jié)可迅速增大。4、氣癭系單純性甲狀腺腫大，多不呈現(xiàn)功能上的改變，基礎代謝率正常，吸131I率偏低。但少數(shù)情況下，結節(jié)性單純甲狀腺腫可能繼發(fā)有甲亢。臨床表現(xiàn)特點5、有時增大明顯可出現(xiàn)壓迫癥狀：壓迫氣管：較常見，可引起氣管移位或彎曲、狹窄，呼吸困難。壓迫食管：較少見，可出現(xiàn)吞咽不適感。壓迫頸深部大靜脈：回流障礙壓迫神經(jīng)：喉返N－發(fā)音嘶??；壓迫頸交感N結－霍納綜合征（同側瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內陷，同側面部無汗），較少見。治療1、中醫(yī)內治疏肝理氣，解郁消腫－－四海舒郁丸加減。2、西醫(yī)：補碘、補甲狀腺素（干甲狀腺素片60－120mg/d）或左甲狀腺素100－150mg/d，連服3月－1年，可抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌，從而停止對甲狀腺的刺激。手術：對于巨大、有癥狀、懷疑惡變或繼發(fā)甲亢者應施行。青春期不主張手術，妨礙甲狀腺功能，易復發(fā)。服碘化鹽，海產(chǎn)品。驗方?jīng)]有引起壓迫癥狀或任何不適的單純氣癭，可用下方：海藻、昆布、浙貝、青皮、海浮石各9克，半夏6克，水煎服，每日一付。肉癭肉癭是癭病中較常見的一種。相當于甲狀腺腺瘤，是一種良性腫瘤。其臨床特點為：結塊柔韌，發(fā)展緩慢，推之可移，好發(fā)于青、中年人，女性多見。病因病機1、中醫(yī)：情志內傷導致肝氣郁結，氣滯血瘀；脾失健運，痰濕積聚。氣滯血瘀痰凝，經(jīng)絡阻隔－－肉癭2、西醫(yī)：病因不清，有的認為由甲狀腺內殘存的胚胎細胞發(fā)展而成。臨床表現(xiàn)1、多發(fā)于中、青年，女性相對多見。2、部位：結喉正中附近。3、多為單個癭腫。4、圓形或卵圓形，表面光滑，大小不等，質地軟（囊性變，可變硬），隨吞咽活動。5、生長緩慢，多無全身、局部癥狀，常無意發(fā)現(xiàn)。少數(shù)囊性腺瘤可引起囊內出血、增大、疼痛。甚至可出現(xiàn)壓迫。臨床表現(xiàn)6、20%可并發(fā)甲亢（性情急躁、胸悶、易汗、心悸，脈數(shù)、月經(jīng)失調、雙手震顫，能食善饑，體重減輕，脫發(fā)便溏等）；10%左右可出現(xiàn)惡變。7、核素的掃描一般為溫結節(jié)，囊性變可呈冷結節(jié)。治療內治法氣滯痰凝理氣解郁，化痰軟堅逍遙散合海藻玉壺湯加減氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰，軟堅散結生脈散合海藻玉壺湯加減外治法頸部可外敷陽和解凝膏或摻黑退消或桂麝散外敷。西醫(yī)治療原則上應早期切除，切除標本必須行常規(guī)病理切片檢查，避免甲狀腺癌的漏診或誤診。同時注意，在切除腺瘤時應將腺瘤連同其包膜和周圍1cm寬的正常甲狀腺組織整塊切除，必要時連同切除同側大部腺體。如病理發(fā)現(xiàn)癌變，應按甲狀腺癌處理。課堂采用多媒體幻燈片，將各種疾病的臨床病征及特點表現(xiàn)出來，以求直觀，清晰。增加學生的感性認識。概述：1學時氣癭：1學時肉癭：1學時注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中（教案末頁）小結癭是常見的甲狀腺疾病的總稱，僅包括氣癭、肉癭、石癭和癭癰。癭的發(fā)病原因系由于正氣不足，以致外邪乘虛侵入，結聚于經(jīng)絡、臟腑，導致氣滯、血瘀、痰凝等病理變化，因而逐漸形成癭。氣癭相當于現(xiàn)代醫(yī)學的單純性甲狀腺腫，多因地區(qū)水質、缺碘、情志郁結所致，常隨憂喜消長。肉癭是甲狀腺的良性腫瘤，相當于“甲狀腺腺瘤”，好發(fā)于青年女性?？刹l(fā)囊內出血或甲亢，少數(shù)或惡性變。原則上應手術切除。復習思考題，作業(yè)題試述癭病的診斷要點。氣癭的病因病機是什么？和現(xiàn)代醫(yī)學的認識有什么相同之處？氣癭的治則是什么？肉癭的診斷和類癥鑒別上應注意些什么？肉癭和氣癭在病因病機方面有何異同？實施情況及分析注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中教案首頁第8次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式學時2授課題目（章、節(jié)）瘤（第一節(jié)～第五節(jié)）巖（第三節(jié)失榮、第四節(jié)乳巖）基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：13、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生出版社第六版）教學目的與要求：了解瘤的概念和病因病機，掌握瘤的檢查方法和治療原則。掌握脂瘤、血瘤、氣瘤、肉瘤、筋瘤的診斷要點和治療方法。了解失榮的特點和發(fā)病原因，掌握乳巖的辨證施治及臨床特征，熟悉乳巖與其它乳房腫塊的鑒別。大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：瘤：0.5學時失榮：0.5學時乳巖：1學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：脂瘤、血瘤、氣瘤、肉瘤、筋瘤的診斷要點和治療方法。乳巖的辨證施治及臨床特征，熟悉乳巖與其它乳房腫塊的鑒別。難點：乳巖的辨證施治及臨床特征，熟悉乳巖與其它乳房腫塊的鑒別。