教案首頁第一次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱中醫(yī)外科學(xué)年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式多媒體學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病概述基本教材及主要參考書：1．中醫(yī)外科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材陸德銘主編）2．曹吉?jiǎng)字骶?中國痔瘺學(xué).四川科學(xué)技術(shù)出版社.1985;216-2503．吳存亮主編.中醫(yī)痔瘺病學(xué).河南科技出版社.1993;147-185教學(xué)目的與要求：1．了解肛門直腸疾病的概念及范圍。2．熟悉肛門直腸的局部解剖，檢查方法。3．掌握肛門直腸疾病常見的臨床癥狀、特點(diǎn)及治療方法。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：簡(jiǎn)述肛腸疾病的定義及范圍。（約1分鐘）闡述肛門直腸局部解剖及生理病理。（講授12分鐘,圖像3分鐘）（1）齒線。（2）肛門直腸血液供應(yīng)。（3）肛門直腸周圍間隙。（4）肛門括約肌。（5）肛門直腸周圍淋巴的分布及神經(jīng)的支配。闡述肛門直腸疾病的檢查體位及檢查方法。（講授8分鐘,圖像1分鐘）（1）簡(jiǎn)單介紹肛腸檢查體位。（2）簡(jiǎn)述常見的檢查方法。闡述肛門直腸疾病的常見病因、癥狀、辯證方法和治療方法。（講授13分鐘,圖像2分鐘）5．簡(jiǎn)單介紹手術(shù)常用的麻醉。（約5分鐘）教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：1．重點(diǎn)：①肛門直腸疾病的常見癥狀及辨證施治。②肛門局部的檢查方法。2．難點(diǎn)：=1\*GB3①肛門局部解剖及生理病理，在講解肛門局部解剖時(shí)要有示意圖，=2\*GB3②在肛門局部檢查時(shí)要讓學(xué)生盡量掌握其方法。3．思考題：①肛門內(nèi)括約肌的功能是什么？②直腸環(huán)有什么作用？③肛門直腸間隙有哪些？④檢查方法，提出問題讓學(xué)生自學(xué)？注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。12、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。

（教案續(xù)頁）1基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配概述：定義是指一切與肛門直腸有關(guān)的一系疾病。范疇痔、肛隱窩炎、肛瘺、肛癰、肛裂、脫肛、息肉痔、鎖肛痔、便秘、泄瀉、腸癖等。祖國醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱痔瘺、痔瘡。解剖：1肛管解剖肛管（皮膚肛管）平均2.1±+0.03cm男2.2±0.05cm女2.0±0.04cm外科肛管（括約肌肛管）平均4.2±+0.04cm男4.4±0.05cm女4.0±0.05cm2．2齒線2．2．1形態(tài)：即粘膜皮膚線，此線與櫛膜區(qū)形態(tài)象“梳子”，故又名梳狀線，距肛緣約2cm。2．2．2齒線上、下區(qū)的差異2．2．2．1上皮齒線上為消化道粘膜上皮，即單層立方或柱狀上皮，多為腺癌。齒線下為皮膚，即移行扁平上皮或復(fù)層扁平上皮，多為磷癌。2．2．2．2血管齒線上：A來自腸系膜下A的直腸上A（痔上A）+髂內(nèi)A的直腸下A（痔中A）。齒線下：A來自陰部內(nèi)A的肛門A（痔下A）。齒線上：V為內(nèi)痔靜脈叢，匯集成直腸上V（痔上V）→門靜脈→肝。直腸下V(痔中V）入髂內(nèi)V。齒線下：V為外痔靜脈叢，匯集成肛門V（痔下V）入髂內(nèi)V,最后入下腔靜脈。2．2．2．3淋巴齒線上，沿直腸上管管達(dá)腸系膜下淋巴結(jié)→腰淋巴結(jié)。齒線下，→腹股溝淋巴結(jié)。2．2．2．4神經(jīng)齒線上，植物神經(jīng)支配，無痛覺。齒線下，脊神經(jīng)支配（肛門神經(jīng)），疼痛敏感。2．2．3齒線上區(qū)（肛管粘膜部）的結(jié)構(gòu)2．2．3．1肛直線（herrmann氏線)齒線上1.5cm，直腸柱上端連線，與內(nèi)括約肌上緣、聯(lián)合縱肌上緣、肛直環(huán)上緣一致。2．2．3．2直腸柱（Morgagni氏柱)6-14個(gè)，長1-2cm,寬0.3-0.6cm，垂直的粘膜皺襞，兒童較顯著，易被誤認(rèn)為內(nèi)痔。2．2．3．3肛瓣（analvalves)半月形粘膜皺襞，6-12個(gè)，沒有‘瓣’的功能。多媒體（以下同）圖像1分鐘圖像3分鐘注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。22（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配2．2．3．4肛隱窩（Morgagni氏隱窩)6-8個(gè)，深0.3-0.5cm，呈漏斗形，恒定而大在后方，儲(chǔ)存粘液潤滑排便作用。2．2．3．5肛墊（analcushions）1975年Thomson首次提出“肛墊”概念-正常解剖結(jié)構(gòu)。齒線上方寬約1.5cm的直腸柱區(qū)。呈環(huán)狀增厚，借‘Y’形溝分割為右前、右后及左側(cè)三塊。包含有與直腸不同的粘膜上皮、血管模式及纖維肌性組織。功能：具有一定的免疫與分泌功能，有精細(xì)的辨別覺。維持糞便自制作用。有動(dòng)靜脈吻合、Treitz肌，又稱直腸海綿體，具有勃起組織特性，參與肛門自制。肛墊正常功能依賴于動(dòng)靜脈吻合管對(duì)肛墊血流量的正常調(diào)節(jié)及健全的Treitz肌對(duì)肛墊位置的固定。2．2．4齒線下區(qū)（肛管皮膚部）的結(jié)構(gòu)2．2．4．1肛乳頭（analpapilla)1-3個(gè)占60％，4個(gè)以下占40％，個(gè)別在6個(gè)以上。三角形上皮突起，灰白色，結(jié)締組織組成，含毛細(xì)淋巴管。應(yīng)與直腸息肉相鑒別。無臨床癥狀。2．2．4．2括約肌間溝（interspinctericgnove)肛門白線，肛緣上1cm，內(nèi)括約肌下緣。與外括約肌皮下部的交界處。臨床重要標(biāo)志。有支持肛管防止直腸粘膜脫垂作用。2．2．4．3櫛膜（pecten)寬約0.5-1.5cm，指齒線與白線之間上皮。由直腸單層柱狀上皮→復(fù)層立方上皮，無皮膚附屬結(jié)構(gòu)：毛囊、皮脂腺、汗腺等。白線以下為復(fù)層扁平上皮，有皮膚附屬結(jié)構(gòu)。櫛膜還包括上皮下的結(jié)締組織，櫛膜帶不存在，實(shí)為痙攣的內(nèi)括約肌下緣。肛管最狹窄地帶。2．3直腸2．3．1形態(tài)位于盆腔內(nèi)，長約12-15cm，上端管徑4cm,中部擴(kuò)大為直腸壺腹（rectalampulla)，下部因肛管直腸環(huán)環(huán)繞而縮小，稱肛管直腸(anorectum)。直乙無明顯界線，一般認(rèn)為乙狀結(jié)腸系膜消失處即是直腸的開始處，其上端在第三骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接。下行沿骶骨前面，穿過盆膈移行于肛管。直腸不同于乙狀結(jié)腸，（直）腸管表面無系膜、結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶。2．3．2結(jié)構(gòu)粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌、縱?。?、外膜。2．3．3直腸瓣上：在直腸起始部的左或右側(cè)，距肛門約13cm。中：位于直腸壺腹的右前壁，大而恒定，常稱第注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。33（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配三肛門括約肌，距肛門約9-11cm，相當(dāng)于腹膜返折處。下：位于中部橫形皺襞下方2.5cm直腸左側(cè)壁，距肛門約8cm。2．3．4直腸與腹膜的關(guān)系腹膜覆蓋直腸上端的前面與兩側(cè)，前方的腹膜在男性與膀胱后壁相連，形成直腸膀胱陷窩，在女性與子宮后壁相連，形成直腸子宮陷窩。在兩側(cè)：腹腔的最低點(diǎn)距肛門（男7.5cm，女5.5cm）2．4肛門括約肌2．4．1肛門外括約肌皮下部：寬0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm，肌束環(huán)繞肛門呈圓形，位于皮下因肌束橫架于淺部兩股肌束之下，在后方形成‘V’形薄弱點(diǎn)，切斷皮下部會(huì)引起肛門失禁（女），（女性外括約肌皮下部在肛門前后方與淺部無連系，故在前方切斷此層會(huì)發(fā)生肛門閉鎖減弱）。淺部：寬0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。肌束呈梭狀或‘8’字形環(huán)抱于肛管中部，位于皮下部外側(cè)稍上方、深部下方。是外括約肌中最大最長和收縮力最強(qiáng)的部分。后部肌束附著于尾骨后外側(cè)面，是肛尾韌帶的重要構(gòu)成部分。深部：寬0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm。肌束呈圓形，環(huán)繞內(nèi)括約肌的直腸縱肌層的外面。在前方游離，部分纖維交叉止于坐骨結(jié)節(jié)，后部肌束的上緣與恥骨直腸肌后部密切接觸，不易分開。2．4．2肛門內(nèi)括約肌高度2.32±0.65cm，厚度一般為0.54±0.38cm-1.0cm。直腸環(huán)肌層的延續(xù)，屬平滑肌，是不隨意肌，珠白色，橢圓形，包繞2/3肛管。因沒有肌內(nèi)神經(jīng)節(jié)，能量消耗極少，可維持長時(shí)間收縮不疲勞，部分切斷也不影響肛門自制功能，治療肛裂必須全部切開。內(nèi)括約肌有消化道肌層的特性，易于痙攣，一切有害刺激均可致內(nèi)括約肌痙攣。內(nèi)括約肌參與隨意性抑制性作用，而達(dá)到肛門自制的目的。故提出內(nèi)括約肌重建是肛門失禁修復(fù)手術(shù)的一個(gè)重要步驟。2．5肛門直腸周圍間隙2．5．1骨盆直腸間隙位于肛提肌上方，腹膜之下，直腸兩側(cè)，男性前方有前列腺、膀胱，女性有子宮和闊韌帶。