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互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的制度和機(jī)制建設(shè)、系統(tǒng)建設(shè)、病歷書(shū)寫(xiě)、采集生成、保存查閱

使用和封存的管理要求。

本文件適用于深圳市轄區(qū)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的管理工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院Internethospital

依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2

互聯(lián)網(wǎng)診療Internethealthcare

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（3.1）利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)

診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的活動(dòng)。

注：引自《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中第二條，有修改。

3.3

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷electronicmedicalrecordsinInternethealthcare

醫(yī)務(wù)人員在互聯(lián)網(wǎng)診療（3.2）活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、

影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。

注：引自《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中第三條，有修改。

4基本要求

4.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具有技術(shù)支持人員，負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“互聯(lián)網(wǎng)電子病歷”）系

統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

4.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具有運(yùn)營(yíng)管理人員，負(fù)責(zé)以下工作內(nèi)容：

——醫(yī)師的資格審核、準(zhǔn)入；

——有關(guān)醫(yī)療糾紛的處理；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的使用和封存管理；

——制定互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的質(zhì)控規(guī)則，并對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的落實(shí)情況進(jìn)行督

導(dǎo)檢查。

4.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具備互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保互聯(lián)網(wǎng)電子病

歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

4.4互聯(lián)網(wǎng)電子病歷應(yīng)與所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷格式一致，由所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展線(xiàn)

上線(xiàn)下一體化質(zhì)控。

4.5互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立完善的內(nèi)部工作制度和管理制度，包括但不限于以下內(nèi)容：

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的管理制度，包括互聯(lián)網(wǎng)電子病歷使用人員的職責(zé)權(quán)限等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)程，包括格式、內(nèi)容等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的質(zhì)量控制制度，包括質(zhì)控考核、質(zhì)控管理體系等要求；

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——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)的信息安全管理制度，包括數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、個(gè)人信息保護(hù)、隱私

保護(hù)等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，包括應(yīng)急組織、應(yīng)急響應(yīng)等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用日志和系統(tǒng)日志的管理制度；

——人員管理制度，包括人員的準(zhǔn)入退出、考核等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療投訴與糾紛管理制度。

4.6互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)書(shū)寫(xiě)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的醫(yī)師進(jìn)行資格審核，至少滿(mǎn)足以下條件：

——依法取得執(zhí)業(yè)資格，在所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)；

——能在國(guó)家醫(yī)師電子注冊(cè)系統(tǒng)中查詢(xún)；

——取得執(zhí)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準(zhǔn)入資質(zhì)；

——在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與本人執(zhí)業(yè)范圍、專(zhuān)業(yè)技術(shù)一致；

——具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)；

——接診前進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，證實(shí)實(shí)際出診醫(yī)師和注冊(cè)準(zhǔn)入醫(yī)師為同一人；

——有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。

4.7互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)電子病歷書(shū)寫(xiě)活動(dòng)的醫(yī)師建立考核機(jī)制，主要考核內(nèi)容至少包括：

——依法執(zhí)業(yè)；

——病歷質(zhì)量；

——醫(yī)療安全；

——投訴情況；

——患者滿(mǎn)意度。

4.8互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)應(yīng)用和管理互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的相關(guān)人員開(kāi)展定期培訓(xùn)，內(nèi)容至少包括：

——衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)；

——醫(yī)療管理相關(guān)政策；

——崗位職責(zé)；

——互聯(lián)網(wǎng)診療流程；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷書(shū)寫(xiě)和管理政策及規(guī)范；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)使用與應(yīng)急處置。

5系統(tǒng)建設(shè)要求

5.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)使用電子簽名或其它技術(shù)手段對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份認(rèn)證和識(shí)別，為醫(yī)務(wù)人

員提供專(zhuān)用的身份標(biāo)識(shí)，并分級(jí)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、查閱、修改、復(fù)制的權(quán)限，醫(yī)務(wù)人員對(duì)本人身份標(biāo)

識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

5.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的時(shí)限，應(yīng)保證歷次操作痕跡、

標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢(xún)、可追溯。

5.3互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源，采用24小時(shí)制。

5.4互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)至少對(duì)以下數(shù)據(jù)庫(kù)、平臺(tái)和信息系統(tǒng)開(kāi)放數(shù)據(jù)接口：

——省監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)；

——區(qū)域全民健康信息平臺(tái)；

——居民健康檔案庫(kù)；

——電子病歷庫(kù)；

——全員人口信息庫(kù)；

——所依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)和服務(wù)應(yīng)用程序、管理信息系統(tǒng)。

