教案首頁第三次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱肛門直腸病年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授和多媒體學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病第四節(jié)肛癰基本教材及主要參考書1．中醫(yī)外科學(xué)（十五國家級(jí)規(guī)劃教材陸德銘主編）2．中醫(yī)痔瘺病學(xué)（吳存亮主編河南科技出版社1993-5）3．中國大腸肛門病學(xué)（史兆歧主編河南科技出版社1985-10）主要參考書：教學(xué)目的與要求：1．掌握肛瘺的基本概念，了解肛瘺的病因病機(jī)，；2．掌握肛瘺的臨床表現(xiàn)；3．掌握肛瘺的分類方法及診斷方法；4．熟悉肛瘺的辯證及手術(shù)治療。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：1.簡述肛瘺的概念。（約5分鐘）肛瘺的病因病機(jī)。（約9分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①肛門直腸膿腫潰后，=2\*GB3②外傷因素，=3\*GB3③濕熱內(nèi)生，=4\*GB3④局部氣滯血瘀，=5\*GB3⑤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)。肛瘺的辯證。（約19分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①局部流膿時(shí)多時(shí)少，疼痛，瘙癢；=2\*GB3②全身情況；=3\*GB3③辯虛實(shí)。4．肛瘺的分類。（約9分鐘，圖像1分鐘）=1\*GB3①低位單純性肛瘺，=2\*GB3②低位復(fù)雜性肛瘺；=3\*GB3③高位單純性肛瘺；=4\*GB3④高位復(fù)雜性肛瘺。5．肛瘺的診斷。（約5分鐘）=1\*GB3①指診，=2\*GB3②探針，=3\*GB3③美藍(lán)=4\*GB3④碘化油造影，=5\*GB3⑤病理，=6\*GB3⑥注入氣體。6．肛瘺的治療。（約20分鐘，圖像10分鐘）=1\*GB3①內(nèi)治，辯證施治，=2\*GB3②外洗，=3\*GB3③手術(shù)療法。教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：1．重點(diǎn)：①肛瘺的臨床表現(xiàn)；②肛瘺的分類方法；③肛瘺的手術(shù)方法。2．難點(diǎn)：肛瘺的分類方法。手術(shù)治療的注意事項(xiàng)。注：1、“教案首頁”二號(hào)宋體，居中。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。11（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第三節(jié)肛癰1.概述1.1定義是直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫。西醫(yī)病名為：肛門直腸周圍膿腫。1.2祖國醫(yī)學(xué)《靈樞?癰疽篇》稱其為銳疽：“癰疽發(fā)于尻，名曰銳疽，其狀赤堅(jiān)大。”認(rèn)為發(fā)病原因?yàn)椋骸盃I氣不從，逆于肉里，乃生癰腫?！薄动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》：“臟毒者，生于大腸盡處肛門是也?！彼危号K毒。明清：肛癰。1.3祖國醫(yī)學(xué)分類根據(jù)發(fā)病位置和性質(zhì)不同可分為：穿檔發(fā)，坐馬癰，跨馬癰，上馬癰，下馬癰及懸癰等。1.4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類肛門旁皮下膿腫，坐骨直腸窩膿腫，骨盆直腸間隙膿腫，直腸后間隙膿腫。1.5現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為99%與肛門腺感染，化膿有關(guān)，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見。1.6發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴有高熱，破潰后形成肛漏。2.病因病機(jī)2.1祖國醫(yī)學(xué)2.1.1外感風(fēng)、寒、濕、燥、火邪氣?！鹅`樞?癰疽篇》：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫，寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”《河間之書》“風(fēng)熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門腫滿，結(jié)如梅李核，甚者及變而為瘺也。2.1.2飲食辛辣，醇酒厚味。《外證醫(yī)案匯編?肛癰篇》“肛癰者。即臟毒之類也，始則為肛癰，潰后為痔漏。病名雖異，總不外乎醉飽入房，膏粱厚味，炙熱毒，濕熱瘀毒下注，致生肛癰?！薄锻饪普凇贰胺蚺K毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，毒流注，肛門結(jié)成腫塊?！本C上所述：注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。