注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配瘤一、瘤的概述1、瘤：“留滯不去”，指一種慢性、長期沒有明顯自覺癥狀又不全自行消散的局限性病變。多指良性腫瘤。本章討論的瘤，除骨瘤外都是體表組織的良性腫瘤。2、瘤（良性腫瘤）的特點：A、生長緩慢B、呈膨脹性生長，邊界清楚，多有包膜，多可活動，周圍組織受壓被推移。C、不發(fā)生轉移D、瘤體被整塊切除后不復發(fā)E、多數(shù)不產(chǎn)生全身性癥狀，局部表現(xiàn)主要是壓迫癥狀F、除非有癌變傾向，一般不切除也不致直接危及生命。3、病因病機：正氣不足，臟腑功能失調，外邪乘勢侵入，結聚于經(jīng)絡臟腑，氣滯、血瘀、痰凝互結形成腫瘤?，F(xiàn)代醫(yī)學：外界因素－－化學因素、物理因素、生物因素。體內因素－－免疫因素、遺傳因素、內分泌因素。4、瘤的治療瘤的治療也遵循辨證論治的原則，但內服藥物很難使瘤體消散，但對某些腫瘤有一定改善癥狀的作用，也有使瘤體消失的。手術治療（切除）為主，對有癌變傾向、影響功能的更應切除（完整），并檢查病理；對于多發(fā)性或生長在不便于施行手術的部位，中藥或不毀形治療（激光、冷凍或同位素等）有一定價值。脂瘤1、粉瘤、豆腐渣瘤皮脂腺囊腫2、特點：A、好發(fā)于頭面、耳后、項背、臀部等皮脂腺、汗腺豐富的部位。B、腫物大小不等，小似豆粒，大如柑桔、雞蛋，界限明顯，形圓質軟。C、瘤體多半埋藏在肌膚之間，與深部組織不粘連，但與皮膚有粘連，可以推動。D、瘤體頂端有一口，皮膚略凹陷，微帶黑色，用力擠壓，有豆腐渣樣物質溢出，且有臭味。E、腫物生長緩慢，可終年存在。F、若繼發(fā)感染，則局部出現(xiàn)紅、熱、痛，腫脹明顯，甚或形成膿腫。3、中醫(yī)認為：痰濕蘊結、痰濕化熱。4、脂瘤的治療，原則上是以手術切除，完整地連同整修囊壁一并切除，可防止術后復發(fā)。有感染可作切開引流或感染控制后切除；或切開引流后，應用中藥外用藥如升丹等腐蝕掉囊壁、清除壞死組織，再生肌收口，可減少復發(fā)。血瘤1、指生于血絡，皮膚紅赤的一種良性腫瘤。教材主要是指毛細血管瘤和海綿狀血管瘤對于毛細血管瘤的治療：1、新生兒斑痣一般在數(shù)月至1歲內逐漸自行消失，一般不需要治療。2、草莓狀血管瘤一部分在1－4歲間自行消退，4歲以后則難以消退。如有影響，可治療：A、激光B、放射：X線、同位素照射或同位素貼敷C、激素目前激素治療已被公認是血管瘤迅速增長期的首選療法。證明皮質激素類可制止90%混合型血管瘤的增長，或使之縮小。是近20年來的一種新的有效治療方法，但療效機制迄今還不清楚?？刹捎眉に乜诜蚓植孔⑸?。D、有人應用干擾素治療E、手術切除、整形。海綿狀血管瘤比較常見，和混合性血管瘤一起占到血管瘤的60.2%。幾乎全身任何部位都可發(fā)生，以四肢、面頸部、軀干較常見，多生長在皮下組織內而且往往侵入深部肌肉；有增長的趨勢，體積可以長到很大，嚴重破壞鄰近的周圍組織，使肢體變形，甚至破壞致殘、畸形或毀容。和周圍界限不清，解剖分離十分困難。海綿狀血管瘤治療A、手術治療B、硬化劑治療C、動脈化療（有人局部化療）D、激光E、放射F、激素氣瘤1、發(fā)于全身，突出于體表，質地柔軟，按之如充氣不足之球的一種體表腫瘤。實際上是一種全身疾病。相當于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤或軟纖維瘤，又稱神經(jīng)纖維瘤病。2、臨床特點A、多發(fā)生于人體軀干部，也常見于面部、四肢。B、氣瘤呈多發(fā)性，可多至數(shù)百個以上，大小不一，小如豆粒，大的如拳而下垂。C、瘤體柔軟，用手指壓之凹陷，放手后即彈起，皮膚可有色素沉著。D、氣瘤皮色不變，無疼痛，腫塊不易消失，多在出生時發(fā)生，小兒時發(fā)病，青春期加重，是具有家庭傾向史的一種先天性疾病。E、病人常有發(fā)育不良、智力遲鈍、某些器官畸形等。F、瘤體有時可并發(fā)出血，甚至大出血休克。3、治療西醫(yī)無特殊療法?？刹捎檬中g或結扎法。中醫(yī)治療見教材。常從宣調肺氣著手，配以化痰散結。肉瘤相當于脂肪瘤，（也可能包括肌纖維瘤），臨床常見，是一種良性腫瘤。特點：A、可發(fā)于全身任何部位，多好發(fā)于肩背、肩胛間、臀部、前臂。位于皮下組織，多為單個，有時多發(fā)。B、瘤塊大小不一，質地柔軟，可呈不規(guī)則形或塊形，按之可以壓扁，推之可移動，皮色不變，無疼痛，無全身癥狀，長大到一定程度停止發(fā)展而不變。骨瘤1、指發(fā)生于骨骼部位的腫瘤。相當于骨的某些良性腫瘤或惡性腫瘤。2、特點：A、多見于10－25歲青少年B、局部：好發(fā)于股骨下段和脛骨上段。良性者多無自覺癥狀，進展緩慢。惡性者首先發(fā)生疼痛，呈持續(xù)性鉆痛，夜間尤甚；患部腫大，可摸到腫塊，有壓痛，皮膚緊張光亮，淺靜脈曲張，局部溫度升高。C、全身：食欲不振，低熱，消瘦，貧血，脈細數(shù)，舌紅少苔，WBC升高，血清堿性磷酸酶升高。D、X線：是診斷骨瘤的重要依據(jù)。良性－－界限清楚，與正常骨組織有明顯分界；惡性能看到骨質破壞和新骨形成的征象，新骨增生呈日光放射性排列，邊界不清，骨結構紊亂。同時應進行肺X片檢查，有時可見肺轉移。E、活檢：明確結果。3、治療：骨瘤如系惡性或良性增大，肺部無轉移，應進行手術。放療常不敏感?？刹捎没煟ɑ蚪槿雱用}插管局部用藥）。筋瘤巖一、概述1、泛指質地堅硬、表面凹凸不平，形如巖石的體表惡性腫瘤。2、宋代東軒居士《衛(wèi)濟寶書》中第一次使用“癌”字，并作了描述：“癌疾初發(fā)，卻無頭緒，只是肉熱病…”。3、臨床特點A、多發(fā)于中老年人B、局部包塊堅硬，表面高低不平；C、早期可推動，中晚期和周圍粘連固定，難以活動。D、潰爛后如菜花狀，色紫、惡臭、疼痛劇烈或不痛。E、不易治愈，每多危及生命。