5.5互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)至少包含以下功能：

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——注冊(cè)與登錄，包括注冊(cè)、身份識(shí)別、登錄、密碼修改等功能；

——用戶(hù)授權(quán)，包括用戶(hù)權(quán)限分配、用戶(hù)取消等功能；

——患者管理，包括患者信息管理、就診信息管理等功能；

——病歷管理，包括病歷創(chuàng)建、病歷編輯、病歷歸檔、病歷查閱、病歷復(fù)制、病歷下載、病歷打

印等功能；

——數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與管理，包括數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、數(shù)據(jù)長(zhǎng)期管理等功能；

——字典數(shù)據(jù)管理，包括字典條目增加、刪除、修改等功能；

——病歷質(zhì)量管理與控制，包括病歷選取、病歷完成情況核查等功能。

5.6在互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中，應(yīng)建立涵蓋患者基本醫(yī)療信息的主索引記錄，基于患者的身份信息

給予患者一個(gè)唯一的識(shí)別編碼，保障患者的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷中的相關(guān)信息和患者的唯一的識(shí)別編碼相匹

配。

5.7互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)可為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審

核和醫(yī)療質(zhì)量管理提供支持。

5.8互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)允許醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)專(zhuān)業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專(zhuān)業(yè)性幫助。

6書(shū)寫(xiě)、采集及生成管理要求

6.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的書(shū)寫(xiě)

6.1.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷記錄應(yīng)表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通暢、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、標(biāo)點(diǎn)正確。

6.1.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板、數(shù)據(jù)應(yīng)規(guī)范。

6.1.3互聯(lián)網(wǎng)電子病歷中通用的縮寫(xiě)和無(wú)規(guī)范中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用

外文，其余情況下，呈現(xiàn)給患者的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷應(yīng)使用中文。疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)編碼以國(guó)際疾病分

類(lèi)的名稱(chēng)為準(zhǔn)。度量衡單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。

6.1.4互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素包括患者基本信息、主訴、生活習(xí)慣、病史、接診信息、醫(yī)生簽名等。

要素按照是否必須填寫(xiě)分為必填和選填，基本要素應(yīng)符合附錄A的要求。

6.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的采集及生成

6.2.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的內(nèi)容采集可通過(guò)以下方式：

——系統(tǒng)自動(dòng)生成：從互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)或區(qū)域全民健康信息平臺(tái)抓取相關(guān)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成；

——患者填寫(xiě)：由患者自行填寫(xiě)，通過(guò)醫(yī)生審核確認(rèn)后生成；

——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院填寫(xiě)：由接診醫(yī)生填寫(xiě)或通過(guò)預(yù)問(wèn)診機(jī)制填寫(xiě)。

6.2.2對(duì)不適宜線(xiàn)上診療的患者，接診醫(yī)生應(yīng)在互聯(lián)網(wǎng)電子病歷中填寫(xiě)轉(zhuǎn)診意見(jiàn)并引導(dǎo)到線(xiàn)下進(jìn)行診

療。

6.2.3互聯(lián)網(wǎng)電子病歷生成后，應(yīng)由接診醫(yī)生最終審核并進(jìn)行電子簽名確認(rèn)，確?；颊咛峁┑幕拘?/p>

息及其醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

6.2.4患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料，包括線(xiàn)上診療錄音、錄像等資料，應(yīng)納入互聯(lián)網(wǎng)電子

病歷系統(tǒng)管理，確保內(nèi)容完整。

7保存及使用管理要求

7.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的保存

7.1.1應(yīng)在每次診療活動(dòng)結(jié)束后即時(shí)將互聯(lián)網(wǎng)電子病歷歸檔，不能在診療時(shí)取得的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告，

應(yīng)當(dāng)在報(bào)告產(chǎn)生后24小時(shí)內(nèi)自動(dòng)歸入互聯(lián)網(wǎng)電子病歷?；ヂ?lián)網(wǎng)電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊

情況下確需修改的，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理部門(mén)批準(zhǔn)后方可修改，互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)保留修改痕跡并記

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錄修改時(shí)間。

7.1.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的儲(chǔ)存時(shí)間自患者最后一次就診日起不少于15年，對(duì)歸檔互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的數(shù)

據(jù)訪(fǎng)問(wèn)日志應(yīng)保存3年以上。診療中的圖文對(duì)話(huà)、音視頻資料等過(guò)程記錄保存時(shí)間應(yīng)不少于3年。

