急腹癥的臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)第一章急腹癥定義急腹癥是以急性腹痛為主要癥狀的腹部急性疾病總稱,是臨床最常見的急診之一。這類疾病具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn),往往需要醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)做出準(zhǔn)確判斷。急腹癥的病因極為復(fù)雜,涉及消化、泌尿、生殖等多個(gè)系統(tǒng)。病情變化迅速,可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)從輕癥發(fā)展為危重狀態(tài),常需要外科緊急干預(yù)。延誤診斷可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,甚至危及生命。急腹癥按病理性質(zhì)分類炎癥性急腹癥急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎等穿孔或破裂性急腹癥胃十二指腸潰瘍穿孔、異位妊娠破裂、肝脾破裂等梗阻或絞窄性急腹癥腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝等出血性急腹癥腹腔內(nèi)臟器出血、消化道大出血等損傷性急腹癥腹部閉合性或開放性損傷導(dǎo)致的急腹癥其他非真性急腹癥急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等急腹癥的臨床特點(diǎn)起病急驟腹痛往往是首發(fā)癥狀,多數(shù)患者能夠明確記得發(fā)病的具體時(shí)間。疼痛可能在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速加重,患者常因劇烈腹痛而就診。病情危重病情變化快,部分急腹癥如內(nèi)臟穿孔、血管破裂等可在短時(shí)間內(nèi)危及生命?；颊呖赡芸焖俪霈F(xiàn)休克、感染性休克或多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。診斷困難急腹癥涉及多個(gè)系統(tǒng)、多種疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,容易誤診或漏診。需要醫(yī)生具備扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。第二章急腹癥的臨床表現(xiàn)——腹痛詳解腹痛的基本特征01誘發(fā)因素詳細(xì)詢問腹痛發(fā)作前的情況至關(guān)重要。常見誘因包括飽餐后(提示膽囊炎、胰腺炎)、大量飲酒(急性胰腺炎)、外傷史(內(nèi)臟破裂)、劇烈運(yùn)動(dòng)或用力(腸扭轉(zhuǎn)、疝嵌頓)等。02起病時(shí)間急性腹痛通常以小時(shí)計(jì)算,而非天或周。如果患者能夠準(zhǔn)確說出發(fā)病的具體時(shí)刻,往往提示急性外科疾病。慢性疾病急性發(fā)作則可能有數(shù)天至數(shù)周的病史。03疼痛性質(zhì)不同性質(zhì)的疼痛提示不同的病因:陣發(fā)性絞痛多見于空腔臟器梗阻(腸梗阻、膽道梗阻);持續(xù)性脹痛提示炎癥或臟器腫脹;刀割樣劇痛常見于內(nèi)臟穿孔;刺痛可能提示腹膜刺激。腹痛的部位與轉(zhuǎn)移初發(fā)部位的診斷意義腹痛的初始部位往往能夠提示病變的位置:右下腹痛:首先考慮急性闌尾炎、回盲部疾病右上腹痛:提示膽囊炎、膽石癥、肝膿腫上腹部痛:考慮胃十二指腸疾病、胰腺炎左下腹痛:可能為乙狀結(jié)腸炎、憩室炎臍周痛:小腸疾病、早期闌尾炎疼痛的轉(zhuǎn)移規(guī)律轉(zhuǎn)移性腹痛是某些急腹癥的特征性表現(xiàn)。典型的急性闌尾炎表現(xiàn)為臍周或上腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹;膽石癥發(fā)作可表現(xiàn)為右上腹痛放射至右肩背部;潰瘍穿孔初為上腹劇痛,隨后擴(kuò)散至全腹。