4、中醫(yī)古籍中記載較多的幾種屬外科范疇的巖病（舌菌、繭唇、失榮、乳巖、腎巖翻花），大多屬體表惡性腫瘤，并不包括臨床上外科常見的各種惡性腫瘤。病因病機祖國醫(yī)學認為巖雖為局部病變，但其發(fā)病基礎卻是全身性疾病，是全身性疾病的局部表現(xiàn)。內因、外因一是在各種致病因素的作用下，導致機體陰陽失調、臟腑功能障礙、經(jīng)絡阻塞，氣血運行失常，各種病理產(chǎn)物的生成，氣滯血瘀、痰凝邪毒相互交結而造成腫瘤。二是各種致病因素如情志郁結、臟腑失調、飲食不節(jié)、六淫邪氣等可以造成正氣不足，機體抵抗力降低，這也是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的最主要內在因素。概括來講，腫瘤形成的發(fā)病原因主要有以下幾個方面：A、氣滯血瘀B、痰結濕聚C、邪毒郁熱D、正氣不足相兼存在，互為因果。正氣不足是癌瘤形成的前提條件和內在根據(jù)。《醫(yī)宗必讀》：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！北孀C施治1、既要辨病，又要辨證辨病病位、病性，以期作到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡可能應用現(xiàn)代醫(yī)學知識。辨證陰陽、四診、八綱、臟腑、經(jīng)絡中醫(yī)辨證理論，分辨證型，遣方用藥，達到根治癌腫、或控制癌腫的發(fā)展、減輕合并癥、減輕痛苦，或作為放、化療、手術后的輔助手段，以增強體質、提高抵抗力。2、辨證要注意三個原則：A、局部與整體B、扶正與祛邪C、標本緩急3、治療方法清熱解毒、活血化瘀、化痰散結、疏肝理氣、扶正補虛乳巖一、概述1、乳巖為發(fā)生在乳房部的巖癥。其形態(tài)：腫物堅硬如石，潰后狀如巖穴，故名乳巖。2、特點A、乳房部腫塊，質地堅硬，潰后如泛蓮或如菜花。概述B、為女性是常見的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌，占女性惡性腫瘤的第二位。占全身各種惡性腫瘤的7－10%。C、多發(fā)生在40－60歲婦女，特別容易發(fā)生在不結婚或婚后不生育以及產(chǎn)后沒有正常喂奶的婦女男子乳癌較少見，約占1－2%，發(fā)病年齡較女性晚。3、乳癌位于體表，便于早期發(fā)現(xiàn)，故治療效果較好，乳癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第二位，死亡率占第七位。證明本病療效較好。影響乳癌預后的因素很多，如年齡、病期、臨床分期、有無淋巴結轉移、妊娠哺乳、腫瘤的部位、生長速度，病理類型及治療措施等。二、病因病機三、臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡多在40－60歲，絕經(jīng)期前后婦女。2、臨床類型：有硬癌、濕疹樣癌、膠樣癌、炎性癌等。其中硬癌約占60－70%。硬癌1、早期A、大約70%的病人以乳房腫塊為主訴就診，多無意中發(fā)現(xiàn)或常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)。B、呈現(xiàn)無痛的、單發(fā)的小腫塊，質地較硬，表面欠光滑；與周圍組織分界不清；多為不規(guī)則形；位于外上象限最多見。C、活動度：在乳房內被推動。一般講，乳癌局限于乳腺實質中，可有較大推動度。如侵及胸大肌筋膜，活動度受限；若侵及胸肌，當胸肌收縮時腫物失去活動性；若胸壁受侵，雖然肌肉放松，腫塊也不能活動。D、腫塊逐漸增大，由于腫瘤侵犯連結皮膚和腺體的乳房懸韌帶（Cooper），引起韌帶的收縮和彈性喪失，牽拉皮膚而出現(xiàn)凹陷－－酒窩征－－乳癌早期常有的征象（用手輕提周圍的皮膚，腫塊上方的皮膚凹陷變得更加明顯）。2、中期乳癌繼續(xù)發(fā)展，腫塊繼續(xù)增大，常可使乳房縮小、變硬；乳頭內縮、乳頭抬高；同側腋窩淋巴結腫大、變硬、無壓痛；初起散在，數(shù)目少，尚可被推動，漸漸增多，相互連接成硬塊，并與深部組織和皮膚發(fā)生粘連。3、晚期A、乳癌侵入筋膜、胸肌，與之固定，乳房不能被推動，乳癌與皮膚有廣泛、緊密的粘連。同時乳房皮下和皮內的淋巴管被癌細胞阻塞，引起淋巴阻滯和真皮水腫，因此出現(xiàn)毛囊處明顯的點狀凹陷－－橘皮樣改變。B、病變再發(fā)展，皮膚變厚、變硬，有色素沉著，出現(xiàn)多處硬瘢塊－－鎧甲皮；癌塊周圍皮下淋巴管被癌細胞浸潤，獨自發(fā)展成多個分散的皮膚癌結節(jié)，稱為衛(wèi)星結節(jié)。繼續(xù)發(fā)展，可至皮膚潰破，形成潰瘍，狀如巖穴，有惡臭，易出血。C、鎖骨上淋巴結亦腫大、變硬，對側腋窩也可有淋巴結轉移；癌細胞經(jīng)血液途徑轉移至遠處時，侵入椎骨，可引起背痛。侵入股骨，可發(fā)生病理性骨折。肺和胸膜轉移可引起咳嗽、呼吸困難。肝轉移可引起肝腫大和黃疸。最后可發(fā)生惡病質，病人消瘦無力、貧血、發(fā)熱、死亡。濕疹樣癌1、又稱乳頭濕疹樣癌、乳頭Paget病。非常少見。是一種特殊類型的乳癌。臨床上以乳頭和乳暈的濕疹樣表現(xiàn)為特點。2、臨床表現(xiàn)很象慢性濕疹。A、初起乳頭、乳暈部皮膚瘙癢或燒灼感，皮膚出現(xiàn)小皸裂，創(chuàng)面有滲出，表面有時覆蓋有灰黃色痂皮，按濕疹敷藥治療雖能短暫好轉，但不久又復發(fā)，遷延難愈。B、病情進展，范圍逐漸擴展，病損邊緣清楚，略隆起、較硬；乳頭糜爛，有時可完全蝕掉，成為創(chuàng)面；大多數(shù)病人可在濕疹樣創(chuàng)面下的乳房內觸及腫塊；常伴有乳頭溢液。C、晚期腋窩淋巴結開始腫大、變硬。