間隙較大，積膿較多，可穿入直腸、膀胱、陰道甚至進(jìn)入坐骨直腸窩。2．5．2直腸后間隙又稱骶前間隙，位于直腸后方，骶骨及骶前筋膜的前面。上界于骶岬處直接與腹膜后間隙相注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。44（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配通，下方伸至盆膈上筋膜。直腸后間隙膿腫易于向前潰入直腸內(nèi)，或向下穿破肛提肌，很少向外蔓延到其它間隙。直腸后間隙內(nèi)有骶神經(jīng)叢、交感干神經(jīng)節(jié)以及骶中和痔中血管，手術(shù)損傷將引起盆腔臟器的功能失調(diào)。2．5．3坐骨直腸間隙坐骨直腸間隙位于肛門直腸兩側(cè)，為成對(duì)楔狀腔隙，其容積約60-90ml，是肛提肌以下最大最重要的間隙。間障前后徑平均為6-8cm，寬2-4cm，深6-8cm。在臨床上，極易發(fā)生膿腫，借肛管后深間隙相交通，形成“啞鈴形”膿腫。2．6血液供應(yīng)2．6．1直腸上動(dòng)脈發(fā)自腸系膜下動(dòng)脈最下的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，或腸系膜下動(dòng)脈跨越左髂總動(dòng)脈以下的部分改稱為直腸上動(dòng)脈（痔上動(dòng)脈）。起點(diǎn)平面相當(dāng)于平第1骶椎（53.3％),約至第2骶椎高度（相當(dāng)于Douglus窩）在直腸后分為二支，沿直腸兩側(cè)下行，右支又分為前后二支，與外側(cè)支一起分布于痔區(qū)。長度：男4.7±2.83cm,女4.5±1.14cm，管徑:0.37±0.08cm。2．6．2直腸下動(dòng)脈又名痔中動(dòng)脈，是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支。70%起自陰部內(nèi)動(dòng)脈，在腹膜下向前內(nèi)行，經(jīng)直腸側(cè)韌帶達(dá)直腸下段的前壁。直腸下動(dòng)脈與上動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈之間有著廣泛吻合。實(shí)踐證明，結(jié)扎直腸上動(dòng)脈后，腹膜返折以上8-10cm的殘留直腸段仍有較好的血液供應(yīng)。切斷直腸下動(dòng)脈，腹膜返折以下的直腸段也有較好的血液供應(yīng)。管徑一般很小，約0.1-0.25cm，斷裂后不致引起嚴(yán)重出血。2．6．3肛門動(dòng)脈又名痔下動(dòng)脈，起自陰部內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)坐骨直腸窩外側(cè)壁上的Alcock氏管至肛管。肛門動(dòng)脈分三支，第一支向后上→肛提肌。第二支瘺動(dòng)脈→肛門后方、肛尾韌帶、外括約肌后部。第三支最粗大→外括約肌中部。因肛門動(dòng)脈細(xì)小，坐骨直腸窩膿腫手術(shù)時(shí)切斷該分支，一般不會(huì)引起大出血。85.4％的人兩側(cè)肛門動(dòng)脈在肛后連合處無吻合，形成乏血管區(qū)，是肛裂好發(fā)位置的因素之一。2．6．4骶中動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈分歧部上方約1cm處的動(dòng)脈后壁，沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主動(dòng)脈、左髂總靜脈、骶前靜脈、痔上血管和直腸的前面，某些終未分支達(dá)肛管。切斷直腸時(shí)將直腸由骶骨前面下拉，切斷此動(dòng)脈有時(shí)會(huì)引起止血困難。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。52、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。5（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配2．7肛門直腸神經(jīng)2．7．1直腸即齒線上，由植物神經(jīng)支配，無痛覺。2．7．2肛門即齒線下，由脊神經(jīng)支配（肛門神經(jīng)），疼痛敏感。3．肛門直腸檢查3．1體位：側(cè)臥位，截石位等。3．2標(biāo)記：鐘表標(biāo)記法。3．3檢查方法3．3．1肛門視診側(cè)臥位→臀部分開→牽引肛緣→肛門自然張開→有無內(nèi)痔、肛裂。3．3．2直腸指診側(cè)臥位→放松→指套涂以潤滑劑→輕插入直腸。波動(dòng)感：直腸肛周膿腫。直腸息肉：柔軟、光滑、活動(dòng)帶蒂的彈性包塊。直腸癌：凹凸不平的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬底寬，與下層組織粘連，推之不移，指套黏附有褐色血液。肛裂：肛門劇烈疼痛。注意病理涂片。3．3．3肛門鏡檢查側(cè)臥位→腹側(cè)→尾骶方向→退芯→燈光照射→潰瘍、息肉→退至齒線→內(nèi)痔、肛瘺內(nèi)口、肛乳頭肥大、肛隱窩炎3．3．4乙狀、結(jié)腸鏡檢查

直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤，原因不明的便血，黏液便，膿血便等。方法：腸道準(zhǔn)備，步驟結(jié)束后，若有出血，用棉球蘸上止血散或5%酚甘油壓迫止血。3．3．5探針檢查3．3．6碘化油造影3．3．7其它：美蘭染色、鋇灌腸、排糞造影等。4．常見癥狀4．1便血：內(nèi)痔：血不與大便相混，附于大便表面，或便時(shí)點(diǎn)滴而下，或一線如箭，血多而無疼痛。肛裂：便血少而肛門疼痛。直腸息肉：兒童便血，大便次數(shù)和性質(zhì)無明顯改變。直腸癌：血與黏液相混，其色晦暗，肛門有重墜感。風(fēng)熱腸燥：便血鮮紅，血出如箭，伴口渴，便秘，尿赤，舌紅，脈數(shù)。血虛腸燥：便血色淡，伴面色無華，心悸，神疲乏力，舌淡，脈沉細(xì)。4．2腫痛：多見于肛旁膿腫、內(nèi)痔嵌頓、外痔水腫、血栓性外痔等。濕熱阻滯：腫脹高突，疼痛劇烈，伴胸悶腹脹，體倦身重，食欲不振，發(fā)熱，苔黃膩，脈濡數(shù)。圖像1分鐘注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。62、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。6（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配4．3脫垂：Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，直腸息肉，直腸脫垂。4．4流膿：肛旁膿腫、肛瘺。實(shí)證：膿出黃稠帶糞臭，伴發(fā)熱，口苦，身重體倦溲赤，苔黃膩，脈眩數(shù)。虛證：膿稀薄，不臭或微臭，淋漓不盡，創(chuàng)口有空腔，且不易斂合，伴低熱盜汗，面色萎黃，神疲納呆，舌淡紅，脈濡細(xì)。4．5便秘：痔，肛裂，肛旁膿腫，肛管直腸癌。腸胃實(shí)熱：腹?jié)M脹痛，拒按，大便秘結(jié)，伴口臭，心煩，身熱溲赤，舌紅，苔黃燥，脈數(shù)。血虛腸燥：腹?jié)M作脹，喜按而便不潤，伴有面色光白。脾虛不運(yùn)：頭暈心悸，神疲乏力，舌淡，脈細(xì)無力等。4．6分泌物：內(nèi)痔脫出，直腸脫垂，肛瘺。5．致病原因常見的發(fā)病因素有：風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛等。可單獨(dú)致病，或同時(shí)致?。挥械臑閷?shí)，有的為虛，有的虛實(shí)夾雜。6．治療6．1內(nèi)治法清熱涼血：風(fēng)熱腸燥便血，血栓外痔初起。方用：涼血地黃湯或槐角丸加減。清熱利濕：肛周膿腫實(shí)證：萆滲濕湯或龍膽瀉肝湯。清熱解毒：肛周膿腫實(shí)證，黃連解毒湯或仙方活命飲。養(yǎng)血補(bǔ)血：氣血不足或病久氣血虛弱者，四磨湯后八珍湯加減。清熱通腑：熱結(jié)腸燥，便秘，大承氣湯或脾麻仁丸。

生津潤腸：血虛津虧，便秘，潤腸湯或脾麻仁丸加減。補(bǔ)中益氣：小兒，年老體弱，經(jīng)產(chǎn)婦，氣虛下陷，補(bǔ)中益氣湯。6．2外治法適應(yīng)癥：內(nèi)痔脫出，嵌頓，術(shù)后水腫，炎性外痔，血栓外痔初期，脫肛等。熏洗法：先熏后洗，或用毛巾熱敷，常用有五倍子湯《瘍科選粹》：五倍子，樸硝，桑寄生，蓮房，荊芥各3克。苦參湯《瘍科心得集》：苦參，蛇床子，白芷，金銀花，菊花，黃柏，地膚子，大菖蒲。塞肛法：常用有痔瘡寧栓，九華栓，太寧栓等。敷藥法：常用有：九華膏，五倍子散，黃連膏，消痔膏，金黃膏，九一丹，生肌散，白玉膏。手術(shù)治療，詳見各各章節(jié)。圖像2分鐘注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。72、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。7（教案末頁）小結(jié)首先講述了肛門直腸疾病在中醫(yī)外科中的地位，以及肛門疾病的范圍；肛門直腸的局部解剖及生理病理，使同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)過程中，了解肛腸疾病的發(fā)生，發(fā)展與變化。診斷肛門直腸疾病主要依賴于檢查，所以在講述過程中，介紹了肛門局部檢查的體位，方法，包括視診，肛門鏡檢查，探針檢查，肛門指診，乙狀結(jié)腸鏡檢查，X線檢查等。復(fù)習(xí)思考題，作業(yè)題1．齒狀線在臨床上有什么重要意義？2．肛門直腸有幾個(gè)間隙？3．肛門直腸血液供應(yīng)有哪些？4．肛門指診的重要性？實(shí)施情況及分析已按教案執(zhí)行。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。82、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。8