重要提示:腹痛范圍的擴(kuò)大往往提示炎癥擴(kuò)散或腹膜炎形成,是病情加重的信號(hào),需立即采取措施。腹痛的伴隨癥狀惡心嘔吐惡心嘔吐是急腹癥最常見的伴隨癥狀。反射性嘔吐見于劇烈腹痛時(shí);梗阻性嘔吐見于腸梗阻,嘔吐物可能為糞樣物;炎癥刺激引起的嘔吐多伴有腹膜刺激征。嘔吐的時(shí)間、頻率和性質(zhì)都有助于診斷。排便異常便秘常見于腸梗阻、腹膜炎患者;"停止排便排氣"是機(jī)械性腸梗阻的重要特征。腹瀉可能提示腸炎、部分性腸梗阻。血便或黑便提示消化道出血,果醬樣便見于腸套疊。全身表現(xiàn)發(fā)熱:炎癥性急腹癥常伴發(fā)熱,體溫高低與感染嚴(yán)重程度相關(guān)。黃疸:提示膽道梗阻或肝膽疾病。休克:見于大出血、嚴(yán)重感染、內(nèi)臟穿孔等危重情況,表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、皮膚濕冷等。第三章體格檢查要點(diǎn)全身檢查生命體征監(jiān)測(cè)生命體征的變化直接反映病情嚴(yán)重程度。血壓下降提示休克或大出血;脈搏增快可能提示疼痛、發(fā)熱、失血或脫水;呼吸急促見于腹膜炎、膈下刺激或代謝性酸中毒。一般狀況評(píng)估觀察患者的神志狀態(tài)(清醒、嗜睡、昏迷)、營(yíng)養(yǎng)狀況(消瘦可能提示慢性消耗性疾病)、皮膚鞏膜(黃染提示膽道梗阻、蒼白提示貧血或失血)。體位觀察急性腹膜炎患者往往采取屈膝靜臥位,減少腹肌張力以緩解疼痛,不愿翻身活動(dòng)。膽絞痛或腎絞痛患者則表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安,不斷變換體位尋求緩解。腹部視診1腹式呼吸正常情況下腹部隨呼吸運(yùn)動(dòng)起伏明顯。腹式呼吸減弱或消失往往提示腹膜炎癥或腹腔積液,患者因疼痛而不敢做深呼吸。2腹部外形觀察腹部是否膨隆。彌漫性腹脹見于腸梗阻、腹腔積液、腹膜炎;局限性膨隆可能提示局部臟器腫大或包塊形成,如肝脾腫大、腫瘤等。3胃腸蠕動(dòng)胃蠕動(dòng)波見于幽門梗阻患者,表現(xiàn)為上腹部自左向右的波浪狀運(yùn)動(dòng)。腸型是指能看到腸管輪廓,提示腸梗阻。這些征象在消瘦患者更易觀察。4其他體征注意觀察腹壁靜脈曲張(提示門靜脈高壓)、手術(shù)瘢痕(可能與粘連性腸梗阻相關(guān))、腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊突出(疝)等。腹部觸診腹膜刺激征腹膜刺激征是急腹癥診斷的核心體征,包括三個(gè)要素:壓痛:按壓腹部時(shí)引起疼痛肌緊張(腹肌緊張):腹壁肌肉不自主收縮變硬,如"木板樣腹"反跳痛:壓下后突然放手時(shí)疼痛加劇這三項(xiàng)陽(yáng)性高度提示腹膜炎癥,是外科急診手術(shù)的重要指征。腹部包塊觸及包塊需判斷其位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛等:右下腹包塊:闌尾膿腫、回盲部腫瘤右上腹包塊:腫大的膽囊、肝膿腫上腹包塊:胃腫瘤、胰腺假性囊腫肝脾檢查觸診肝脾是否腫大及有無(wú)壓痛。肝腫大壓痛見于肝炎、肝膿腫、肝淤血。脾腫大可能提示門靜脈高壓、血液系統(tǒng)疾病。外傷后肝脾破裂可引起嚴(yán)重內(nèi)出血。腹部叩診與聽診腹部叩診叩診能夠幫助判斷腹腔內(nèi)氣體、液體的分布情況:鼓音:正常腹部叩診為鼓音。鼓音增強(qiáng)且肝濁音界消失提示氣腹(內(nèi)臟穿孔);廣泛鼓音見于腸脹氣或腸梗阻濁音:實(shí)質(zhì)臟器、腹腔積液、腹部包塊叩診為濁音移動(dòng)性濁音:是腹腔游離液體的重要體征,陽(yáng)性提示腹腔積液量≥1000ml,見于腹腔出血、腹水、腹膜炎滲出等腹部聽診聽診腸鳴音的頻率和性質(zhì)能反映腸道功能狀態(tài):腸鳴音正常:4-5次/分腸鳴音亢進(jìn):>10次/分,見于腸梗阻早期,表現(xiàn)為"氣過水聲"或"金屬音"腸鳴音減弱或消失:<3次/分或聽診3-5分鐘未聞及,提示腹膜炎、麻痹性腸梗阻,是病情嚴(yán)重的標(biāo)志聽診要點(diǎn):聽診時(shí)間不少于1分鐘,最好在觸診前進(jìn)行,避免觸診刺激影響腸鳴音判斷。