D、本病病程較長，病情進展較緩慢，預后較好。應與乳房慢性濕疹鑒別。膠樣癌臨床少見。初起見乳房部一腫塊，質地較軟，不痛不癢，無自覺癥狀。中期：腫塊漸漸增大，脹痛不舒，腫塊中央部按之有彈性。伴乳頭溢血。后期：潰爛、出血，瘡口凹陷，邊緣堅硬。炎性癌高度惡性乳癌，病程短，進展快，轉移早，預后差。多發(fā)生于年輕婦女，特別在妊娠和哺乳期，乳房迅速增大，水腫、皮溫增高，皮膚赤紅，乳房增大變硬，邊界不清，多不能觸及明顯局限性腫塊，腋淋巴結有轉移性腫大。四、輔助檢查1、紅外冷光透照及紅外熱像圖普查、早期發(fā)現(xiàn)、X線篩選。2、X線檢查3、B超4、針吸細胞學和切除組織學檢查五、治療1、內治見教材2、若有手術禁忌癥，或出現(xiàn)遠位的廣泛轉移（不適宜手術者），可采用中藥外用藥物。見教材（外治）。3、手術A、目前治療乳癌的主要方法仍是早期施行根治性手術。放射、化學藥物（化療）、內分泌治療都為輔助療法。要根據(jù)具體情況（年齡、病期、淋巴結有無轉移、激素受體的測定等）作為綜合性治療的一部分。B、常用的乳癌手術方式：乳癌根治切除術、擴大乳癌根治切除術、改良乳癌根治切除術、單純乳房切除術、部分乳房切除術等。通過手術可達到預期根治的乳癌，稱為可切除的乳癌（Ⅰ、Ⅱ期乳癌）。C、有一些情況則不適合手術，甚至手術反可縮短病人生命，如：a、乳房及其周圍有多數(shù)轉移性皮膚結節(jié)，或∕和廣泛的皮膚水腫；b、癌腫廣泛固定于胸壁；c、患臂水腫d、腋淋巴結大于乳房癌腫，或與深部組織緊粘。e、鎖骨上淋巴結轉移；f、遠處轉移，尤其是肺、肝轉移。g、對于炎性癌，可選用放、化療及內分泌治療、中藥治療（如犀黃丸、小金丹等）；如果懷孕，應中止妊娠。D、按照乳癌發(fā)展程度的不同，我國將其在臨床上分為四期（國際上采取TNM分級），較為實用。同時給予不同的治療原則和建議。六、預防與調攝1、開展防癌宣傳，普及乳腺癌防治知識，特別是推廣宣傳定期自我檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)。2、積極治療乳腺癌前期疾病，如乳腺增生病，導管內乳頭狀瘤和乳腺纖維瘤，發(fā)現(xiàn)腫塊后忌艾灸、針刺、重壓、忌受刺激、應及時就診，明確檢查。3、避免精神刺激，保持情緒舒暢。4、提倡母乳喂養(yǎng)。課堂采用多媒體幻燈片，將各種疾病的臨床病征及特點表現(xiàn)出來，以求直觀，清晰。增加學生的感性認識。瘤：0.5學時失榮：0.5學時乳巖：1學時注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中（教案末頁）小結瘤的形成由于正氣不足，以致外邪乘虛侵入，結聚于經(jīng)絡、臟腑，導致氣滯、血瘀、痰凝，而逐漸形成腫瘤。巖是一種全身性疾病，不能單看到局部的巖腫。巖腫的發(fā)病原因雖然復雜，但歸納起來不外內因、外因兩個方面。而正氣不足的內因為其主要發(fā)病依據(jù)。失榮多來源于其它惡性病灶，因此，要求積極尋找和治療原發(fā)癌腫。乳巖是婦女的常見病、多發(fā)病，應注意掌握乳癌的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷，作到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早中期確診后應以外科手術治療為主，并配合其它治療及中藥治療。復習思考題，作業(yè)題良性腫瘤的特征是什么？脂瘤的診斷要點是什么？氣瘤的臨床特點是什么？試述血瘤的臨床特點。肉瘤和現(xiàn)代醫(yī)學所命名的“肉瘤”有什么不同？筋瘤的病因病機是什么？失榮癥的含義是什么？乳巖的臨床特征有哪些？實施情況及分析注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中教案首頁第9次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式講授學時3授課題目（章、節(jié)）第十三章泌尿男性前陰病第六節(jié)精濁、第七節(jié)精癃基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：13、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生出版社第六版）教學目的與要求：熟悉急慢性精濁的臨床表現(xiàn)及主要診斷根據(jù)。掌握辨證論治。了解精癃的臨床表現(xiàn)，掌握急性尿潴留的處理。掌握辨證論治。大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：精濁：1.5學時精癃：1.5學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：急慢性精濁的臨床表現(xiàn)、主要診斷根據(jù)及辨證論治精癃的臨床表現(xiàn)，辨證論治。急性尿潴留的處理。難點：急慢性精濁的臨床表現(xiàn)、主要診斷根據(jù)精癃的臨床表現(xiàn)，辨證論治注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配精濁指尿道口常有精液溢出的生殖系炎癥性疾病。相當于現(xiàn)代醫(yī)學“前列腺炎”（急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎，非細菌性前列腺炎、前列腺痛）急性－－熱淋慢性－－精濁、勞淋發(fā)病特點1、尿路刺激征及尿不盡感2、滴白3、疼痛4、有時伴性功能障礙、神經(jīng)衰弱5、青壯年男性多發(fā)病因病機西醫(yī)認識1、血行感染2、經(jīng)尿道的逆行感染A、尿液的感染，尿路內細菌生長B、前列腺內尿液返流－－化學性前列腺炎3、腺液內的鋅含量臨床表現(xiàn)1、急性細菌性前列腺炎A、全身癥狀B、疼痛C、尿路刺激征或伴直腸刺激征D、直腸指診E、血象F、前列腺液檢查2、慢性前列腺炎共同癥狀：尿頻、尿痛，尿不盡感，疼痛常放射至陰莖頭及會陰部。