教案首頁第三次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授或多媒體學(xué)時(shí)1授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第三節(jié)肛裂基本教材及主要參考書1．中醫(yī)外科學(xué)（十五國家級(jí)規(guī)劃教材陸德銘主編）2．中醫(yī)痔瘺病學(xué)（吳存亮主編河南科技出版社1993-5）3．中醫(yī)外科學(xué)（全國高等中醫(yī)院校函授教材湖南科學(xué)技術(shù)出版社金之剛主編1994-1）教學(xué)目的與要求：1．掌握肛裂的基本概念。2．了解肛裂的病因病機(jī)，發(fā)病過程。3．掌握肛裂的臨床分期及典型癥狀。4．熟悉肛裂的辨證施治及手術(shù)方法。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：簡(jiǎn)述肛裂的概念。（約2分鐘）肛裂是肛管皮膚的縱形潰瘍，以周期性疼痛為特點(diǎn)，典型的肛裂具有肛管皮下縱形潰瘍，肛乳頭肥大，裂痔，肛門狹窄和皮下瘺。肛裂的病因病機(jī)。（約8分鐘）①外感風(fēng)火燥熱之邪；②血虛腸燥；③濕熱蘊(yùn)結(jié)；④現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，解剖，外傷致肛管局部慢性炎癥，肛門狹小。肛裂的癥狀。（約10分鐘）①疼痛，②出血，③便秘。肛裂的分期及辯證施治。（約10分鐘）①早期肛裂，②陳舊性肛裂。肛裂的外痔法。（約7分鐘，圖像3分鐘）①外敷法，②封閉療法，③手術(shù)療法。1．重點(diǎn)：①肛裂的臨床癥狀。②肛裂的臨床分期。2．難點(diǎn)：肛裂的分期治療。3．思考題：①肛裂為什么好發(fā)于前后位，是什么原因造成的？②早期肛裂和陳舊性肛裂的臨床癥狀及治療有什么不同？③肛裂的手術(shù)目的主要是解決哪些問題？注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。１2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。１（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配肛裂１.概述１.１定義：肛裂是指肛管的皮膚全層裂開，并形成潰瘍的炎癥性疾病。２特點(diǎn)：肛門周期性疼痛，出血，便秘。３發(fā)病率：發(fā)病率占肛腸疾病的20%僅次于痔瘡。發(fā)病時(shí)肛門部持續(xù)疼痛，難以忍受，其多見于肛門后部，其次是前部，女性前后者多見，兩側(cè)很少，青壯年多得，男多于女。病因病機(jī)2.1祖國醫(yī)學(xué)：《醫(yī)學(xué)金鑒》描述：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也?！泵枋隽烁亓训呐R床表現(xiàn)，并指出便秘是本病發(fā)生的根本原因。陰虛津液不足，熱結(jié)腸燥→大便秘結(jié)，糞便粗硬，排便努掙→肛門皮膚裂傷。2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：2.2.1解剖特點(diǎn)直腸末端的生理曲度是由后方向彎曲→肛門，當(dāng)排便時(shí)，后方所受的壓力較大（圖），同時(shí)肛管后部正中線處血液循環(huán)缺乏，彈性較差，容易損傷而不易愈合。肛門外括約肌淺層，起自尾骨，向前至肛門后正中成八字形分左右兩束，繞肛門至肛門前方會(huì)陰部，同時(shí)，提肛肌主要附著在肛管兩側(cè)，故肛門前后正中兩個(gè)部位的肌肉有空隙，相對(duì)形成薄弱點(diǎn)（圖），若受暴力擴(kuò)張，容易撕裂→肛裂。2.2.2感染因素肛管損傷后，糞便刺激，細(xì)菌感染，發(fā)生潰瘍，若感染局限于皮下組織，淺表組織壞死，形成肛裂。2.2.3損傷因素：除了排便損傷，干硬糞塊撕裂肛管皮膚外，其它如直腸指診，灌腸器頭插入，肛鏡置入，硬管腸鏡檢查等都可損傷肛管上皮形成肛裂。3.診斷：3.1年齡多見于20-40歲青壯年。3.2部位齒線以下截石位6，12點(diǎn)處，男性多發(fā)于6點(diǎn)，女性多發(fā)于12點(diǎn)。3.3癥狀3.3.1疼痛排便時(shí)即刻出現(xiàn)肛門灼痛（便時(shí)痛）。便后數(shù)分鐘可緩解（間歇痛）。接著肛門括約肌收縮痙攣，又產(chǎn)生多媒體（以下同）圖片注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。22、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。2（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至10余小時(shí)，稱為括約肌收縮痛。括約肌疲勞，肌肉松弛，疼痛緩解。這種起伏式的疼痛周期，呈肛裂疼痛的特點(diǎn)，它是由括約肌痙攣所引起的，臨床上稱為疼痛周期，如圖所示：3.3.2便血一般出血不多，以排便時(shí)有幾滴鮮血流出，或在糞便的表面帶有血絲，或手紙上帶血，若感染時(shí)，可有膿血及黏液。3.3.3便秘患者恐懼排便時(shí)疼痛，常會(huì)有意延長排便時(shí)間，使糞便在直腸內(nèi)停留時(shí)間延長，水分被充分吸收，形成直腸性便秘，當(dāng)干硬糞便排出時(shí)，可進(jìn)一步加重創(chuàng)面損傷。形成這么一種惡性循環(huán)?！翱謶峙疟恪蟊忝亟Y(jié)→加重?fù)p傷→肛裂久不愈合”4.分類早期肛裂：發(fā)病初期出血，創(chuàng)面底色淺鮮紅，邊緣整齊，呈梭形柔軟且有彈性。陳舊性肛裂：病程長，反復(fù)發(fā)作，潰瘍色淡白，底深，邊緣呈缺口增厚，底部形成平整較硬組織（櫛膜帶），由于裂口周圍組織的慢性炎癥，?？刹l(fā)結(jié)締組織性外痔，俗稱哨兵痔，單口內(nèi)瘺，肛乳頭肥大，肛竇炎，肛乳頭炎。因此，裂口，哨兵痔，肛乳頭肥大，單口內(nèi)瘺，肛竇炎，肛乳頭炎，是陳舊性肛裂的特征。肛裂有“三聯(lián)征”、“五聯(lián)征”、“六聯(lián)征”之說。5.鑒別診斷5.1結(jié)核性潰瘍：大多為多發(fā)性潰瘍，位置不一定在前后正中線，疼痛不嚴(yán)重。5.2早期上皮癌：邊緣和基底不規(guī)則，質(zhì)硬，病理切片有助于鑒別。6.治療6.1內(nèi)治：血熱腸燥：癥狀：大便2-3日一行，質(zhì)硬，便時(shí)肛門疼痛，且有滴血或手紙染血，裂口色紅，腹部脹滿，溲黃。舌脈：舌偏紅，脈弦數(shù)。治則：清熱潤腸通便。方藥：涼血地黃湯合脾約麻仁丸。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。33（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配陰津虧虛：癥狀：大便數(shù)日一行，干結(jié)，便時(shí)疼痛，點(diǎn)滴下血，裂口深紅，口干咽燥，五心煩熱。舌脈：舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱潤腸。方藥：潤腸湯。氣滯血瘀：癥狀：肛門刺痛明顯，便時(shí)便后尤甚，肛門緊縮，裂口色紫暗。舌脈：舌紫黯，脈弦或澀。治則：理氣活血，潤腸通便。方藥：六磨湯加減。6.2.1熏洗法：以清熱解毒，燥濕的藥物水煎后，坐浴10-15分鐘，每日一次。新鮮的肛裂也可用花椒鹽水熏洗。6.2.2外用油膏、栓劑：如九華膏，京萬紅或玉紅膏外敷裂口，有消炎止痛，生肌斂瘡的作用?！锻饪普凇飞▲P雛膏：蛋黃油10克，輕粉3克，乳香、血竭、龍骨末各1.5克，和勻外敷，有去腐生新，生肌收口之功。6.2.3針灸療法：針灸：選穴：承仙，長強(qiáng)，三陰交，天樞，大腸腧，針刺。每日一次，留針10-20分鐘，7天為一療程。功用：通便，止痛，改善癥狀。6.3其它療法陳舊性肛裂或保守治療無效時(shí)，可考慮其它治療。擴(kuò)肛法：適應(yīng)癥：早期肛裂無哨兵痔，乳頭肥大等合并癥者。6.3.2封閉療法：適應(yīng)癥：早期肛裂，無有哨痔，乳頭肥大。6.3.3切開療法：適應(yīng)癥：陳舊性肛裂，伴有哨痔，乳頭肥大。6.3.4側(cè)切術(shù)：適應(yīng)癥：陳舊性肛裂（不伴有哨痔，皮下瘺）。5、潛切術(shù)：適應(yīng)癥：陳舊性肛裂（不伴有哨痔，皮下瘺）。圖像3分鐘注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。44（教案末頁）小結(jié)1.主要講述肛裂的概念，及發(fā)病情況。2.肛裂的病因病機(jī)，主要是由感受風(fēng)火燥熱之邪致腸燥，以及外傷所致。3.肛裂的癥狀主要是周期性疼痛，當(dāng)排便時(shí)肛門擴(kuò)大，刺激潰瘍引起刀割樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘即減輕，數(shù)分鐘又因括約肌持續(xù)性痙攣而劇烈疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)，肛裂可分早期肛裂和陳舊性肛裂兩型，在治療上要辨證施治，手術(shù)又分為擴(kuò)肛療法，切開療法及縱切橫縫法。復(fù)習(xí)思考題，作業(yè)題1.肛裂為什么好發(fā)于前后位，是什么原因造成的？2.早期肛裂和陳舊性肛裂的臨床癥狀及治療有什么不同？3.肛裂的手術(shù)目的主要是解決哪些問題？實(shí)施情況及分析已實(shí)施。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。52、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。5