直腸指檢與婦科檢查直腸指檢的重要性直腸指檢是急腹癥檢查中不可或缺的環(huán)節(jié),卻常被忽視。通過直腸指檢可以:觸及盆腔積液、膿腫、腫塊,如闌尾膿腫、盆腔膿腫檢查前列腺情況(男性患者)發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)腫塊或異常指套退出后觀察有無(wú)血跡,血跡提示腸套疊、腸腫瘤、腸缺血等婦科檢查對(duì)育齡期女性急腹癥患者,必須進(jìn)行婦科檢查以排除婦科急癥:宮頸舉痛:移動(dòng)宮頸時(shí)引起劇痛,提示盆腔炎癥或異位妊娠破裂附件區(qū)觸痛、包塊:提示卵巢囊腫、輸卵管炎癥或腫瘤后穹窿飽滿:提示盆腔積液或積血這些?？茩z查往往能夠發(fā)現(xiàn)腹部檢查難以發(fā)現(xiàn)的盆腔病變,對(duì)診斷起到關(guān)鍵作用。第四章輔助檢查的選擇與應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是判斷感染的重要指標(biāo)。白細(xì)胞升高伴中性粒細(xì)胞比例增高提示細(xì)菌感染;白細(xì)胞正?；蚪档涂赡芴崾静《靖腥?、免疫抑制或嚴(yán)重感染導(dǎo)致的骨髓抑制。胰腺功能檢查血清淀粉酶、尿淀粉酶升高是急性胰腺炎的診斷依據(jù)。血淀粉酶在發(fā)病后6-12小時(shí)開始升高,持續(xù)3-5天;尿淀粉酶升高較晚但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。脂肪酶特異性更高。其他生化檢查肝功能:轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝損傷,膽紅素升高提示黃疸。腎功能:評(píng)估脫水程度和腎臟受累情況。凝血功能:對(duì)需手術(shù)患者至關(guān)重要。電解質(zhì):判斷酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境紊亂。影像學(xué)檢查X線平片腹部立位X線平片是急腹癥的基礎(chǔ)檢查,簡(jiǎn)便快速:膈下游離氣體:提示胃腸道穿孔氣液平面:腸梗阻的特征性表現(xiàn)腸管擴(kuò)張:判斷梗阻部位和程度超聲檢查超聲無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù),是某些急腹癥的首選檢查:膽囊炎:膽囊壁增厚、積液、結(jié)石肝膿腫:肝內(nèi)液性暗區(qū)婦科疾病:盆腔積液、異位妊娠、卵巢囊腫腹腔積液:快速評(píng)估積液量CT掃描CT是腹部急癥診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)",分辨率高,能清晰顯示病變:明確腸梗阻的部位、原因及是否絞窄診斷內(nèi)臟穿孔,發(fā)現(xiàn)微量氣體評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度和并發(fā)癥診斷腹腔出血、膿腫、腫瘤等影像學(xué)檢查的選擇應(yīng)根據(jù)臨床懷疑、設(shè)備條件和患者情況綜合判斷。其他檢查腹腔穿刺腹腔穿刺是簡(jiǎn)便有效的診斷方法,適用于:腹腔內(nèi)出血:抽出不凝血腹膜炎:抽出渾濁液體,可送檢細(xì)菌培養(yǎng)腹水:鑒別漏出液與滲出液婦科專科檢查育齡期女性必須進(jìn)行:陰道B超:比腹部超聲更清晰地顯示盆腔情況陰道窺器檢查:觀察宮頸及陰道特殊檢查妊娠試驗(yàn)(尿HCG或血HCG):對(duì)育齡期女性急腹癥患者必須進(jìn)行妊娠試驗(yàn),以排除異位妊娠等與妊娠相關(guān)的急腹癥,這是診斷流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第五章典型急腹癥診斷要點(diǎn)(一)炎癥性急腹癥急性闌尾炎流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見的急腹癥,占急腹癥的首位,各年齡段均可發(fā)病,以青壯年多見。