7.1.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院變更名稱(chēng)時(shí)，所保管的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷等數(shù)據(jù)信息應(yīng)由變更后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院繼續(xù)保

管?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院注銷(xiāo)后，所保管的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷等數(shù)據(jù)信息由依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。所依托

的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)后，可由省級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥

善保管。

7.2互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的使用

7.2.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)人員、患者的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷查詢(xún)要求。

7.2.2未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不應(yīng)擅自調(diào)閱、復(fù)制互聯(lián)網(wǎng)電子病歷。

7.2.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)查閱、復(fù)制互聯(lián)網(wǎng)電子病歷資料的申請(qǐng)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)要

求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

——患者本人：提供其有效身份證明；

——患者代理人：提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明

材料和授權(quán)委托書(shū)；

——死亡患者法定繼承人：提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者

與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

——死亡患者法定繼承人代理人：提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身

份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定

證明材料及授權(quán)委托書(shū)；

——為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

——公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)：提供該行政機(jī)關(guān)、

司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明、經(jīng)辦人本人有

效身份證明，經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資

料要求的，提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，

提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法

律另有規(guī)定的除外。

7.2.4除因履行法定職責(zé)或者法定義務(wù)所必需、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或者為保護(hù)自然人的生命健康

和財(cái)產(chǎn)安全所必需等法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的情況外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用或共享互聯(lián)網(wǎng)電子病歷應(yīng)取得

個(gè)人或其監(jiān)護(hù)人的授權(quán)同意。

7.2.5經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)提供已鎖定不可更改的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷。

7.2.6所依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)能夠提供互聯(lián)網(wǎng)電子病歷打印服務(wù)，打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)

及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和病歷復(fù)印的要求。

8封存管理要求

8.1依法需要封存互聯(lián)網(wǎng)電子病歷時(shí)，應(yīng)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共

同在場(chǎng)的情況下，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。

8.2進(jìn)行病歷封存時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)列封存清單，注明封存載體及內(nèi)容，注明具體封存時(shí)間，并由

醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

8.3封存后互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。互聯(lián)網(wǎng)電子病歷尚未完成，需要封存時(shí)，可以對(duì)已

完成的互聯(lián)網(wǎng)電子病歷先行封存，當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷按照規(guī)定完成后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

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附錄A

（規(guī)范性）

互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素

互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素見(jiàn)表A.1。

表A.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素

分類(lèi)項(xiàng)目填寫(xiě)要求必填/選填

姓名按有效身份證件填入患者姓名必填

按有效身份證件填入患者性別，可分

性別必填

為男/女

實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)

年齡算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整必填

數(shù)填寫(xiě)

身高單位為cm選填

體重單位為kg選填

聯(lián)系方式—必填

包括身份證、護(hù)照、軍官證

基本信息

(士兵證)、港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行

身份證件類(lèi)別證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證或其他必填

法定有效證件。有居民身份證者應(yīng)填

寫(xiě)居民身份證

患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)

號(hào)碼。除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原

身份證件號(hào)碼必填

因無(wú)法采集者外，患者應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)18

位身份證號(hào)

完全參照醫(yī)保16位卡號(hào)；非醫(yī)保病人

醫(yī)保卡號(hào)必填

填入“無(wú)”

吸煙情況填入是/否選填

日吸煙量單位為支選填

生活習(xí)慣

飲酒情況填入是/否選填

日飲酒量單位為mL選填

包括主要癥狀、發(fā)展變化情況和持續(xù)

主訴主要癥狀及持續(xù)時(shí)間必填

時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷

記錄本次疾病的發(fā)生、演變、診療等

方面的詳細(xì)情況，重點(diǎn)記錄上次診治

病史現(xiàn)病史必填

后的效果、病情變化和是否有其他不

良反應(yīng)

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DB4403/TXXX—XXXX

表A.1互聯(lián)網(wǎng)電子病歷基本要素（續(xù)）

分類(lèi)項(xiàng)目填寫(xiě)要求必填/選填

如患者有過(guò)敏史，填入過(guò)敏物；如無(wú)

過(guò)敏史必填

過(guò)敏史，填“無(wú)”

包括既往一般健康狀況、疾病史、傳

病史染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、

其他病史輸血史、相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、育齡期選填

女性患者末次月經(jīng)時(shí)間（妊娠情況）、

哺乳情況等

診斷名稱(chēng)應(yīng)確切、分清主次、順序排

診斷列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于必填

主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后

包括治療措施及療程以及重要告知

處理意見(jiàn)必填

事項(xiàng)