教案首頁第四次課授課時(shí)間：0教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授和多媒體重學(xué)時(shí)1授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第五節(jié)肛瘺基本教材及主要參考書1．中醫(yī)外科學(xué)（十五國家級(jí)規(guī)劃教材陸德銘主編）2．中醫(yī)痔瘺病學(xué)（吳存亮主編河南科技出版社1993-5）3．中醫(yī)外科學(xué)（全國高等中醫(yī)院校函授教材湖南科學(xué)技術(shù)出版社金之剛主編1994-1）教學(xué)目的與要求：1．掌握肛瘺的基本概念，了解肛瘺的病因病機(jī)，；2．掌握肛瘺的臨床表現(xiàn)；3．掌握肛瘺的分類方法及診斷方法；4．熟悉肛瘺的辯證及手術(shù)治療。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：簡(jiǎn)述肛瘺的概念。（約5分鐘）肛瘺的病因病機(jī)。（約9分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①肛門直腸膿腫潰后，=2\*GB3②外傷因素，=3\*GB3③濕熱內(nèi)生，=4\*GB3④局部氣滯血瘀，=5\*GB3⑤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)。肛瘺的辯證。（約19分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①局部流膿時(shí)多時(shí)少，疼痛，瘙癢；=2\*GB3②全身情況；=3\*GB3③辯虛實(shí)。4．肛瘺的分類。（約9分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①低位單純性肛瘺，=2\*GB3②低位復(fù)雜性肛瘺；=3\*GB3③高位單純性肛瘺；=4\*GB3④高位復(fù)雜性肛瘺。5．肛瘺的診斷。（約5分鐘）=1\*GB3①指診，=2\*GB3②探針，=3\*GB3③美藍(lán)=4\*GB3④碘化油造影，=5\*GB3⑤病理，=6\*GB3⑥注入氣體。6．肛瘺的治療。（約20分鐘，圖像10分鐘）=1\*GB3①內(nèi)治，辯證施治，=2\*GB3②外洗，=3\*GB3③手術(shù)療法。教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：1．重點(diǎn)：①肛瘺的臨床表現(xiàn)；②肛瘺的分類方法；③肛瘺的手術(shù)方法。2．難點(diǎn)：肛瘺的分類方法。手術(shù)治療的注意事項(xiàng)。注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。12、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。1（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第四節(jié)肛瘺1.1定義肛瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的管道。由原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。外口，是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個(gè)。肛漏是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，西醫(yī)稱為肛瘺。1.2特點(diǎn)：局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探入管道通向直腸。1.3病名起源“瘺”病，其病名最早見于《山海經(jīng)》“食者不痛，可以為瘺?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》“……癰腫惡瘡，痔瘺癭瘤。”首次將本病命名為痔瘺。《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》稱本病為漏瘡。肛漏之名最早見于清《外證醫(yī)案匯編》。1.4發(fā)病率：肛瘺是常見的肛門直腸疾病，在我國發(fā)病率占肛門直腸疾病的25%，國外為8%-25%，占外科3-5%。年齡：20-40歲的青壯年為主，多見于男性，男女發(fā)病之比為5：1，亦有為3：1。《河間之書》：“以風(fēng)熱不散，谷氣流溢，結(jié)于下部，故會(huì)肛門腫滿，結(jié)如梅李核，甚至于變?yōu)榀浺病！薄吨T病源侯論》“痔久不瘥，變?yōu)榀浺??！薄夺t(yī)學(xué)金鑒?外科心法要決》“漏，大多由肛癰發(fā)展而來，患部潰破，流膿血，黃水，日久患部形成孔竅，轉(zhuǎn)而結(jié)成瘺管，不易痊愈?！薄夺t(yī)門補(bǔ)要》：“濕熱下注大腸，從肛門先發(fā)疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難倒斂，或愈月余又潰，每見由此成癆者……若先咳嗽而成漏者，不治。”肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺?瘺虛癆久咳，肺脾兩虛，邪下位，郁久肉腐成膿，潰后成瘺?瘺多媒體（以下同）圖像1分鐘注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。22（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2.2.1糞便經(jīng)常侵入瘺管內(nèi)口反復(fù)感染。2.2.2管道細(xì)小，迂曲不直，引流不暢。2.2.3管道穿過括約肌、肛提肌，因受刺激經(jīng)常痙攣，使瘺道周圍缺血供養(yǎng)。2.2.4管道形成瘢痕組織，影響血運(yùn)。2.2.5肛周脂肪組織豐富，缺乏修復(fù)能力。單口瘺（內(nèi)盲瘺、外盲瘺）內(nèi)外瘺（稱完全瘺）全外瘺3.2按’97全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分類低位單純性肛瘺低位復(fù)雜性肛瘺高位單純性肛瘺高位復(fù)雜性肛瘺3.3按Parks分類括約肌間肛瘺經(jīng)括約肌肛瘺括約肌上肛瘺括約肌外肛瘺4.診斷4.1臨床表現(xiàn)：4.1.1流膿：膿液多少與瘺管大小，長短及數(shù)目有關(guān)，所形成的或急性發(fā)作直腸瘺管膿多，味臭，色黃而濃厚，經(jīng)久不愈合的膿少或無。4.1.2腫塊：肛緣有條索狀腫塊，為患者主訴之一，炎癥急性發(fā)作時(shí)，引流不暢，腫塊增大。4.1.3疼痛：平時(shí)不明顯，膿液積存，引流不暢時(shí)，疼痛加重，膿液引流，痛減。4.1.4瘙癢：肛內(nèi)黏液分泌物多或外口膿液刺激，肛門皮膚瘙癢或濕疹。4.1.5外口常有糞便，膿液，氣體流出。4.1.6一般無全身癥狀，但在繼發(fā)感染時(shí)，有不同程度表現(xiàn)，體溫升高和中毒癥狀圖像1分鐘圖像1分鐘注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。33（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配4.2?？茩z查：4.2.1視診：形狀，多少和部位。4.2.1.1一個(gè)外口距肛緣近，瘺管簡(jiǎn)單。4.2.1.2外口距肛緣較遠(yuǎn)，瘺管復(fù)雜。4.2.1.3外口在左后或右后，瘺管內(nèi)口在肛管后正中齒線上。4.2.1.4外口在左前或右前，距肛緣<5cm，內(nèi)口多在同方位齒線處。4.2.1.5距肛緣>5cm以上，其內(nèi)口多在后正中齒線處。4.2.1.6肛門左右均有外口，多為馬蹄形肛瘺。附：索羅門氏定律→（SolomnsLaw）或哥德素（Goodsall）可幫助尋找瘺管內(nèi)外口。方法：肛門中部兩坐骨結(jié)節(jié)劃一橫線。外口在橫線之前，距肛緣大于5CM，內(nèi)口在齒線上與外口相對(duì)應(yīng)。外口距離超過5CM或在橫線之后，瘺管多是彎曲，內(nèi)口常在肛管后正中線上。4.2.2觸診：輕摸可觸，瘺管較淺。重壓才感，瘺管較深。瘺管走向彎曲，內(nèi)外口不在相對(duì)應(yīng)位置，為彎曲瘺。條索較直，內(nèi)外口在相對(duì)應(yīng)部位，為直瘺。肛診：齒線附近觸到硬結(jié)或凹陷，應(yīng)疑為內(nèi)口。壓迫，膿液，內(nèi)口。4.2.3探針：目的，是探查清楚瘺管走行方向及內(nèi)口部位。外口探入，另一食指肛門觸按探頭頭部，確定內(nèi)口位置。直瘺，順利。彎曲瘺，不易探通。4.2.4注射色素：5%美藍(lán)溶液，肛鏡干紗布卷，卷適當(dāng)壓緊，針管插入外口，注入美藍(lán)，外口以紗布染色有內(nèi)口，紗布染色方向即為內(nèi)口方向，如若無染色，不一定無內(nèi)口，與分泌物堵塞，括約肌痙攣等有關(guān)。4.2.5碘油造影：位置高低，瘺管走向，官腔大小，方法，射線。5.鑒別診斷5.1肛門部汗腺炎，毛囊炎，肛周皮下形成瘺管及外口，流膿，并不斷向四周蔓延皮色暗褐而硬，肛管無內(nèi)口。5.2急性壞死性筋膜炎：由于已感染，肛周大面積組織壞死，次病范圍廣，發(fā)病急，常蔓延至皮下組織及筋膜，向前侵犯陰囊，肛管內(nèi)無內(nèi)口。5.3骶前畸胎瘤：胚胎發(fā)育異常的先天性疾病，青壯年時(shí)注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。42、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。4（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配期發(fā)病，腫痛增大，壓迫直腸，排便困難；感染從肛門后方潰破，外口在肛門后尾骨前，指診骶前可觸及囊性腫物。無內(nèi)口，手術(shù)可見腔內(nèi)有毛發(fā)，牙齒，骨質(zhì)等。6.1內(nèi)治濕熱下注：癥狀：流膿，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周潰破有口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或滑。治則：清熱利濕。方藥：二妙丸合萆滲濕。正虛邪戀：癥狀：流膿膿質(zhì)稀薄，隱隱作痛，皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，肛周潰破，有膿液流出，按有條索狀物通向肛內(nèi)，伴神疲乏力。舌脈：舌紅，苔薄，脈濡。治則：托里透毒。方藥：托里消毒飲。陰液虧虛：癥狀：潰口凹陷，漏道潛行，膿出稀薄，伴有潮熱盜汗，心煩口干。舌脈：舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱。方藥：青蒿鱉甲湯加減。6.2外治一般不需要外治，若局部有腫痛、流膿時(shí)可對(duì)癥參照肛癰外治處理。6.3手術(shù)治療6.3.1手術(shù)原則6.3.1.1手術(shù)成敗的關(guān)健，在于正確地找到內(nèi)口，并將切開或切除。6.3.1.2主管位于肛管直腸環(huán)以下，采用切開或掛線法。6.3.1.3主管在肛管直腸環(huán)上方，采用低位切開高位掛線法。6.3.1.4盡量避免同時(shí)切斷兩處括約肌。6.3.1.5高位肛瘺通過肛尾韌帶，只能縱切，不能橫切。6.3.1.6正確處理創(chuàng)面，使之引流通暢，防止假性愈合。圖像3分鐘注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。52、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。