典型病史典型的急性闌尾炎具有特征性的"轉(zhuǎn)移性右下腹痛":疼痛開始于臍周或上腹部,為隱痛或鈍痛數(shù)小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹轉(zhuǎn)移后疼痛性質(zhì)變?yōu)槌掷m(xù)性,可伴陣發(fā)性加劇常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱(體溫多在38℃左右),可有輕度腹瀉或便秘。體格檢查麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛:右髂前上棘與臍連線外1/3處固定壓痛,是診斷要點(diǎn)肌緊張、反跳痛:提示化膿性或穿孔性闌尾炎R(shí)ovsing征:按壓左下腹引起右下腹痛直腸指檢可能觸及右側(cè)直腸壁壓痛輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞升高(10-18×10?/L),中性粒細(xì)胞增多。超聲:可見腫大的闌尾(直徑>6mm),周圍積液。急性膽囊炎典型癥狀右上腹絞痛或持續(xù)性鈍痛是首發(fā)癥狀,常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作。疼痛可放射至右肩背部(膈神經(jīng)受刺激)。伴惡心、嘔吐,嘔吐后疼痛不緩解?？捎邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)。體格檢查Murphy征陽(yáng)性是急性膽囊炎的特征性體征:囑患者深吸氣,檢查者將手指置于右肋緣下膽囊點(diǎn),吸氣時(shí)因膽囊下移觸及手指而引起劇痛,患者被迫中止吸氣。右上腹壓痛明顯,可觸及腫大的膽囊。輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞升高。肝功能:部分患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素輕度升高。B超:首選檢查,顯示膽囊腫大、壁增厚(>3mm)、囊內(nèi)結(jié)石或積膿、Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎病史特點(diǎn)急性胰腺炎的疼痛極具特征性:持續(xù)性上腹劇痛,呈刀割樣或絞痛疼痛放射至腰背部,呈"束帶狀"常在暴飲暴食或大量飲酒后發(fā)作伴有頻繁惡心嘔吐,嘔吐后疼痛不減輕體格檢查上腹部壓痛明顯,范圍較廣泛。重癥患者可出現(xiàn):腹膜刺激征:提示胰腺壞死或繼發(fā)腹膜炎黃疸:胰頭水腫壓迫膽總管Grey-Turner征:腰部皮膚青紫(出血壞死型)Cullen征:臍周皮膚青紫輔助檢查血清淀粉酶:發(fā)病后6-12小時(shí)開始升高,>正常值3倍(>500U/L)具有診斷意義,48小時(shí)后開始下降。血清脂肪酶:較淀粉酶特異性更高,升高持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(7-10天)。血常規(guī):白細(xì)胞明顯升高,重癥可達(dá)20×10?/L以上。CT掃描:是評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的首選檢查,可顯示胰腺腫大、壞死范圍、積液、假性囊腫等,用于CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)分級(jí)。嚴(yán)重程度評(píng)估:根據(jù)Ranson評(píng)分、APACHEII評(píng)分、CT嚴(yán)重指數(shù)等判斷病情嚴(yán)重程度,指導(dǎo)治療。急性盆腔炎(女性)1病史采集要點(diǎn)育齡期女性出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛,雙側(cè)或單側(cè),疼痛可向腰骶部放射。常有不潔性生活史、月經(jīng)期同房、宮腔操作史(人流、上環(huán)等)。伴發(fā)熱(體溫可達(dá)38-40℃)、尿頻、尿急、惡心等癥狀。2婦科檢查宮頸舉痛:移動(dòng)宮頸時(shí)患者感劇烈疼痛,是盆腔炎的重要體征。