用藥意見(jiàn)—必填

接診信息復(fù)診意見(jiàn)—選填

接診科室—必填

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱(chēng)—必填

完整時(shí)間表達(dá)格式，即

就診日期及時(shí)間必填

DT15,YYYYMMDDThhmmss的格式

轉(zhuǎn)診意見(jiàn)標(biāo)記需要轉(zhuǎn)線(xiàn)下診療的患者選填

其他其他包括線(xiàn)上診療錄音、錄像等選填

醫(yī)師簽名接診醫(yī)師簽名—必填

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DB4403/TXXX—XXXX

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)務(wù)院令第701號(hào).醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例.2018年

[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕

11號(hào).2010年

[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013

年版）》的通知.國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào).2013年

[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的

通知.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào).2017年

[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局、衛(wèi)生健康委中醫(yī)藥局.關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）

等3個(gè)文件的通知.國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號(hào).2018年

[6]國(guó)家衛(wèi)生健康委.國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于《外國(guó)醫(yī)師來(lái)華行醫(yī)管理辦法》（征求意見(jiàn)稿）公開(kāi)征

求意見(jiàn)的通知.2020年

[7]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室.關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）的通知.

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕2號(hào).2022年

[8]廣東省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》的通知.粵衛(wèi)〔2011〕53號(hào).2011年

7

《互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范》（送審稿）

編制說(shuō)明

一、項(xiàng)目背景

（一）標(biāo)準(zhǔn)的必要性和意義。

2018年以來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”迅速發(fā)展，多份指

導(dǎo)文件陸續(xù)發(fā)布。國(guó)家層面，《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”

發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦

法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療

服務(wù)管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》

（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕2號(hào)）等文件相繼印發(fā)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)

診療活動(dòng)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)健康

發(fā)展。廣東省、深圳市層面對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展給

予高度重視，發(fā)布《廣東省促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展

行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》《關(guān)于支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)

展門(mén)診慢性病特定病復(fù)診有關(guān)措施的通知》（深醫(yī)保發(fā)〔2020〕

6號(hào)）等文件，促進(jìn)線(xiàn)上醫(yī)療的規(guī)范發(fā)展。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

的迅速發(fā)展，許多相關(guān)的創(chuàng)新工作已超出現(xiàn)有政策邊界，考

慮到我國(guó)復(fù)雜的醫(yī)療體系與個(gè)人生命健康休戚相關(guān)的特殊

屬性，亟需建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”標(biāo)準(zhǔn)體系，提高互聯(lián)

網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。電子病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，記錄了醫(yī)療

活動(dòng)的全過(guò)程，是界定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)

患雙方權(quán)益方面的重要依據(jù)，也是提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的

重要抓手，應(yīng)做到要素完備、安全高效。

本項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的制定將規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的管理要

求，包括對(duì)系統(tǒng)建設(shè)、采集生成、保存查閱和封存等方面的

管理，有助于減少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過(guò)程中的錯(cuò)誤和糾紛，提高互

聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，規(guī)范的數(shù)據(jù)記錄和管理可以減少因信

息錯(cuò)誤而引發(fā)的醫(yī)療事故。此外，本項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有利于進(jìn)一步規(guī)

范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，為行業(yè)的規(guī)范化和健康發(fā)展提供指導(dǎo)和

方向。建立互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷規(guī)范不僅能夠以電子病歷為

抓手，引領(lǐng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有序發(fā)展，助力形成優(yōu)質(zhì)均衡的公共

服務(wù)體系；且能夠以標(biāo)準(zhǔn)助力“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”產(chǎn)業(yè)發(fā)

展，探索數(shù)字經(jīng)濟(jì)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新業(yè)態(tài)新模式。

（二）國(guó)內(nèi)外現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)情況。

1.法律法規(guī)情況。

自20世紀(jì)90年代起，我國(guó)著手研究電子病歷。2000年，

我國(guó)的電子病歷開(kāi)始進(jìn)入臨床應(yīng)用。近年來(lái)，為搶抓信息革

命機(jī)遇，加快全民健康信息化建設(shè)，培育行業(yè)發(fā)展新動(dòng)能，

我國(guó)加速推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)，以全民健康信息化建設(shè)創(chuàng)新

引領(lǐng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。為了促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療和電子

病歷的應(yīng)用和發(fā)展，國(guó)家相繼制定并出臺(tái)了等一系列規(guī)范性

政策文件，為電子病歷以及互聯(lián)網(wǎng)診療創(chuàng)造了積極的發(fā)展環(huán)