便后或尿后有白色分泌物自尿道口排出，常有睪丸、精索、會陰腰骶部疼痛、性功能障礙、早泄、勃起功能障礙、神經(jīng)衰弱等。不同表現(xiàn)：A、慢性細菌性前列腺炎常伴有反復尿路感染。無尿路感染史的患者很少患有細菌性前列腺炎。B、前列腺液檢查辨證施治1、濕熱下注主證：治則：清熱利濕方藥：八正散或龍膽瀉肝湯2、氣血瘀滯主證：以疼痛為主，伴腰痠乏力，舌暗紅或瘀斑，苔白脈弦。治則：活血化瘀方藥：桃紅四物湯或前列腺湯桃仁紅花丹參赤芍王不留牛膝青皮川楝子烏藥敗醬草蒲公英血尿、血精＋田三七、白茅根痛甚＋乳香沒藥元胡3、陰虛主證：腰膝痠軟，頭昏眼花，失眠多夢，遺精或血精，滴白，舌紅，苔少，脈細數(shù)。治則：補腎滋陰，清泄相火方藥：知柏地黃丸＋萆薢分清飲4、陽虛主證：頭昏神疲、腰痠膝冷，陽瘺早泄，溢白，舌淡胖，苔白，脈沉細。治則：溫腎固精方藥：金鎖固精丸合右歸飲外治1、坐浴2、灌腸3、前列腺按摩4、理療：局部超短波透熱西醫(yī)治療1、急性細菌性前列腺炎A、抗菌素磺胺喹諾酮氨芐青B、尿潴留恥骨上膀胱穿刺引流，忌用導尿C、多飲水，軟化大便2、慢性細菌性前列腺炎A、CoSMZ4W。B、前列腺按摩C、坐浴3、非細菌性前列腺炎一般不用抗菌素，理療，坐浴，按摩，避免服用酒、咖啡、辛辣。減輕充血。預防與調理1、合理性生活，減少不適當性沖動。2、規(guī)律生活，禁酒及刺激性食物3、避免長時間騎車或久坐。4、注意精神調節(jié)，心理因素。第七節(jié)精隆概念1、精：精室－－前列腺癃－－不暢、不通相當于前列腺良性增生是泌尿外科最常見的疾病之一。2、特點：A、老年常見，隨年齡增長，發(fā)病率上升B、表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留。3、中醫(yī)屬“癃閉”，癃：小便不暢，點滴短少，病勢較緩。閉：小便完全不通，病勢較急。病因病機膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣！故精癃或癃、閉的主要病變在膀胱。但同時有賴于三焦氣化正常，即肺、脾、腎三臟功能的正常。肺：主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調水道，居于上焦，為水之上源。發(fā)病常因肺熱氣壅，肅降不利。脾居中焦，升清降濁，氣機升降的樞紐。中氣不足，清氣不升，濁陰不降，而水道不利；或脾虛失攝而遺溺。腎在下焦，主水，為全身氣化之本，與膀胱相表里。陰虛、陽虛均可導致膀胱氣化失權而發(fā)生本病。病因病理（西醫(yī)）1、激素學說青春期以前切除睪丸者，前列腺不發(fā)育，并且萎縮的原因是缺乏雄激素。2、干細胞學說前列腺增生可能由于：A、干細胞數(shù)的異常增加。B、增殖細胞和成熟細胞的異常增加C、成熟細胞死亡減少病因病機（西醫(yī)）3、基質上皮相互作用學說前列腺增生后，可致尿路梗阻。長期排尿困難，使膀胱高度擴張，可發(fā)生膀胱輸尿管返流，而致：A、腎積水，腎功能損害。B、梗阻后膀胱內尿液潴留，繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)1、一般50歲以后出現(xiàn)癥狀2、癥狀決定于梗阻的程度、病變發(fā)展的速度以及是否合并感染和結石；而不是在于前列腺本身的增生程度。病狀可以時輕時重。3、排尿功能障礙、尿路感染、腎功能不全排尿功能障礙尿頻常為最初癥狀，早期前列腺充血刺激，夜間顯著（夜尿多、腎虛）；隨梗阻加重，尿頻加重（殘尿量增加，充盈有效容量縮?。Ｅ拍蚶щy呈進行性（最主要癥狀），緩慢發(fā)展。常以為是老年人自然現(xiàn)象而忽視。輕度：排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝、尿意不盡加重：排尿費力，尿程短，尿線細而無力，滴瀝狀。尿潴留A、是梗阻進一步加重的結果。B、殘余尿增加，膀胱充盈加重，直到失去收縮能力，出現(xiàn)尿潴留。慢性過程，常伴尿失禁（充盈性或張力性）。C、氣候變化、飲酒、勞累使前列腺突然充血水腫－－急性尿潴留。可發(fā)生前列腺增生的任何階段。尿路感染可出現(xiàn)尿路刺激征?；虬橛醒?。腎功能不全后期癥狀。4、檢查：A、肛門指診：脹大，多光滑無結節(jié)，邊緣清，中等硬度，有彈性，中央溝變淺或消失。B、超聲檢查：是前列腺增生必須進行的，同時可以檢查腎、輸尿管、膀胱、前列腺。應用經(jīng)腹壁或經(jīng)直腸超聲檢查前列腺的大小和形狀、是否突入膀胱、嵴部結構是否紊亂、有無低回聲結節(jié)，還可以測定膀胱殘余尿量。既經(jīng)濟又無創(chuàng)。檢查所見對選擇治療方法有重要參考價值。C、X線、造影、CT、MRI僅適用于有血尿、尿石病史、有感染史、腎功能不全等酌情選用。不作為常規(guī)檢查。D、功能性檢查：如尿流動力學檢查：尿流率、膀胱殘余尿量測定。辨證論治參教材西醫(yī)治療1、藥物治療A、a腎上腺素受體阻滯劑前列腺增生引起膀胱出口梗阻的機制可分為解剖性和功能性兩種：性梗阻是圍繞尿道的增大的腺體，而功能性梗阻是因為前列腺平滑肌的張力，a阻滯劑作用于前列腺平滑肌a受體，尤其是對其張力影響大的a1受體，可以減少功能性梗阻，降低排尿阻力。B、激素類藥物降低前列腺內雙氫睪丸酮含量，可使前列腺縮小，改善排尿功能。C、雄激素受體拮抗劑D、5-a還原酶抑制劑5-a還原酶是核膜結合酶，使雄激素在靶器官和非靶組織內將睪酮合成雙氫睪酮。