5（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配6.3.2掛線療法適應(yīng)證：距肛緣4cm內(nèi)，有內(nèi)外口的肛瘺。6.3.3切開療法適應(yīng)證：低位單純性、復(fù)雜性肛瘺。操作方法：6.3.4切除療法適應(yīng)證：低位單純性、復(fù)雜性肛瘺。操作方法：6.3.5切開縫合療法適應(yīng)證：低位單純性、復(fù)雜性肛瘺。操作方法：注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。62、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。6（教案末頁）小結(jié)1.本節(jié)課講述了肛瘺的概念，病因病機(jī)，肛瘺主要是肛癰的后遺癥，其他原因如外傷，結(jié)核，潰瘍性大腸炎及癌腫等。2.在辨證中首先辯局部流膿，疼痛，瘙癢，又講解了辯全身，辯虛實(shí)。3.肛瘺的分類，主要按病源分為化膿性，結(jié)核性兩類，按病變程度分為高低位，單純性和復(fù)雜性。4.在治療上內(nèi)治，分實(shí)證和虛證，又分濕熱下注，正虛邪戀和陰液虧虛=2\*GB3。外治，主要為外洗和手術(shù)療法。復(fù)習(xí)思考題，作業(yè)題1.高位肛瘺如何分類？2.肛瘺多次手術(shù)不能痊愈，為什么？實(shí)施情況及分析已實(shí)施。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。77

教案首頁第三次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授和多媒體學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第四節(jié)肛癰基本教材及主要參考書1．中醫(yī)外科學(xué)（十五國家級(jí)規(guī)劃教材陸德銘主編）2．中醫(yī)痔瘺病學(xué)（吳存亮主編河南科技出版社1993-5）3．中國大腸肛門病學(xué)（史兆歧主編河南科技出版社1985-10）主要參考書：教學(xué)目的與要求：1．掌握肛瘺的基本概念，了解肛瘺的病因病機(jī)，；2．掌握肛瘺的臨床表現(xiàn)；3．掌握肛瘺的分類方法及診斷方法；4．熟悉肛瘺的辯證及手術(shù)治療。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：1.簡(jiǎn)述肛瘺的概念。（約5分鐘）肛瘺的病因病機(jī)。（約9分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①肛門直腸膿腫潰后，=2\*GB3②外傷因素，=3\*GB3③濕熱內(nèi)生，=4\*GB3④局部氣滯血瘀，=5\*GB3⑤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)。肛瘺的辯證。（約19分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①局部流膿時(shí)多時(shí)少，疼痛，瘙癢；=2\*GB3②全身情況；=3\*GB3③辯虛實(shí)。4．肛瘺的分類。（約9分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①低位單純性肛瘺，=2\*GB3②低位復(fù)雜性肛瘺；=3\*GB3③高位單純性肛瘺；=4\*GB3④高位復(fù)雜性肛瘺。5．肛瘺的診斷。（約5分鐘）=1\*GB3①指診，=2\*GB3②探針，=3\*GB3③美藍(lán)=4\*GB3④碘化油造影，=5\*GB3⑤病理，=6\*GB3⑥注入氣體。6．肛瘺的治療。（約20分鐘，圖像10分鐘）=1\*GB3①內(nèi)治，辯證施治，=2\*GB3②外洗，=3\*GB3③手術(shù)療法。教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：1．重點(diǎn)：①肛瘺的臨床表現(xiàn)；②肛瘺的分類方法；③肛瘺的手術(shù)方法。2．難點(diǎn)：肛瘺的分類方法。手術(shù)治療的注意事項(xiàng)。注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。11（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第三節(jié)肛癰1.概述1.1定義是直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫。西醫(yī)病名為：肛門直腸周圍膿腫。1.2祖國醫(yī)學(xué)《靈樞?癰疽篇》稱其為銳疽：“癰疽發(fā)于尻，名曰銳疽，其狀赤堅(jiān)大。”認(rèn)為發(fā)病原因?yàn)椋骸盃I氣不從，逆于肉里，乃生癰腫?！薄动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》：“臟毒者，生于大腸盡處肛門是也。”宋：臟毒。明清：肛癰。1.3祖國醫(yī)學(xué)分類根據(jù)發(fā)病位置和性質(zhì)不同可分為：穿檔發(fā)，坐馬癰，跨馬癰，上馬癰，下馬癰及懸癰等。1.4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類肛門旁皮下膿腫，坐骨直腸窩膿腫，骨盆直腸間隙膿腫，直腸后間隙膿腫。1.5現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為99%與肛門腺感染，化膿有關(guān)，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見。1.6發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴有高熱，破潰后形成肛漏。2.病因病機(jī)2.1祖國醫(yī)學(xué)2.1.1外感風(fēng)、寒、濕、燥、火邪氣。《靈樞?癰疽篇》：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫，寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿?！薄逗娱g之書》“風(fēng)熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門腫滿，結(jié)如梅李核，甚者及變而為瘺也。2.1.2飲食辛辣，醇酒厚味。《外證醫(yī)案匯編?肛癰篇》“肛癰者。即臟毒之類也，始則為肛癰，潰后為痔漏。病名雖異，總不外乎醉飽入房，膏粱厚味，炙熱毒，濕熱瘀毒下注，致生肛癰?！薄锻饪普凇贰胺蚺K毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，毒流注，肛門結(jié)成腫塊?！本C上所述：注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。22（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配過食肥甘辛辣醇酒?濕熱內(nèi)生，下注大腸-癰。肛門破損染毒?經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯-癰。肺脾兩虛?濕熱乘虛下注-癰。2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與肛竇感染有關(guān)，分為3期：2.2.1細(xì)菌進(jìn)入肛竇，形成肛竇炎。2.2.2感染沿肛腺擴(kuò)散，擴(kuò)延至肛門直腸周圍間隙，形成肛周炎，膿腫前驅(qū)期。2.2.3炎癥繼續(xù)發(fā)展，沿括約肌各部的肌間膈蔓延，形成不同位置的膿腫。3.分類3.1肛提肌上膿腫3.2肛提肌下膿腫4.診斷4.1癥狀肛門周圍突然腫脹，疼痛，坐臥不安，夜不能眠，體溫升高，卷怠不適，食欲不振，大便秘結(jié)，排尿不暢。5-7天成膿，潰后成為肛漏。4.2位置位于提肛肌以上，位置深，全身癥狀重，局部癥狀輕。位于提肛肌以下，位置淺，局部紅腫熱痛明顯，全身癥狀較輕。4.3不同位置膿腫的臨床特點(diǎn)4.3.1皮下膿腫：位置：肛周皮下組織內(nèi)。癥狀：局部紅腫熱痛明顯，全身癥狀輕。指診：有波動(dòng)感。4.3.2坐骨直腸窩膿腫：位置：肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，比皮下膿腫深而廣泛。癥狀：初起僅有肛門部局部不適感，后逐漸加劇，痛以跳痛或灼痛，活動(dòng)不便。指診：有明顯壓痛和波動(dòng)感。4.3.3骨盆直腸間隙膿腫：位置：肛提肌以上，腹膜以下，位深。癥狀：全身癥狀明顯，有發(fā)熱表現(xiàn)。指診：直腸，質(zhì)硬，有壓痛及波動(dòng)感。4.3.4直腸后間隙膿腫：位置：直腸后，尾骶。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。33（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配癥狀：有發(fā)熱表現(xiàn)，直腸內(nèi)明顯墜脹，骶尾部可產(chǎn)生鈍痛。指診：直腸后方腸壁有觸痛和波動(dòng)感。5.鑒別診斷5.1肛周毛囊炎，癤腫：局限皮膚或皮下，潰破后形成肛瘺。發(fā)病與肛竇無聯(lián)系，潰后不形成肛瘺。5.2骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫：病程長，有結(jié)核病史，有全身癥狀，骨質(zhì)有變化，炎癥與肛門和直腸無病理聯(lián)系。5.3骶骨前畸胎瘤：直腸后腫塊光滑，分葉，有囊性感，X線檢查可見骶骨與直腸之間組織增厚，并有散布不均勻的鈣化陰影、骨質(zhì)、牙齒和尾骨移位。6．治療6.1內(nèi)治火毒蘊(yùn)結(jié)：癥狀：肛周突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒，發(fā)熱，便秘，溲赤，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌脈：紅，苔薄黃，脈數(shù)。治則：清熱解毒。方藥：仙方活命湯，黃連解毒湯。熱毒熾盛：癥狀：腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以入寐，惡寒，發(fā)燒，口干便秘，小便困難，按之有波動(dòng)感，穿刺有膿。