境。

在電子病歷推廣應(yīng)用過(guò)程中，《中華人民共和國(guó)電子簽

名法》《電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》為電子病歷電子簽名實(shí)施

的基本法律依據(jù)。在電子病歷應(yīng)用管理方面，2010年4月，

原衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，當(dāng)年12月

又發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，對(duì)電子病歷

的定義、基礎(chǔ)功能予以較為詳盡的規(guī)定，并在22個(gè)?。▍^(qū)、

市）開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)。自此之后，病歷逐步走向數(shù)字化電

子化，也走向規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化，國(guó)家衛(wèi)生健康委（原衛(wèi)生部）

繼續(xù)出臺(tái)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》《中醫(yī)電子病歷基本

規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》《電子病

歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等規(guī)范性

文件，對(duì)電子病歷的應(yīng)用管理進(jìn)行規(guī)定。2017年，為滿(mǎn)足新

的臨床需要，國(guó)家衛(wèi)生健康委修訂了《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)

范》，并廢止了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電

子病歷基本規(guī)范（試行）》兩份文件。2018年，印發(fā)《互聯(lián)

網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》

《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)中

電子病歷的查閱和使用提出了要求，但目前有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)電子

病歷包括采集生成以及使用在內(nèi)的多項(xiàng)工作仍缺乏規(guī)范，需

要制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從管理層面推動(dòng)電子病歷的規(guī)范化。

國(guó)外許多國(guó)家電子病歷發(fā)展應(yīng)用較為領(lǐng)先，例如，目前

美國(guó)電子病歷使用率接近100%。2009年，美國(guó)通過(guò)《經(jīng)濟(jì)

和臨床健康信息技術(shù)法案》，要求醫(yī)院開(kāi)始使用電子病歷，

同時(shí)提出有效使用（MU）項(xiàng)目。在MU的3階段實(shí)施目標(biāo)下，

美國(guó)于2011年完成第一階段的數(shù)據(jù)捕獲和共享目標(biāo)，完成

數(shù)據(jù)全面采集和共享；2014年完成第二階段的提升臨床過(guò)程，

實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通；2017年完成第三階段的改善醫(yī)療結(jié)果目標(biāo)，

達(dá)到支持決策和患者自我管理的水平，提高醫(yī)療質(zhì)量、效率

和安全性。自2018年起，MU更名為“促進(jìn)互操作性計(jì)劃”

（PI），在此前電子病歷建設(shè)基礎(chǔ)上，提供了更多實(shí)踐靈活

性，強(qiáng)調(diào)了與臨床醫(yī)生之間的患者數(shù)據(jù)交換，更加關(guān)注數(shù)據(jù)

的雙向互通和互操作性。

2.標(biāo)準(zhǔn)情況。

互聯(lián)網(wǎng)診療屬于新興的醫(yī)療服務(wù)，目前國(guó)內(nèi)仍缺乏對(duì)于

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷規(guī)范的統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理處于初級(jí)探索階段，規(guī)范建設(shè)相對(duì)

較薄弱，存在管理制度不夠健全等問(wèn)題。2014年原衛(wèi)生部修

訂的《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范》對(duì)二、三級(jí)

醫(yī)院的基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)進(jìn)行規(guī)范；2016年

原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)修訂的《電子病歷與醫(yī)院信息平臺(tái)標(biāo)

準(zhǔn)符合性測(cè)試規(guī)范》規(guī)定了電子病歷與醫(yī)院信息平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)

合型測(cè)試的測(cè)試過(guò)程、測(cè)試方法、測(cè)試內(nèi)容和測(cè)試結(jié)果判定

準(zhǔn)則等；2022年一項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范第2

部分：病歷資料的收集及整理》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷資料收集

及整理服務(wù)的基本要求、服務(wù)流程、內(nèi)容與要求做出規(guī)定。

國(guó)際上，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）發(fā)布的《健康信息——電子

病歷結(jié)構(gòu)要求》《健康信息——HL7電子病歷功能模型》等

對(duì)電子病歷進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范。美國(guó)頒布《美國(guó)互操作核心數(shù)據(jù)