22（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配過食肥甘辛辣醇酒?濕熱內(nèi)生，下注大腸-癰。肛門破損染毒?經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯-癰。肺脾兩虛?濕熱乘虛下注-癰。2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與肛竇感染有關(guān)，分為3期：2.2.1細(xì)菌進(jìn)入肛竇，形成肛竇炎。2.2.2感染沿肛腺擴(kuò)散，擴(kuò)延至肛門直腸周圍間隙，形成肛周炎，膿腫前驅(qū)期。2.2.3炎癥繼續(xù)發(fā)展，沿括約肌各部的肌間膈蔓延，形成不同位置的膿腫。3.分類3.1肛提肌上膿腫3.2肛提肌下膿腫4.診斷4.1癥狀肛門周圍突然腫脹，疼痛，坐臥不安，夜不能眠，體溫升高，卷怠不適，食欲不振，大便秘結(jié)，排尿不暢。5-7天成膿，潰后成為肛漏。4.2位置位于提肛肌以上，位置深，全身癥狀重，局部癥狀輕。位于提肛肌以下，位置淺，局部紅腫熱痛明顯，全身癥狀較輕。4.3不同位置膿腫的臨床特點(diǎn)4.3.1皮下膿腫：位置：肛周皮下組織內(nèi)。癥狀：局部紅腫熱痛明顯，全身癥狀輕。指診：有波動(dòng)感。4.3.2坐骨直腸窩膿腫：位置：肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，比皮下膿腫深而廣泛。癥狀：初起僅有肛門部局部不適感，后逐漸加劇，痛以跳痛或灼痛，活動(dòng)不便。指診：有明顯壓痛和波動(dòng)感。4.3.3骨盆直腸間隙膿腫：位置：肛提肌以上，腹膜以下，位深。癥狀：全身癥狀明顯，有發(fā)熱表現(xiàn)。指診：直腸，質(zhì)硬，有壓痛及波動(dòng)感。4.3.4直腸后間隙膿腫：位置：直腸后，尾骶。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。33（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配癥狀：有發(fā)熱表現(xiàn)，直腸內(nèi)明顯墜脹，骶尾部可產(chǎn)生鈍痛。指診：直腸后方腸壁有觸痛和波動(dòng)感。5.鑒別診斷5.1肛周毛囊炎，癤腫：局限皮膚或皮下，潰破后形成肛瘺。發(fā)病與肛竇無聯(lián)系，潰后不形成肛瘺。5.2骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫：病程長，有結(jié)核病史，有全身癥狀，骨質(zhì)有變化，炎癥與肛門和直腸無病理聯(lián)系。5.3骶骨前畸胎瘤：直腸后腫塊光滑，分葉，有囊性感，X線檢查可見骶骨與直腸之間組織增厚，并有散布不均勻的鈣化陰影、骨質(zhì)、牙齒和尾骨移位。6．治療6.1內(nèi)治火毒蘊(yùn)結(jié)：癥狀：肛周突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒，發(fā)熱，便秘，溲赤，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌脈：紅，苔薄黃，脈數(shù)。治則：清熱解毒。方藥：仙方活命湯，黃連解毒湯。熱毒熾盛：癥狀：腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以入寐，惡寒，發(fā)燒，口干便秘，小便困難，按之有波動(dòng)感，穿刺有膿。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦滑。治則：清熱解毒透膿。方藥：透膿散加減。陰虛毒戀：癥狀：肛門腫痛，皮色暗紅，成膿時(shí)間長，潰后膿出稀薄，潮熱盜汗，心煩口干。舌脈：舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱解毒。方藥：青蒿鱉甲湯加減。6.2外治6.2.1初起：實(shí)證：金黃膏，黃連膏外敷。虛癥：沖和膏或陽和解凝膏外敷。6.2.2成膿：宜早期切開引流。6.2.3潰后：紅油膏紗條引流，成瘺者按肛漏處理。6.3手術(shù)治療注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。42、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。4（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配6.3.1切開引流法適應(yīng)證：肛周膿腫，其體質(zhì)虛弱或條件不具備一次手術(shù)者。6.3.2一次切開法適應(yīng)證及操作方法：見圖像。6.3.3一次切開掛線法適應(yīng)證：高位（肛提肌以上）膿腫。作用機(jī)理及操作方法：見圖像。6.3.4兩側(cè)切開后位掛線法適應(yīng)證：后蹄鐵型膿腫。注：1、“教案續(xù)頁”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。52、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。5（教案末頁）小結(jié)1.本課主要講述了肛癰的概念，病因與發(fā)病部位及癥狀不同和名稱的不同。2.肛癰在臨床辨證中要辯虛實(shí)和初期，中期，潰后及全身癥狀。3.肛癰的診斷要視局部，指診，深部膿腫還要穿刺，才能診斷明確。4.肛癰的初期治療應(yīng)以消散為主，如已成膿，紅腫熱痛，其治療原則是在切開排膿的同時(shí)應(yīng)用清熱解毒，清營涼血，還要配合抗生素治療，潰后