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦滑。治則：清熱解毒透膿。方藥：透膿散加減。陰虛毒戀：癥狀：肛門腫痛，皮色暗紅，成膿時(shí)間長，潰后膿出稀薄，潮熱盜汗，心煩口干。舌脈：舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱解毒。方藥：青蒿鱉甲湯加減。6.2外治6.2.1初起：實(shí)證：金黃膏，黃連膏外敷。虛癥：沖和膏或陽和解凝膏外敷。6.2.2成膿：宜早期切開引流。6.2.3潰后：紅油膏紗條引流，成瘺者按肛漏處理。6.3手術(shù)治療注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。42、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。4（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配6.3.1切開引流法適應(yīng)證：肛周膿腫，其體質(zhì)虛弱或條件不具備一次手術(shù)者。6.3.2一次切開法適應(yīng)證及操作方法：見圖像。6.3.3一次切開掛線法適應(yīng)證：高位（肛提肌以上）膿腫。作用機(jī)理及操作方法：見圖像。6.3.4兩側(cè)切開后位掛線法適應(yīng)證：后蹄鐵型膿腫。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。52、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。5（教案末頁）小結(jié)1.本課主要講述了肛癰的概念，病因與發(fā)病部位及癥狀不同和名稱的不同。2.肛癰在臨床辨證中要辯虛實(shí)和初期，中期，潰后及全身癥狀。3.肛癰的診斷要視局部，指診，深部膿腫還要穿刺，才能診斷明確。4.肛癰的初期治療應(yīng)以消散為主，如已成膿，紅腫熱痛，其治療原則是在切開排膿的同時(shí)應(yīng)用清熱解毒，清營涼血，還要配合抗生素治療，潰后為陰虛毒戀，應(yīng)以養(yǎng)陰清熱為主。肺虛者，加寸冬、沙參、黃芪；脾虛者，加山藥、扁豆；腎虛者，加元參、龜板。復(fù)習(xí)思考題，作業(yè)題1.以什么區(qū)分高位膿腫、低位膿腫？2.腫的部位不同各有什么臨床癥狀？3.膿腫分為初期，中期，潰后，其治療原則及其方藥是什么？實(shí)施情況及分析已實(shí)施。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。66

教案首頁第五次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授和多媒體學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第八節(jié)鎖肛痔基本教材及主要參考書1．中醫(yī)外科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材陸德銘主編）2．中醫(yī)痔瘺病學(xué)（吳存亮主編河南科技出版社1993-5）3．中國大腸肛門病學(xué)（史兆歧主編河南科技出版社1985-10）教學(xué)目的與要求：1．了解鎖肛痔的的基本概念，做到早期診斷與治療。2．掌握鎖肛痔的臨床表現(xiàn)、臨床分型及轉(zhuǎn)移途經(jīng)。3．掌握鎖肛痔的辨證治療。4．了解當(dāng)前研究進(jìn)展。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：鎖肛痔的基本概念。（約10分鐘）鎖肛痔的病因病機(jī)。（約15分鐘）祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為鎖肛痔與氣滯血瘀，痰凝，熱毒濕聚，正氣不足有關(guān)的一類病。鎖肛痔的分期分類（約20分鐘）=1\*GB3①按病理分，有菜花型，潰瘍型，浸潤型；=2\*GB3②按組織學(xué)分，有腺癌，粘液腺癌，未分化癌；=3\*GB3③按病變程度分為四期，I期病變局限于腸壁內(nèi)，II期病變侵及腸壁外，III期伴有淋巴轉(zhuǎn)移，=4\*ROMANIV期病變已有廣泛轉(zhuǎn)移或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鎖肛痔的轉(zhuǎn)移途徑。（約15分鐘）=1\*GB3①直接蔓延了=2\*GB3②淋巴轉(zhuǎn)移，=3\*GB3③血行播散，=4\*GB3④脫落細(xì)胞種植。鎖肛痔的辯證。（約15分鐘）鎖肛痔的診斷，及鑒別診斷。（約10分鐘）鎖肛痔的治療。（約15分鐘，圖像20分鐘）教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：1．重點(diǎn)：①熟悉鎖肛痔的臨床表現(xiàn)；②鎖肛痔的檢查方法；③鎖肛痔的分類。2．難點(diǎn)：鎖肛痔的臨床表現(xiàn)和腸炎，痔瘡，痢疾，肛瘺等癥狀有相似之處，故應(yīng)注意鑒別，特別病理切片非常重要。注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。12、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。1（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第六節(jié)鎖肛痔1.概述1.1定義鎖肛痔是指發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤。病至后期，因肛門狹窄猶如鎖住肛門一樣，故稱鎖肛痔。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的直腸癌和肛管癌。1.2特點(diǎn)：1.2.1是我國常見的十種惡性腫瘤之一，在消化道惡性腫瘤中，僅次于胃癌，居第二位。1.2.2其發(fā)病年齡多在40以上，偶見于青年人。但近年來，資料報(bào)道，大腸癌患者小于40歲者占35%，小于30歲占12%，直腸癌占大腸癌的58.5%。1.2.3男性多于女性，3：2或2：1。1.2.4肛管癌為鱗狀細(xì)胞癌，直腸癌為腺癌。1.2.5臨床表現(xiàn)以大便習(xí)慣改變，大便變形，便血，腹痛等為特點(diǎn)。1.3病名起源鎖肛痔病名，首見于《外科大成》?！版i肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水，此無法治?！?.病因病機(jī)2.1祖國醫(yī)學(xué)：憂思抑郁，飲食不潔，損傷脾胃熱毒蘊(yùn)結(jié)，流注大腸濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久化毒，下注腸道，氣滯血瘀，濕毒瘀滯，凝結(jié)而成-癌。濕熱下注，火毒內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)而為腫為標(biāo)；正氣不足，脾腎兩虧為本。2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：認(rèn)為與下列因素有關(guān)2.2.1慢性炎癥血吸蟲性直腸炎，由于血吸蟲卵在直腸黏膜上沾積，可能引發(fā)病變；潰瘍性直腸炎，慢性菌痢，阿米巴痢疾等，可通過肉芽腫，假性息肉階段而發(fā)生癌變。2.2.2息肉惡變：腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和絨毛腺瘤被公認(rèn)為癌前病變。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，家族性高發(fā)息肉病，如不治療，10～15年以后將發(fā)生癌變。同時(shí)單個(gè)腺瘤直徑超過1.5cm，惡變的可能性大。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。22、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。2（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配2.2.3致癌物質(zhì)致癌物由飲食進(jìn)入腸道，或在大腸內(nèi)由細(xì)菌感染形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提出，高脂肪飲食與大腸癌的發(fā)生應(yīng)有關(guān)。在這種飲食環(huán)境下，糞便中的3—甲基膽蒽增多，此種物質(zhì)屬于致癌物質(zhì)。同時(shí)食物中纖維素含量少而易發(fā)生便秘，使高濃度的3-甲基膽蒽與黏膜接觸時(shí)間長，加強(qiáng)了致癌作用。2.2.4遺傳因素正常細(xì)胞的基因發(fā)生改變，使病人體內(nèi)由遺傳得到一種易感性，再加上某種誘發(fā)因素，使組織細(xì)胞生長迅速，然后誘發(fā)癌變?；蚋淖兊膫鬟f，可表現(xiàn)于腫瘤的家族性。免疫功能失常人體免疫功能異常，如細(xì)胞免疫機(jī)能的抑制，在患者中普遍存在，隨著細(xì)胞免疫反映性的降低，癌的發(fā)病率就增多，如慢性直腸炎的病人直腸癌的發(fā)病是正常人的30倍。2.2.6病毒感染病毒可引起良性或惡性腫瘤，已經(jīng)得到證實(shí)，在一些良性或惡性腫瘤中，可以看到腫瘤小體，但是哪類病毒是致癌物質(zhì)，尚在研究中。能誘發(fā)腫瘤的病毒種類很多，但只能在一定條件下才能致病。3.分期與分型3.1根據(jù)病理改變分型：3.1.1菜花型：癌體較大，常在腸腔內(nèi)生長，小的呈乳頭狀，大的呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤與周圍組織界限清楚，浸潤較為表淺，局限，此型分化程度較高，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后良好。3.1.2潰瘍型：約占一半以上，向腸壁深層生長，深達(dá)或超過肌層，并向腸壁深層浸潤，中央形成潰瘍，邊界多不清楚，易出血，壞死或繼發(fā)感染，分化程度低，轉(zhuǎn)移較早。3.1.3浸潤型：腫瘤向腸腔各層彌漫浸潤，可累及肛管四周，由于瘤內(nèi)纖維組織異常增生，常引起環(huán)狀狹窄。此型浸潤面廣泛，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差。