標(biāo)準(zhǔn)》為電子病歷的訪(fǎng)問(wèn)、交換和使用奠定了技術(shù)和政策基

礎(chǔ)，以支持全國(guó)范圍內(nèi)可互操作的健康信息交換，該標(biāo)準(zhǔn)每

年1月公布草案，7月發(fā)布最終版本，與醫(yī)學(xué)、技術(shù)和政策

保持同步發(fā)展完善。這些標(biāo)準(zhǔn)作為相關(guān)政策補(bǔ)充材料有助于

電子病歷規(guī)范管理，但是并未直接提及互聯(lián)網(wǎng)診療這一醫(yī)療

服務(wù)形式下電子病歷應(yīng)如何具體規(guī)范與管理。

二、工作簡(jiǎn)況

（一）任務(wù)來(lái)源。

根據(jù)《深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2023年深圳市

地方標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃項(xiàng)目任務(wù)的通知》，深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)《互聯(lián)網(wǎng)

診療電子病歷基本規(guī)范》于2023年5月10日由深圳市市場(chǎng)

監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)立項(xiàng)，由深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)

據(jù)管理中心牽頭制訂，參與起草單位包括行業(yè)協(xié)會(huì)如北京衛(wèi)

生法學(xué)會(huì)、銀川互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康協(xié)會(huì)，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)

院如寶安區(qū)福永人民醫(yī)院、深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院、華中科

技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬

第七醫(yī)院（深圳），社會(huì)辦醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如深圳新安?，?/p>

林順潮眼科醫(yī)院、深圳禾正醫(yī)院以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)如健康

160。在標(biāo)準(zhǔn)起草過(guò)程中，經(jīng)內(nèi)部協(xié)商一致，經(jīng)深圳市市場(chǎng)

監(jiān)督管理局批準(zhǔn)更名為《互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范》。

（二）主要起草過(guò)程。

1.前期基礎(chǔ)工作。

2023年1月-3月，項(xiàng)目組對(duì)國(guó)家、廣東省、深圳市“互

聯(lián)網(wǎng)診療”及電子病歷管理的相關(guān)政策與法律法規(guī)進(jìn)行收集

整理，并對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)梳理研究，為標(biāo)準(zhǔn)的

起草奠定基礎(chǔ)。

2.立項(xiàng)階段。

2023年3月-5月，編寫(xiě)《深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂計(jì)劃

項(xiàng)目建議書(shū)（2023年）》，經(jīng)深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局正式批

準(zhǔn)作為深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)。

3.組織起草階段。

2023年5月-12月，成立編制組、確定標(biāo)準(zhǔn)起草工作方

案。通過(guò)梳理相關(guān)政策文件、相關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合深圳市

實(shí)踐情況搭建標(biāo)準(zhǔn)框架、起草標(biāo)準(zhǔn)文本，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)格式，

形成標(biāo)準(zhǔn)初稿。隨后，項(xiàng)目組開(kāi)展多次內(nèi)部意見(jiàn)征集會(huì)，根

據(jù)深圳市公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及社會(huì)辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)開(kāi)

展情況進(jìn)行討論、修改，并針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)條目修改意見(jiàn)進(jìn)行逐條

反饋與論證，最終形成標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)稿。

2023年12月，本標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)經(jīng)內(nèi)部意見(jiàn)征集會(huì)多次研討

論證，并經(jīng)申請(qǐng)，由深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)更名為《互

聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范》。

4.征求意見(jiàn)階段。

2024年3月20日至4月20日，編制組通過(guò)深圳市衛(wèi)生

健康委員會(huì)的門(mén)戶(hù)網(wǎng)站公開(kāi)征求意見(jiàn)，無(wú)反饋意見(jiàn)。同時(shí)，

由深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)書(shū)面征求各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)

和委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)共33家單位意見(jiàn)，共收到反饋意見(jiàn)27條，

其中無(wú)意見(jiàn)10條。編制組對(duì)收到的反饋意見(jiàn)進(jìn)行分析和處

理，其中采納11條，部分采納1條，不采納5條，并整理

形成征求意見(jiàn)匯總表?；诜答佉庖?jiàn)，編制組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)文本進(jìn)

行修訂完善，形成標(biāo)準(zhǔn)送審稿。

5.送審階段。

2024年10月12日，正式將標(biāo)準(zhǔn)送審稿報(bào)送深圳市市場(chǎng)

監(jiān)督管理局審核。

三、主要內(nèi)容的依據(jù)以及與國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)際先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的

