教案首頁第三次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授或多媒體學(xué)時(shí)1授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第三節(jié)肛裂基本教材及主要參考書1．中醫(yī)外科學(xué)（十五國家級(jí)規(guī)劃教材陸德銘主編）2．中醫(yī)痔瘺病學(xué)（吳存亮主編河南科技出版社1993-5）3．中醫(yī)外科學(xué)（全國高等中醫(yī)院校函授教材湖南科學(xué)技術(shù)出版社金之剛主編1994-1）教學(xué)目的與要求：1．掌握肛裂的基本概念。2．了解肛裂的病因病機(jī)，發(fā)病過程。3．掌握肛裂的臨床分期及典型癥狀。4．熟悉肛裂的辨證施治及手術(shù)方法。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：簡述肛裂的概念。（約2分鐘）肛裂是肛管皮膚的縱形潰瘍，以周期性疼痛為特點(diǎn)，典型的肛裂具有肛管皮下縱形潰瘍，肛乳頭肥大，裂痔，肛門狹窄和皮下瘺。肛裂的病因病機(jī)。（約8分鐘）①外感風(fēng)火燥熱之邪；②血虛腸燥；③濕熱蘊(yùn)結(jié)；④現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，解剖，外傷致肛管局部慢性炎癥，肛門狹小。肛裂的癥狀。（約10分鐘）①疼痛，②出血，③便秘。肛裂的分期及辯證施治。（約10分鐘）①早期肛裂，②陳舊性肛裂。肛裂的外痔法。（約7分鐘，圖像3分鐘）①外敷法，②封閉療法，③手術(shù)療法。1．重點(diǎn)：①肛裂的臨床癥狀。②肛裂的臨床分期。2．難點(diǎn)：肛裂的分期治療。3．思考題：①肛裂為什么好發(fā)于前后位，是什么原因造成的？②早期肛裂和陳舊性肛裂的臨床癥狀及治療有什么不同？③肛裂的手術(shù)目的主要是解決哪些問題？注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。１2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。１（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配肛裂１.概述１.１定義：肛裂是指肛管的皮膚全層裂開，并形成潰瘍的炎癥性疾病。２特點(diǎn)：肛門周期性疼痛，出血，便秘。３發(fā)病率：發(fā)病率占肛腸疾病的20%僅次于痔瘡。發(fā)病時(shí)肛門部持續(xù)疼痛，難以忍受，其多見于肛門后部，其次是前部，女性前后者多見，兩側(cè)很少，青壯年多得，男多于女。病因病機(jī)2.1祖國醫(yī)學(xué)：《醫(yī)學(xué)金鑒》描述：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也?！泵枋隽烁亓训呐R床表現(xiàn)，并指出便秘是本病發(fā)生的根本原因。陰虛津液不足，熱結(jié)腸燥→大便秘結(jié)，糞便粗硬，排便努掙→肛門皮膚裂傷。2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：2.2.1解剖特點(diǎn)直腸末端的生理曲度是由后方向彎曲→肛門，當(dāng)排便時(shí)，后方所受的壓力較大（圖），同時(shí)肛管后部正中線處血液循環(huán)缺乏，彈性較差，容易損傷而不易愈合。肛門外括約肌淺層，起自尾骨，向前至肛門后正中成八字形分左右兩束，繞肛門至肛門前方會(huì)陰部，同時(shí)，提肛肌主要附著在肛管兩側(cè)，故肛門前后正中兩個(gè)部位的肌肉有空隙，相對(duì)形成薄弱點(diǎn)（圖），若受暴力擴(kuò)張，容易撕裂→肛裂。2.2.2感染因素肛管損傷后，糞便刺激，細(xì)菌感染，發(fā)生潰瘍，若感染局限于皮下組織，淺表組織壞死，形成肛裂。2.2.3損傷因素：除了排便損傷，干硬糞塊撕裂肛管皮膚外，其它如直腸指診，灌腸器頭插入，肛鏡置入，硬管腸鏡檢查等都可損傷肛管上皮形成肛裂。3.診斷：3.1年齡多見于20-40歲青壯年。3.2部位齒線以下截石位6，12點(diǎn)處，男性多發(fā)于6點(diǎn)，女性多發(fā)于12點(diǎn)。3.3癥狀3.3.1疼痛排便時(shí)即刻出現(xiàn)肛門灼痛（便時(shí)痛）。便后數(shù)分鐘可緩解（間歇痛）。接著肛門括約肌收縮痙攣，又產(chǎn)生多媒體（以下同）圖片注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。