前列腺生長發(fā)育和老年人良性和惡性的上皮和基質增殖都需要雙氫睪酮。在激素治療中，目前僅5-a還原酶抑制劑非那甾胺和epristeride是安全有效的前列腺增生治療藥物。一次非那甾胺5－40mg可以使血清雙氫睪酮減少65%，使前列腺內的雙氫睪酮下降90%，7天以后仍有作用。但可以使促性腺激素和睪酮水平上升10%，性功能可能不受影響。治療三個月以后前列腺體積縮小，主要是圍繞尿道的部分，外周部無改變，癥狀改善、尿流率增加。2、手術治療手術方式常有經(jīng)尿道前列腺切除術或汽化電切、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術、恥骨后前列腺切除術。這些都是解除前列腺增生癥狀和尿路梗阻的最有效的治療方法，也是治療有嚴重并發(fā)癥的前列腺增生的唯一的方法。前列腺增生手術治療的效果好，絕大多數(shù)在手術后癥狀解除，恢復良好，少數(shù)可能復發(fā)。不是切除整個前列腺。并發(fā)癥可能有出血、排尿困難、尿路感染及陽痿、逆向射精、尿失禁、膀胱攣縮等。3、激光治療4、其它：如高強度超聲聚焦、熱療、（微波和射頻）、球囊擴張術、前列腺支架。急性尿潴留的處理1、導尿（誘導、熱敷）2、穿刺3、針灸、皂角粉吹鼻取嚏。預防調理1、注意及時排尿2、忌辛辣刺激3、保持大便通暢。課堂采用多媒體幻燈片，將各種疾病的臨床病征及特點表現(xiàn)出來，以求直觀，清晰。增加學生的感性認識。精濁：1.5學時精癃：1.5學時注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中（教案末頁）小結精濁是成年男性常見病，臨床所見并不是單一證候，治療中需靈活掌握，必要時尚需要配合外治法。精癃即前列腺良性增生引起，是老年男性排尿困難最常見的原因。病因病機主要與三焦尤其膀胱密切相關。注意受涼、飲酒、勞累和未能及時排尿等因素可引起急性尿潴留。復習思考題，作業(yè)題精濁具有哪些臨床癥狀特點？試述精濁的辨證分型及代表方劑。癃閉的含義是什么？癃閉的病因病機為什么與三焦、膀胱關系最為密切？精癃的臨床表現(xiàn)主要有哪些？如何正確診斷？實施情況及分析注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中教案首頁第10次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式講授學時2授課題目（章、節(jié)）第十四章外傷性疾病與周圍血管疾病第二節(jié)破傷風、第三節(jié)臁瘡基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：1教學目的與要求：了解破傷風的病因；熟悉破傷風的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)；掌握預防方法及早期治療手段了解臁瘡的病因病機，內治原則，掌握其外治法及一般治療。大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：破傷風：1學時臁瘡：1學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：1、破傷風的臨床表現(xiàn)特點2、破傷風的預防措施及早期處理方法難點：1、破傷風的臨床表現(xiàn)2、破傷風的早期處理方法注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配第二節(jié)破傷風概念：1、破傷風是指皮膚破傷，風毒之邪乘虛侵入而引起發(fā)痙的疾病。2、發(fā)病特點：有皮肉破傷史，有一定的潛伏期，發(fā)作時呈現(xiàn)全身性肌肉強直性痙攣，陣發(fā)性抽搐，抽搐間歇期全身肌肉仍緊張強直，伴有發(fā)熱，但神志始終清醒，多因并發(fā)癥而死亡。3、分類：外傷所致者稱為金創(chuàng)痙。產(chǎn)后發(fā)生者，稱產(chǎn)后痙。新生兒斷臍所致者，稱臍風撮口。二、病因病機：創(chuàng)傷后，皮破血損，衛(wèi)外失固，若素有正氣不充，則風毒乘虛侵入，鴟張為患；且肝為風木之臟，又主筋司關節(jié)，外風最易入肝引動內風，從而出現(xiàn)肌肉痙攣、關節(jié)強直等“痙”的證候，甚至風從火化、灼傷肝腎之陰，陰損及陽，最后導致陰陽離決精氣乃絕。診斷：潛伏期一般在10天左右，短者1－2天，長者半月至2個月不等。臍帶感染多在5－7天發(fā)病，故又稱五日風或七日風。潛伏期越短，病情越嚴重，預后也越差。患者常有頭痛頭暈，全身不適，乏力，多汗，畏寒，低熱，煩躁不安，下頜微感緊張，張口略覺困難，肌肉輕度發(fā)硬，反射亢進等前驅癥狀。創(chuàng)面多干陷無膿，周圍皮膚暗紅，有疼痛感和牽制感。破傷風典型發(fā)作癥狀是肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。肌肉強直性痙攣：從頭面部開始，進而軀干四肢。初咀嚼肌酸痛、緊張，然后出現(xiàn)面部肌強直性痙攣，張口困難，牙關緊閉，口角向外上方向牽引，前額皺紋，雙眉舉起，說話不便，呈苦笑面孔。繼而頸背腰部肌肉強直性痙攣，見頸項強直，頭向后仰，痙攣繼向四肢伸延，呈現(xiàn)全身性肌肉強直時，病人不能坐起，頭后仰不能前屈，出現(xiàn)角弓反張。膈肌和肋間肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。直腸和膀胱括約肌痙攣，可引起便秘和尿潴留。