對(duì)標(biāo)情況

（一）主要技術(shù)內(nèi)容及依據(jù)。

1.范圍。

本文件規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的制度和機(jī)制建設(shè)、

系統(tǒng)建設(shè)、病歷書(shū)寫(xiě)、采集生成、保存查閱使用和封存的管

理要求。

本文件適用于深圳市轄區(qū)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的管理

工作。

2.規(guī)范性引用文件。

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3.術(shù)語(yǔ)和定義。

第3.1條是參考《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展

第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

名詞解釋的基礎(chǔ)上，結(jié)合深圳市實(shí)際情況進(jìn)行編制。

第3.2條是參考《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中第

二條的基礎(chǔ)上，結(jié)合深圳市實(shí)際情況進(jìn)行編制。

第3.3條是參考《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中

第三條，結(jié)合深圳市實(shí)際情況進(jìn)行編制。

4.基本要求。

第4.1、4.2條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《廣

東省電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》并結(jié)合深圳市電子病歷在

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第4.3條是根據(jù)深圳市互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)

行編制。

第4.4條是根據(jù)深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第4.5條是根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《電

子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》并結(jié)合深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理現(xiàn)狀進(jìn)

行編制。

第4.6條是依據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》《互

聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》結(jié)合深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管

理現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第4.7、4.8條是依據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

并結(jié)合深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

5.系統(tǒng)建設(shè)要求。

第5.1條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》進(jìn)行編制。

第5.2條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《廣東省病

歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》進(jìn)行編制。

第5.3條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》進(jìn)

行編制。

第5.4條是依據(jù)《深圳市衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)管理辦法》結(jié)合

深圳市電子病歷系統(tǒng)建設(shè)情況進(jìn)行編制。

第5.5條是依據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》并結(jié)合深圳

市互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第5.6條是依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》《電子

病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》結(jié)合深圳市

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第5.7、5.8條是依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》

結(jié)合深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

6.書(shū)寫(xiě)、采集及生成管理要求。

本章節(jié)給出了互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的書(shū)寫(xiě)、病歷內(nèi)容采

集方式、電子病歷生成和格式的要求。

6.1電子病歷的書(shū)寫(xiě)

第6.1.1、6.1.2條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》

進(jìn)行編制。

第6.1.3條是依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管

理規(guī)范》《處方管理辦法》《外國(guó)醫(yī)師來(lái)華行醫(yī)管理辦法》

（征求意見(jiàn)稿）并結(jié)合深圳市互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷書(shū)寫(xiě)現(xiàn)狀

進(jìn)行編制。

第6.1.4條是依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》《互

聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》和

深圳市互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

6.2電子病歷的采集及生成

第6.2.1條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》和深圳市

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第6.2.2條是依據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互

聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》進(jìn)行編制。

第6.2.3條是依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》《互

聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》和

深圳市互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第6.2.4條是依據(jù)深圳市互聯(lián)網(wǎng)診療管理現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

7.保存及使用管理要求。

7.1電子病歷的保存

第7.1.1條是依據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》并

結(jié)合深圳市電子病歷應(yīng)用情況進(jìn)行編制。

第7.1.2、7.1.3條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》

《深圳市衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)管理辦法》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試

行）》和深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

7.2電子病歷的使用

第7.2.1、7.2.2條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》

《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》《山東省互聯(lián)網(wǎng)診療的管理

實(shí)施辦法》進(jìn)行編制。

第7.2.3條是依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》結(jié)合深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

及其電子病歷應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第7.2.4條是依據(jù)《深圳市衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)管理辦法》《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》。

第7.2.5、7.2.6條是依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)

范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》進(jìn)行編制。

8.封存管理要求。

第8.1條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病歷管理規(guī)定(2013年版）》結(jié)合深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病

歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第8.2條是依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》結(jié)合深圳

市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

第8.3條是依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病歷管理規(guī)定(2013年版）》結(jié)合深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病

歷應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

9.附錄。

附錄A為規(guī)范性附錄，詳細(xì)介紹了互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷

的要素。本章節(jié)是根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《互聯(lián)網(wǎng)診療

管理辦法（試行）》，參考深圳市互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用

現(xiàn)狀進(jìn)行編制。

（二）與國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)際先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)標(biāo)情況。

目前國(guó)內(nèi)外鮮少有針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的相關(guān)標(biāo)

準(zhǔn)，本標(biāo)準(zhǔn)在遵循了國(guó)內(nèi)電子病歷應(yīng)用和管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

的基礎(chǔ)上，綜合考慮互聯(lián)網(wǎng)診療給電子病歷應(yīng)用和管理帶來(lái)

的挑戰(zhàn)，具有較高實(shí)際指導(dǎo)價(jià)值。

四、主要條款的說(shuō)明及主要技術(shù)指標(biāo)