22、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。2（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至10余小時(shí)，稱為括約肌收縮痛。括約肌疲勞，肌肉松弛，疼痛緩解。這種起伏式的疼痛周期，呈肛裂疼痛的特點(diǎn)，它是由括約肌痙攣所引起的，臨床上稱為疼痛周期，如圖所示：3.3.2便血一般出血不多，以排便時(shí)有幾滴鮮血流出，或在糞便的表面帶有血絲，或手紙上帶血，若感染時(shí)，可有膿血及黏液。3.3.3便秘患者恐懼排便時(shí)疼痛，常會(huì)有意延長排便時(shí)間，使糞便在直腸內(nèi)停留時(shí)間延長，水分被充分吸收，形成直腸性便秘，當(dāng)干硬糞便排出時(shí)，可進(jìn)一步加重創(chuàng)面損傷。形成這么一種惡性循環(huán)?！翱謶峙疟恪蟊忝亟Y(jié)→加重?fù)p傷→肛裂久不愈合”4.分類早期肛裂：發(fā)病初期出血，創(chuàng)面底色淺鮮紅，邊緣整齊，呈梭形柔軟且有彈性。陳舊性肛裂：病程長，反復(fù)發(fā)作，潰瘍色淡白，底深，邊緣呈缺口增厚，底部形成平整較硬組織（櫛膜帶），由于裂口周圍組織的慢性炎癥，常可并發(fā)結(jié)締組織性外痔，俗稱哨兵痔，單口內(nèi)瘺，肛乳頭肥大，肛竇炎，肛乳頭炎。因此，裂口，哨兵痔，肛乳頭肥大，單口內(nèi)瘺，肛竇炎，肛乳頭炎，是陳舊性肛裂的特征。肛裂有“三聯(lián)征”、“五聯(lián)征”、“六聯(lián)征”之說。5.鑒別診斷5.1結(jié)核性潰瘍：大多為多發(fā)性潰瘍，位置不一定在前后正中線，疼痛不嚴(yán)重。5.2早期上皮癌：邊緣和基底不規(guī)則，質(zhì)硬，病理切片有助于鑒別。6.治療6.1內(nèi)治：血熱腸燥：癥狀：大便2-3日一行，質(zhì)硬，便時(shí)肛門疼痛，且有滴血或手紙染血，裂口色紅，腹部脹滿，溲黃。舌脈：舌偏紅，脈弦數(shù)。治則：清熱潤腸通便。方藥：涼血地黃湯合脾約麻仁丸。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。33（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配陰津虧虛：癥狀：大便數(shù)日一行，干結(jié)，便時(shí)疼痛，點(diǎn)滴下血，裂口深紅，口干咽燥，五心煩熱。舌脈：舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱潤腸。方藥：潤腸湯。氣滯血瘀：癥狀：肛門刺痛明顯，便時(shí)便后尤甚，肛門緊縮，裂口色紫暗。舌脈：舌紫黯，脈弦或澀。治則：理氣活血，潤腸通便。方藥：六磨湯加減。6.2.1熏洗法：以清熱解毒，燥濕的藥物水煎后，坐浴10-15分鐘，每日一次。新鮮的肛裂也可用花椒鹽水熏洗。6.2.2外用油膏、栓劑：如九華膏，京萬紅或玉紅膏外敷裂口，有消炎止痛，生肌斂瘡的作用?！锻饪普凇飞▲P雛膏：蛋黃油10克，輕粉3克，乳香、血竭、龍骨末各1.5克，和勻外敷，有去腐生新，生肌收口之功。6.2.3針灸療法：針灸：選穴：承仙，長強(qiáng)，三陰交，天樞，大腸腧，針刺。每日一次，留針10-20分鐘，7天為一療程。功用：通便，止痛，改善癥狀。6.3其它療法陳舊性肛裂或保守治療無效時(shí)，可考慮其它治療。擴(kuò)肛法：適應(yīng)癥：早期肛裂無哨兵痔，乳頭肥大等合并癥者。6.3.2封閉療法：適應(yīng)癥：早期肛裂，無有哨痔，乳頭肥大。6.3.3切開療法：適應(yīng)癥：陳舊性肛裂，伴有哨痔，乳頭肥大。6.3.4側(cè)切術(shù)：適應(yīng)癥：陳舊性肛裂（不伴有哨痔，皮下瘺）。5、潛切術(shù)：適應(yīng)癥：陳舊性肛裂（不伴有哨痔，皮下瘺）。圖像3分鐘注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。44（教案末頁）小結(jié)1.主要講述肛裂的概念，及發(fā)病情況。2.肛裂的病因病機(jī)，主要是由感受風(fēng)火燥熱之邪致腸燥，以及外傷所致。3.肛裂的癥狀主要是周期性疼痛，當(dāng)排便時(shí)肛門擴(kuò)大，刺激潰瘍引起刀割樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘即減輕，數(shù)分鐘又因括約肌持續(xù)性痙攣而劇烈疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)，肛裂可分早