陣發(fā)性抽搐：病情重者，在肌肉強直性痙攣中又出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，呈自發(fā)性，在抽搐間歇期患者的肌肉也呈強直狀，為本病抽搐的特點。光亮、聲音、風吹、飲水、觸動、床鋪振動等可引起抽搐發(fā)作，每次可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，見面色蒼白的、口唇青紫，汗出淋漓，流涎，口吐白沫，牙齒有摩擦聲，呼吸氣促。持續(xù)性肌肉強直，疼痛，陣發(fā)性抽搐，致使患者十分痛苦。發(fā)作期可有發(fā)熱，白細胞增高。非典型發(fā)作者，僅出現(xiàn)破傷部位局部的肌肉強直，如頭部、上肢或下肢有破傷染毒者，僅頭部、上肢或下肢肌肉緊張強直，不延至全身。病變后期，患者由于長期肌肉強直、痙攣、抽搐及攝入不足，致使體力消耗，肌肉消瘦，面色黃白，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，水電解質紊亂，酸中毒，或合并感染，特別是肺部感染引起死亡?；蚝粑÷楸砸鹬舷?、心肌麻痹引起死亡。實驗室檢查：膿液培養(yǎng)可有破傷風桿菌生長。鑒別診斷：化膿性腦膜炎：與破傷風一樣出現(xiàn)頸項強直，角弓反張表現(xiàn)，但化膿性腦膜炎無陣發(fā)性抽搐，頭痛劇烈，發(fā)熱較高，噴射性嘔吐，易發(fā)嗑睡昏迷，腦脊液檢查有大量血細胞。狂犬?。河斜蝗?、貓咬傷皮肉破傷史，但狂犬病患者呈興奮、恐懼狀，看見水或聽到水聲，便發(fā)生吞咽肌肉痙攣，被稱為“恐水病”。可因膈肌收縮產(chǎn)生大聲呃逆，如犬吠聲。辨證論治：內治：（一）風毒在表：治宜祛風鎮(zhèn)痙，方用玉真散合五虎追風散加減。（二）風毒入里：治宜祛風止痙，清熱解毒，方用木萸散加減。外治：在使用破傷風抗毒素1小時后，可行清創(chuàng)、切除壞死組織、開放創(chuàng)口，用雙氧水沖洗后，用雙氧水紗布堵塞。每天換藥，傷面殘余壞死組織，可用七三丹、紅油膏；創(chuàng)面干凈可使用生肌散、白玉膏。其他療法：1、一般處理：注意環(huán)境安靜、弱光，保持呼吸道通暢，及時吸出口、鼻、咽喉部分泌物。必要時行氣管切開術。定時鼻飼，保證水和營養(yǎng)攝入。加強皮膚、口腔護理。注射破傷風抗毒素。好轉后給予青霉素以抑制破傷風桿菌生長。2、針刺治療：牙關緊閉：取穴下關、頰車、合谷、內庭角弓反張：取穴風府、大椎、長強、承山、昆侖四肢抽搐：取穴曲池、外關、合谷、后溪、風市、陽陵泉、申脈、太沖。預防與調攝：創(chuàng)口早期清創(chuàng)，特別注意污染或較深的創(chuàng)口。常規(guī)使用破傷風抗毒毒?；颊吒綦x，環(huán)境安靜，避免光、聲、振動，注意口腔及皮膚護理，注意營養(yǎng)攝入。第三節(jié)一、定義本病因生于小腿中下1∕3的內前外側部位，相當于內臁或外臁部的一種慢性潰瘍，故稱臁瘡，又名“裙邊瘡”、“褲口毒”。常繼發(fā)于下肢靜脈曲張，下肢深靜脈血栓形成等。特點是經(jīng)久難以收口，或雖經(jīng)收口，每易因損傷而復發(fā)，俗稱“老爛腳”。本病多由于久站、過度負重，或血脈瘀阻，臁部氣血運行不暢，久而化熱或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成。三、診斷依據(jù)1、以小腿內臁（內側）較為多見。2、潰瘍發(fā)生前患部常有長期皮膚瘀斑、粗糙表現(xiàn)。局部初起常先癢而后痛，色紅、糜爛，迅速轉為潰瘍。潰瘍大小不等，呈灰白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹，收口后易反復作。3、多見于下肢患有筋脈橫解（靜脈曲張）或罹患股腫（下肢深靜脈血栓）的患者。三、證候分類1、濕熱下注：瘡面色暗，或上附膿苔，膿水浸淫，穢臭難聞，四周漫腫灼熱，伴有濕疹，痛癢時作，甚有惡寒發(fā)熱，舌苔黃膩，脈數(shù)。2、脾虛濕盛：病程日久，瘡面色暗，黃水浸淫，患肢浮腫，納食腹脹，便溏，面色萎黃，舌淡，苔白膩，脈沉無力。3、氣虛血瘀：潰爛經(jīng)年，腐肉已脫，起白色厚邊，瘡面肉色蒼白，四周膚色黯黑，板滯木硬，舌質淡紫，苔白膩，脈細澀。四、治療常規(guī)1、一般處理①患者臥床休息，并抬高患肢。②每日或間日一次局部清潔處理，保持傷面清潔，可以生肌散類藥物外用，以祛腐生肌。③使用彈力繃帶或彈力襪。④可應用下肢循環(huán)驅動器，以利靜脈回流。2、辨證論治（1）濕熱下注：基本治法為清熱祛濕，以三妙湯為主進行加減。若周圍紅腫較甚、膿液較多，或有惡寒發(fā)熱者，可酌情配合應用抗菌藥物。（2）脾虛濕盛：基本治法為健脾祛濕，可以香砂六君子湯加減。（3）氣虛血瘀：基本治法為補氣健脾、活血化瘀，以補中益氣湯合桃紅四物湯加減。3、手術治療經(jīng)血管造影，證實深靜脈通暢，淺靜脈曲張，或深靜脈瓣膜關閉不全者，可據(jù)情選擇小腿淺靜脈結扎剝脫或電凝術及深靜脈瓣膜修復術。如深靜脈血栓形成后，深靜脈通暢不佳，可行創(chuàng)面周圍加墊縫扎術。創(chuàng)面較大，待條件成熟可行植皮術。課堂采用多媒體幻燈片，將各種疾病的臨床病征及特點表現(xiàn)出來，以求直觀，清晰。增加學生的感性認識。破傷風：1學時臁瘡：1學時注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中（教案末頁）小結破傷風是指皮膚破傷，風毒之邪乘虛侵入而引起發(fā)痙的疾病。破傷風典型發(fā)作癥狀是肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。臁瘡因生于小腿中下1∕3的內前外側部位，相當于內臁或外臁部的一種慢性潰瘍，故稱。