《互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)包括8個(gè)章節(jié)，

包括范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語(yǔ)和定義、系統(tǒng)建設(shè)要求、

采集及生成管理要求、保存及使用管理要求、封存管理要求。

以下對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中的章節(jié)內(nèi)容及主要條款進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明。

（一）范圍。

本文件規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的系統(tǒng)建設(shè)、采集生

成、保存查閱和封存的管理要求。

本文件適用于深圳市轄區(qū)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的管理

工作。

（二）規(guī)范性引用文件。

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

（三）術(shù)語(yǔ)和定義。

本章節(jié)規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)診療電

子病歷等專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和定義。

（四）基本要求。

本章節(jié)針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)用電子病歷的支撐基礎(chǔ)，包括

管理制度和人員提出基本要求。

（五）系統(tǒng)建設(shè)要求。

本章節(jié)主要包括對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)的權(quán)限設(shè)置、功

能建設(shè)的要求。

（六）書(shū)寫(xiě)、采集及生成管理要求。

本章節(jié)包括互聯(lián)網(wǎng)電子病歷書(shū)寫(xiě)、病歷內(nèi)容采集步驟、

電子病歷生成的要求。

（七）保存及使用管理要求。

本章節(jié)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子病歷保存方式和時(shí)間、病歷查

閱和復(fù)制提出要求。

（八）封存管理要求。

本章節(jié)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的封存管理提出要求。

五、是否涉及專(zhuān)利等知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題

本文件不涉及專(zhuān)利等知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題。

六、重大意見(jiàn)分歧的處理依據(jù)和結(jié)果

暫無(wú)。

七、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的措施建議

擬通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)宣貫、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督檢查等方式推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)

施。

八、其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)

暫無(wú)。

ICS11.020

CCSC05

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/TXXX—XXXX

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范

ManagementspecificationforelectronicmedicalrecordsinInternet

healthcare

（送審稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布

DB4403/TXXX—XXXX

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的制度和機(jī)制建設(shè)、系統(tǒng)建設(shè)、病歷書(shū)寫(xiě)、采集生成、保存查閱

使用和封存的管理要求。

本文件適用于深圳市轄區(qū)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的管理工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院Internethospital

依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2

互聯(lián)網(wǎng)診療Internethealthcare

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（3.1）利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)

診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的活動(dòng)。

注：引自《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中第二條，有修改。

3.3

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷electronicmedicalrecordsinInternethealthcare

醫(yī)務(wù)人員在互聯(lián)網(wǎng)診療（3.2）活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、

影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。

注：引自《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中第三條，有修改。

4基本要求

4.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具有技術(shù)支持人員，負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“互聯(lián)網(wǎng)電子病歷”）系

統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

4.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具有運(yùn)營(yíng)管理人員，負(fù)責(zé)以下工作內(nèi)容：

——醫(yī)師的資格審核、準(zhǔn)入；

——有關(guān)醫(yī)療糾紛的處理；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的使用和封存管理；

——制定互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的質(zhì)控規(guī)則，并對(duì)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的落實(shí)情況進(jìn)行督

導(dǎo)檢查。

4.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)具備互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保互聯(lián)網(wǎng)電子病

歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

4.4互聯(lián)網(wǎng)電子病歷應(yīng)與所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷格式一致，由所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展線(xiàn)

上線(xiàn)下一體化質(zhì)控。

4.5互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立完善的內(nèi)部工作制度和管理制度，包括但不限于以下內(nèi)容：

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的管理制度，包括互聯(lián)網(wǎng)電子病歷使用人員的職責(zé)權(quán)限等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)程，包括格式、內(nèi)容等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的質(zhì)量控制制度，包括質(zhì)控考核、質(zhì)控管理體系等要求；

1

DB4403/TXXX—XXXX

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)的信息安全管理制度，包括數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、個(gè)人信息保護(hù)、隱私

保護(hù)等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，包括應(yīng)急組織、應(yīng)急響應(yīng)等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用日志和系統(tǒng)日志的管理制度；

——人員管理制度，包括人員的準(zhǔn)入退出、考核等要求；

——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療投訴與糾紛管理制度。

4.6互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)書(shū)寫(xiě)互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的醫(yī)師進(jìn)行資格審核，至少滿(mǎn)足以下條件：

——依法取得執(zhí)業(yè)資格，在所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)；

——能在國(guó)家醫(yī)師電子注冊(cè)系統(tǒng)中查詢(xún)；

——取得執(zhí)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準(zhǔn)入資