3.2根據(jù)組織學(xué)分型：3.2.1腺癌：90%3.2.2粘液腺癌注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。32、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。3（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配3.2.3未分化癌3.3根據(jù)鏡檢分型：3.3.1潰瘍型3.3.2增生型3.3.3狹窄型3.3.4惡性腺瘤型3.3.5惡性乳頭狀癌型3.4根據(jù)臨床分期：A期：腫瘤局限于腸壁內(nèi)。B期：侵及腸壁外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期；腫瘤侵及腸壁外，伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：有廣泛性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.轉(zhuǎn)移途經(jīng)4.1直接蔓延：穿過腸壁，侵入膀胱、陰道壁、前列腺等。4.2淋巴轉(zhuǎn)移：向上轉(zhuǎn)移至沿直腸上靜脈行走的淋巴結(jié)。4.3血行播散：在臨床確診時(shí)，約10～15％患者已經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟。4.4脫落種植：盆腔、腹腔、切口等。5.診斷5.1臨床表現(xiàn)：5.1.1直腸刺激癥狀：腹瀉，里急后重及排便不盡感，排便大于10次|日，亦有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。5.1.2癌腫破潰感染癥狀：常見大便黃有膿血及黏液，一般出血量少，血色鮮紅或稍暗，附于大便表面，常為間歇性，少數(shù)可有大量出血。5.1.3腸腔狹窄梗阻癥狀：出現(xiàn)便秘，腹脹，腹痛等癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)排便困難，大便變細(xì)變形。5.1.4轉(zhuǎn)移征象：一般無疼痛，若浸潤肛管和括約肌則疼痛明顯。5.1.5慢性消耗癥狀：晚期長期慢性消耗，可出現(xiàn)貧血，消瘦，水腫等惡病質(zhì)征象。5.2輔助檢查：5.2.1直腸指診：80-90%的直腸癌可于指診時(shí)觸及腫瘤。5.2.2直腸鏡檢查：通過直腸鏡，可直接觀察到瘤腫的形態(tài)，大小，部位，同時(shí)可以鉗取活體組織作為病理檢查。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。42、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。4（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配5.2.3組織病理切片檢查：直腸癌的最后確診有賴于病理檢查證實(shí)。5.2.4直腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查：5.2.5X線鋇劑檢查：6.1直腸炎性疾?。喝鏤C，細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直腸炎等。6.2肛門疾?。喝缰摊?，肛瘺，肛裂，肛竇炎等。7.1內(nèi)治濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀：肛門墜脹，便次增多，大便帶血，色澤暗紅，或夾黏液或下痢赤白，里急后重。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱利濕。方藥：槐角地榆丸加減。氣滯血瘀：癥狀：腫物降紅，觸之堅(jiān)硬如石，疼痛拒按，或大便帶血，色紫暗，里急后重，排便困難。舌脈：舌紫暗，脈澀。治則：祛瘀攻積，清熱解毒。方藥：桃紅四磨湯合失笑散加減。氣陰兩虛癥狀：面色失華，消瘦乏力，便溏或排便困難，便中帶血，色澤紫暗，肛門墜脹，或伴心煩口干，夜間盜汗。舌脈：舌紅或降，苔少，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方藥：四君子湯合增液湯加減。外治7.2.1肛管癌潰爛者可外敷九華膏或黃連膏。7.2.2直腸癌晚期不能手術(shù)者，可肛內(nèi)塞入痔瘡栓，或擠入5-Fu軟膏等。7.2.35-Fu或敗醬草30g，白花蛇舌草30g，水煎，50～80ml，保留灌腸。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。52、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。5（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配7.3手術(shù)治療一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)治療。7.3.1Miles術(shù)7.3.2Dixon術(shù)7.3.3Parks術(shù)7.3.4TME術(shù)7.3.5姑息性手術(shù)，如單純?cè)殳浶g(shù)Hcutmall術(shù)7.4放療與化療只作為輔助性治療?；煟?-Fu+LV（甲酰四氫葉酸鈣）已被推崇為術(shù)后輔助化療的“金方案”。放療：利用放射線的電離作用或化學(xué)作用，使癌腫充血，癌體內(nèi)血管阻塞，癌細(xì)胞停止生長和死亡，以提高治療效果。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。62、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。6（教案末頁）小結(jié)本節(jié)課首先講述了鎖肛痔的概念以及流行病學(xué)。論述了鎖肛痔的病因病機(jī)。重點(diǎn)講解了鎖肛痔的臨床癥狀，分期分類，及診斷方法。復(fù)習(xí)思考題，作業(yè)題1.鎖肛痔的初期，中期，后期各有哪些臨床表現(xiàn)？2.鎖肛痔是如何分類的？3.鎖肛痔的轉(zhuǎn)移途徑有哪些？4.怎樣才能做到早期診斷？實(shí)施情況及分析已實(shí)施。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。77

教案首頁第四次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授和多媒體學(xué)時(shí)1授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第六節(jié)脫肛基本教材及主要參考書1.李雨農(nóng)主編.中華肛腸病學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社.1990;393-4172.曹吉?jiǎng)字骶?中國痔瘺學(xué).四川科學(xué)技術(shù)出版社.1985;251-2613.吳存亮主編.中醫(yī)痔瘺病學(xué).河南科技出版社.1993;289-309教學(xué)目的與要求：1.了解脫肛的基本概念，病因病機(jī)；2．掌握脫肛的臨床癥狀；3．掌握脫肛的分類；4．熟悉脫肛的辯證施治，及手術(shù)療法。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：簡(jiǎn)述脫肛的概念。（約5分鐘）脫肛的病因病機(jī)。（約20分鐘）=1\*GB3①中氣不足，=2\*GB3②小兒氣血未旺，=3\*GB3③老年氣血衰退或婦女分娩過多，=4\*GB3④慢性腹瀉，=5\*GB3⑤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，A骶骨曲未成，B肛門括約肌松弛，C家族性息肉病，D肛門直腸損傷或骶尾神經(jīng)損傷，E直腸膀胱（或子宮）陷凹過深，F(xiàn)腸套疊學(xué)說。脫肛的分類及臨床表現(xiàn)。（約20分鐘）I度，排便時(shí)直腸粘膜脫出，便后可自回，脫出長度約3-6CM；II度，直腸全層脫出，長度約8CM左右；III度，直腸肛管及部分乙狀結(jié)腸脫出，長度約12CM。5．脫肛的鑒別診斷。（約5分鐘）脫肛的辯證施治。（約10分鐘）脫肛的手術(shù)治療。（約15分鐘，圖像5分鐘）教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：重點(diǎn)：①掌握直腸脫垂的分度。②掌握脫肛的辯證施治。難點(diǎn)：注射治療直腸脫垂的方法及要點(diǎn)。注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。11（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第四節(jié)脫肛1.1定義脫肛是直腸黏膜，肛管，直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛外的一種疾病。1.2特點(diǎn)以直腸黏膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松馳為特點(diǎn)。1.3發(fā)病率據(jù)我國一些地區(qū)普查，本病在肛腸疾病中占0.58%，國外調(diào)查占0.4%-2.1%。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛的描述《五十二病方》“人州出不可入者，……倒懸其人，以寒水濺其心腹，入矣?！睍x?《針灸甲乙》“脫肛者，肛門脫出也?！?.病因病機(jī)2.1祖國醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛病因病機(jī)的描述《瘍科心得錄》“老年人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆脫肛?！薄动兛平?jīng)驗(yàn)全書》“肺與大腸相表里，故肺臟蘊(yùn)熱，則肛閉結(jié)，肺臟虛，則肛脫出，此至當(dāng)之治，小兒久痢，皆能使肛門脫出?！薄端貑枴罚骸皻馓撓孪?，能使肛門脫出。”《諸病源候論》：“大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出。亦有因產(chǎn)用力努偃，氣沖其肛，亦令反出也?！薄毒霸廊珪贰坝幸蚓脼a，久痢，氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫出….