特點是經(jīng)久難以收口，或雖經(jīng)收口，每易因損傷而復發(fā)，俗稱“老爛腳”。本病多由于久站、過度負重，或血脈瘀阻，臁部氣血運行不暢，久而化熱或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成。復習思考題，作業(yè)題破傷風的臨床表現(xiàn)主要特點有哪些？破傷風現(xiàn)代醫(yī)學治療方法有哪些？破傷風如何預防？臁瘡的病因病機是什么？如何應用臁瘡的各種外治方法？實施情況及分析注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中教案首頁第11次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式講授學時3授課題目（章、節(jié)）第十四章外傷性疾病與周圍血管疾病第六節(jié)股腫基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：13、血管外科學（人民衛(wèi)生出版社馮友賢主編）教學目的與要求：熟悉股腫的病因病機；掌握股腫的臨床表現(xiàn)及特點；掌握股腫的辨證論治、代表方藥及預防調攝大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：股腫：3學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：1、股腫的臨床表現(xiàn)特點；股腫的臨床辨證分型及代表方藥難點：1、股腫臨床類型特點；股腫的預防調攝注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配股腫一、概述1、以肢體腫脹為主要表現(xiàn)的一種外周血管疾病，相當于下肢深靜脈血栓形成。2、特點：A、急性或亞急性B、腫脹、疼痛C、后遺癥D、肺栓塞二、病因病機1、氣虛氣滯血瘀營血回流受阻（津液回流障礙）不循其經(jīng)，水津外溢，注于下肢2、濕熱流注于血脈經(jīng)絡，氣血運行不暢，瘀阻血脈而發(fā)病。靜脈回流之動力來源靜脈向心回流受：胸腔負壓影響；動脈余波的影響；靜脈瓣膜的阻擋影響；肌肉泵的作用影響。深靜脈血栓形成19世紀Virchow曾提出血栓形成的三要素為血管壁改變、血液性質的改變以及血液的變化。魏爾嘯三因學說1846年提出：血管壁結構改變；血液組成成分改變；血流速度滯緩。深靜脈血栓形成的原因血液的改變導致血栓形成血管內血液流動的速度對血栓形成有重要影響血管壁的改變導致血栓形成血管內皮細胞是血管壁的重要部分1、血管內皮細胞對凝血系統(tǒng)的調控凝血或抗凝因子的改變，纖溶系統(tǒng)的異常均有助于血栓形成血液性質改變導致血栓形成1、先天性血栓因素：先天性AT-III、PS及肝素因子II、纖溶酶原等缺乏或缺陷可構成易栓癥2、獲得性血栓因素：是因合并不同的疾病而形成。如癌癥患者存在血栓傾向2、血管內皮細胞對纖溶系統(tǒng)的調控3、血管內皮細胞損傷導致血栓形成1、血流瘀滯易使局部積蓄凝血物質2、血液粘度增高也是重要因素靜脈血栓形成的共有癥狀DVT之臨床分類1、常將國靜脈以下靜脈血栓稱為周圍型血栓2、股靜脈以上近心端發(fā)生的血栓為中心型血栓左側多見，可能與解剖有關，左髂總靜脈回流到下腔靜脈的流入角大，同時與愛髂總動脈和乙狀結腸壓迫有關。靜脈血栓形成的部位與肢體腫脹的關系腹腔靜脈血栓形成下肢易發(fā)生靜脈栓的叢狀靜脈DVT之典型臨床癥狀DVT的臨床癥狀與血栓的發(fā)生部位、速度、側肢循環(huán)的程度不同。1、腫脹、水腫：突然發(fā)生的單側下肢腫脹最多見，皮膚顏色發(fā)紺和靜脈擴張2、疼痛、壓痛：腓腸肌最多見，與肌肉疼痛的鑒別有時困難。下肢股靜脈、肌肉內靜脈支、淺靜脈急速且廣泛堵塞，靜脈回流中斷并伴有發(fā)紺稱股青腫，重度可休克死亡靜脈功能的檢測方法檢測目的：為了區(qū)分引起靜脈疾病的原因，是靜脈血栓形成的阻塞，還是靜脈瓣關閉不全所致的返流，或者是兩者共存，并對疾病的范圍、程度做出判斷以及制定治療方案提供依據(jù)一般檢查方法首先要詢問病史、癥狀和查體，尋找靜脈堵塞或返流的因素1、血常規(guī)檢查2、凝血及纖溶活性檢查3、血栓性因素物理學檢查方法無創(chuàng)性檢查：包括靜脈形態(tài)和功能的檢查,包括：PPG、Doppler、CT、MRI，臨床實際工作中，可聯(lián)合應用有創(chuàng)性檢查：靜脈造影是診斷DVT最可靠的檢查方法。放射性核素靜脈造影血管內鏡、血管內超聲靜脈血管造影適應癥選擇造影前準備造影劑選擇造影方法造影術后注意事項臨床表現(xiàn)鑒別診斷淋巴性水腫血栓性淺靜脈炎辨證施治急性期：氣滯血瘀、濕熱蘊結清熱利濕，化瘀活血恢復期：氣虛濕停，血脈瘀阻益氣健脾，化瘀利濕西醫(yī)治療1、溶栓鏈激酶尿激酶（基因重組組織纖維蛋白溶酶原激活物（rt－PA））2、抗凝3、祛聚4、改善循環(huán)5、手術深靜脈血栓的治療目的：防止血栓的延伸和預防肺栓塞的發(fā)生有癥狀的中心型和外周型DVT患者，未經(jīng)治療再發(fā)率高，導致肺栓塞發(fā)生率和死亡率也高。抗凝和溶栓治療目的：為了使急性肺栓塞患者的病死率和再發(fā)率減少，減少DVT的復發(fā)。一）、DVT之抗凝治療1、普通肝素（Heparin）:通過增強抗凝血酶III對凝血因子XII、XI、IX、X和凝血酶的抑制。2、低分子量肝素（LMWH）：生物利用度高、半衰期長、不抑制血小板功能、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，用藥一般無需調整劑量和實驗室監(jiān)測。3、口服抗凝藥物：多用于維持治療，常用華法令（Warfarin）,通過抑制