附件區(qū)壓痛:單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)明顯觸痛,可能觸及增厚的輸卵管或包塊。陰道分泌物異常:膿性分泌物增多。3輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞增多。婦科B超:可顯示盆腔積液、輸卵管積液、附件包塊等。陰道分泌物檢查:可見大量白細(xì)胞,可培養(yǎng)出致病菌。第六章典型急腹癥診斷要點(diǎn)(二)穿孔與破裂性急腹癥胃十二指腸潰瘍穿孔臨床特點(diǎn)胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥,起病急驟,病情兇險(xiǎn)。典型病史患者常有潰瘍病史,可能長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥。突發(fā)上腹部刀割樣劇痛是最典型的癥狀,疼痛劇烈難忍,患者常能準(zhǔn)確說出發(fā)病的具體時(shí)刻。疼痛迅速由上腹擴(kuò)散至全腹,尤以右下腹明顯(消化液沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹)。體格檢查"板狀腹"是胃腸穿孔的特征性體征,表現(xiàn)為:全腹顯著壓痛腹肌強(qiáng)直如木板,拒按反跳痛明顯腸鳴音減弱或消失肝濁音界縮小或消失:膈下游離氣體取代了正常的肝濁音區(qū)。晚期可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性(腹腔積液)、休克表現(xiàn)。輔助檢查腹部立位X線平片:是首選檢查,約70-80%患者可見膈下游離氣體(新月形透亮影)。如果X線平片陰性但臨床高度懷疑,可行左側(cè)臥位拍片,觀察肝右側(cè)有無(wú)游離氣體。CT掃描:敏感性更高(>90%),可發(fā)現(xiàn)少量游離氣體,并能明確穿孔部位、評(píng)估腹腔污染程度。血常規(guī):早期白細(xì)胞可能正常,6-12小時(shí)后明顯升高。診斷要點(diǎn):潰瘍病史+突發(fā)劇烈腹痛+板狀腹+膈下游離氣體=胃十二指腸潰瘍穿孔,需急診手術(shù)。異位妊娠破裂(女性)高危人群育齡期女性,尤其有盆腔炎癥史、輸卵管手術(shù)史、宮外孕史、輔助生殖技術(shù)等高危因素者。典型三聯(lián)征停經(jīng)史:多為6-8周,少數(shù)無(wú)明顯停經(jīng)或僅有月經(jīng)推遲。腹痛:突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣劇痛,破裂后迅速擴(kuò)散至全腹。陰道出血:少量不規(guī)則出血,暗紅色。體格檢查下腹部明顯壓痛、反跳痛,以患側(cè)為著。宮頸舉痛明顯(++)。后穹窿飽滿(盆腔積血)。出血量大時(shí)出現(xiàn)休克征象:面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、冷汗。輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)或血HCG:陽(yáng)性(必查項(xiàng)目)。陰道超聲:宮腔內(nèi)未見孕囊,附件區(qū)可見包塊,盆腔積液(積血)。后穹窿穿刺:抽出不凝血,確診腹腔內(nèi)出血。緊急提醒:異位妊娠破裂是婦科急癥,可導(dǎo)致大出血休克,一旦診斷明確應(yīng)立即手術(shù)治療,延誤可危及生命!第七章典型急腹癥診斷要點(diǎn)(三)梗阻與絞窄性急腹癥腸梗阻經(jīng)典"四大癥狀"1痛(腹痛)陣發(fā)性絞痛,與腸蠕動(dòng)一致,每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。機(jī)械性腸梗阻疼痛規(guī)律,絞窄性腸梗阻疼痛持續(xù)加重。2嘔(嘔吐)高位梗阻嘔吐早且頻繁;低位梗阻嘔吐晚。嘔吐物由胃內(nèi)容物→膽汁樣→糞樣(晚期)。3脹(腹脹)高位梗阻腹脹不明顯;低位梗阻腹脹顯著。閉袢性梗阻腹脹不對(duì)稱,可見腸型。4閉(停止排便排氣)完全性腸梗阻患者停止排便排氣,是重要診斷依據(jù)。部分性腸梗阻可有少量排便排氣。體格檢查視診:腹部膨隆,可見腸型、胃