有因腎氣本虛關(guān)閉不固而脫者；有因過食寒涼，降多之陰而脫者；有因濕熱下注而脫者?！薄峨y經(jīng)》：“病之虛實(shí)，入者為實(shí)，出者為虛，肛門脫出，非虛而何，久病久瀉，小兒呼叫耗氣具有此癥。”綜上所述：小兒氣血未旺?老年氣血衰退，中氣不足?婦女分娩用力耗氣，氣血虧損?脫肛慢性瀉痢，習(xí)慣性便秘?長期咳嗽?注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。22（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脫肛的認(rèn)識(shí)有直腸黏膜下移學(xué)說，炎癥學(xué)說，盆底松弛無力學(xué)說，目前醫(yī)學(xué)界比較認(rèn)可的有：2.2.1滑動(dòng)性疝學(xué)說：1912年Moschowitr認(rèn)為，直腸脫垂是疝的發(fā)生過程，是直腸膀胱或子宮陷凹，沿直腸向下，通過盆底成為滑動(dòng)疝。長大的疝束，由肛內(nèi)脫出。2.2.2腸套疊學(xué)說：1968Broden和Snellman認(rèn)為，直腸脫垂并不是滑動(dòng)性病，而且乙狀結(jié)腸和直腸連接處發(fā)生套疊而引起，此套疊的起點(diǎn)無固定部位，因反復(fù)下脫，直腸末端外翻，通過肛門口脫出。近年來較多的學(xué)者同意此學(xué)說。1970年，Theuerkonf用特殊的X線活動(dòng)攝影術(shù)，進(jìn)一步證實(shí)此學(xué)說，并指出，脫垂首先發(fā)生在直乙交界處。1975年，Stonleg認(rèn)為腸套疊學(xué)說和滑動(dòng)疝基本上是一致的?？梢哉f滑動(dòng)疝是腸套疊的早期表現(xiàn)，而腸套疊是滑動(dòng)疝的后期結(jié)果。3.分類1975年全國肛腸外科會(huì)議統(tǒng)一分度標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度脫垂：直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長3-5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，邊后可自然回復(fù)。Ⅱ度脫垂：直腸全層脫出，脫出物淡紅色，長5-10cm，呈圓錐狀，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，需用手回復(fù)。Ⅲ度脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。4.診斷4.1臨床癥狀4.1.1脫出是臨床上直腸脫垂的最主要癥狀。初期，黏膜脫出，可自行復(fù)位，隨著病情發(fā)展和日久失治，脫出物增長變粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲時(shí)也會(huì)脫出，不易復(fù)位，須以手回托或窩床休息，方能復(fù)位，這已是較嚴(yán)重的脫垂。4.1.2出血：一般無出血，若大便干燥，衣褲摩擦刺激，黏膜充血，水腫，糜爛，大便時(shí)可滴血，手紙帶血，但出血量較少。4.1.3潮濕：肛門括約肌收縮無力，常有黏液、自肛內(nèi)溢出，刺激肛門，故肛門潮濕，甚至刺癢。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。32、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。3（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配4.1.4墜脹除直腸脫垂伴有發(fā)炎，腹瀉有墜脹感外，全層脫垂者，由于直腸與乙狀結(jié)腸套疊，壓迫肛門部，影響到血液淋巴回流，產(chǎn)生墜脹或里急后重感。4.2?？茩z查視診：囑病人排便時(shí)可看到直腸黏膜或直腸全層脫出。指診：可發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，收縮力減弱。鏡檢：可見到直腸黏膜折疊。內(nèi)痔脫出痔核分顆暗紅或青容易出血脫出，無紫色環(huán)狀皺襞直腸脫垂呈環(huán)形或鮮紅或淡不容易出花瓣?duì)罴t色血6.1內(nèi)治脾虛氣陷癥狀：便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌脈：舌淡，苔薄白，脈弦。治則：補(bǔ)氣升提，收斂固澀。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。濕熱下注癥狀：肛內(nèi)腫物脫出，色紫暗或深紅，甚則表面部分潰破，糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治則：清熱利濕。方藥：萆滲濕湯加減。6.2.1熏洗：以苦參湯加石榴皮，枯礬、五倍子，水煎熏洗，每日2次。6.2.2外敷：五倍子散或馬勃散外敷。6.3針灸療法6.3.1體針取穴：長強(qiáng)，足三里，百會(huì)，承山，提肛穴等。6.3.2耳針取穴：直腸下端，神門，皮質(zhì)下等穴。6.3.3梅花針：肛門周圍外括約肌部位點(diǎn)刺。黏膜下注射法，直腸后間隙注射法，直腸周圍注射法，直腸雙層注射法。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。42、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。4（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配6.4.1黏膜下注射法適應(yīng)證：Ⅰ度脫垂操作方法：直腸后間隙注射法適應(yīng)證：直腸全層脫垂（Ⅱ度脫垂）操作方法：6.4.3直腸周圍注射法適應(yīng)證：Ⅲ度脫垂操作方法：直腸雙層注射法適應(yīng)證：Ⅲ度脫垂操作方法：6.5手術(shù)療法6.5.1瘢痕支持固定術(shù)6.5.2直腸粘膜環(huán)切術(shù)6.5.3直腸固定術(shù)6.5.4肛門緊縮術(shù)6.5.5肛門環(huán)縮術(shù)注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。55（教案末頁）小結(jié)1.本節(jié)講述了脫肛的概念，病因，分類，癥狀，及診斷。2.脫肛的辯證分為=1\*GB3①濕熱下注，治療上應(yīng)清熱解毒，升陽除濕。=2\*GB3②氣虛陽陷，治療上應(yīng)補(bǔ)氣升提，升陽舉陷。3.又了解了外洗法，針灸法，注射療法，和瘢痕支持三聯(lián)術(shù)。復(fù)習(xí)思考題，作業(yè)題1直腸脫垂是如何分度的？2.直腸脫垂如何辯證施治，及其方藥是什么？實(shí)施情況及分析已實(shí)施。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。66

教案首頁第二次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式課堂及多媒體學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第一節(jié)痔(內(nèi)痔、外痔、混合痔)基本教材及主要參考書1．陸德銘主編.中醫(yī)外科學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社.1997;175-1822．李雨農(nóng)主編.中華肛腸病學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社.1990;287-3493．曹吉?jiǎng)字骶?中國痔瘺學(xué).四川科學(xué)技術(shù)出版社.1985;216-2504．吳存亮主編.中醫(yī)痔瘺病學(xué).河南科技出版社.1993;147-185教學(xué)目的與要求：1．掌握痔的概念、分期、分型，了解痔的病因病機(jī)。2．掌握痔的診斷。3．掌握痔的治療方法，了解痔的治療進(jìn)展。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：簡(jiǎn)述痔的基本概念。（講授5分鐘）痔是發(fā)生于直腸末端粘膜下和肛管皮下的直腸靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的靜脈團(tuán)塊，根據(jù)發(fā)病部位不同可分為內(nèi)痔，外痔，混合痔。2．痔的病因病機(jī)，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因。（講授15分鐘，圖像2分鐘）3．內(nèi)、外痔的分期分型及臨床表現(xiàn)。（講授20分鐘，圖像2分鐘）4．痔的治療。（講授25分鐘，圖像6分鐘）5．痔的治療進(jìn)展（約5分鐘）教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：1．重點(diǎn)：①內(nèi)痔的分期；②內(nèi)痔的辯證分型及治療方藥；③外痔的分型。2．難點(diǎn)：痔分為內(nèi)痔，外痔，混合痔；內(nèi)痔分三期，外痔又分四型；痔的辯證施治。注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。12、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。1（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配一內(nèi)痔1．概述痔是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢擴(kuò)大，曲張所形成的柔軟的靜脈團(tuán)。男女老幼皆可患病，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。有“十人九痔”之說。資料統(tǒng)計(jì)：發(fā)病率為59.1%。祖國醫(yī)學(xué)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“筋脈水黃解，腸僻為痔”之說。痔概念的演變：18世紀(jì)認(rèn)為痔是突出的靜脈團(tuán)，是各種原因造成的血管病變；20世紀(jì)70年代認(rèn)為痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊（AnalCushions)。近年來