PAGE安徽醫(yī)院巡查制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)安徽醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本巡查制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于安徽行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院。（三）巡查原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策開(kāi)展巡查工作。2.問(wèn)題導(dǎo)向原則：聚焦醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行巡查，切實(shí)解決實(shí)際問(wèn)題。3.客觀公正原則：巡查過(guò)程中堅(jiān)持實(shí)事求是，客觀公正地反映醫(yī)院存在的問(wèn)題，確保巡查結(jié)果真實(shí)可靠。4.注重實(shí)效原則：注重巡查結(jié)果的運(yùn)用，推動(dòng)醫(yī)院整改落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查組織架構(gòu)成立安徽醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由省衛(wèi)生健康委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括委機(jī)關(guān)相關(guān)處室負(fù)責(zé)人、直屬單位負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡查辦公室，負(fù)責(zé)巡查工作的組織協(xié)調(diào)和日常工作。（二）巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1.研究制定醫(yī)院巡查工作政策、規(guī)劃和年度計(jì)劃。2.審定巡查工作方案、巡查報(bào)告等重要文件。3.協(xié)調(diào)解決巡查工作中的重大問(wèn)題。4.對(duì)巡查結(jié)果進(jìn)行研究決策，提出處理意見(jiàn)和建議。（三）巡查辦公室職責(zé)1.具體組織實(shí)施醫(yī)院巡查工作，制定巡查工作方案，組建巡查組。2.負(fù)責(zé)巡查組的培訓(xùn)、管理和考核。3.收集、整理和分析巡查信息，撰寫(xiě)巡查報(bào)告。4.督促被巡查醫(yī)院整改落實(shí)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，跟蹤整改情況。5.負(fù)責(zé)巡查工作資料的歸檔和保管。（四）巡查組職責(zé)1.按照巡查工作方案要求，對(duì)被巡查醫(yī)院進(jìn)行全面深入的巡查。2.通過(guò)聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、實(shí)地查看、問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)別訪談等方式，收集相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并形成巡查記錄。3.對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析研判，提出整改意見(jiàn)和建議。4.撰寫(xiě)巡查工作報(bào)告，如實(shí)反映巡查情況。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)院管理1.醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、人員資質(zhì)、診療科目登記等。2.醫(yī)院規(guī)章制度建設(shè)與執(zhí)行情況，如醫(yī)院工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等。3.醫(yī)院管理組織架構(gòu)及運(yùn)行情況，包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)、職能部門履職情況等。4.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度計(jì)劃制定及執(zhí)行情況。（二）醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設(shè)及運(yùn)行情況，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量控制小組等。2.醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、手術(shù)安全核查制度等。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理情況，如新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。4.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。5.醫(yī)療安全管理情況，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)院感染防控等。（三）醫(yī)療服務(wù)1.服務(wù)流程優(yōu)化情況，是否方便患者就醫(yī)，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。2.醫(yī)患溝通情況，醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通是否及時(shí)、有效，患者滿意度調(diào)查情況。3.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)情況，有無(wú)收受紅包、回扣、開(kāi)單提成等違規(guī)行為。4.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況，是否存在亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等問(wèn)題。（四）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)與執(zhí)行情況，包括預(yù)算管理、成本核算、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制等。2.醫(yī)院財(cái)務(wù)收支情況，是否合規(guī)、真實(shí)、準(zhǔn)確。3.專項(xiàng)資金使用情況，是否?？顚Ｓ?，效益如何。4.資產(chǎn)管理情況，包括固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)的管理與核算。（五）行風(fēng)建設(shè)1.黨風(fēng)廉政建設(shè)情況，醫(yī)院黨組織履行主體責(zé)任，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)履行監(jiān)督責(zé)任情況。2.行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況，有無(wú)違反醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”等規(guī)定的行為。3.醫(yī)院文化建設(shè)情況，醫(yī)院精神文明建設(shè)成果。四、巡查方式與程序（一）巡查方式1.定期巡查：根據(jù)年度巡查計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行定期巡查，原則上每年不少于一次。2.不定期巡查：根據(jù)工作需要，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)領(lǐng)域或群眾反映問(wèn)題較多的醫(yī)院進(jìn)行不定期巡查。3.專項(xiàng)巡查：針對(duì)醫(yī)院管理中的特定問(wèn)題，如醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量提升等開(kāi)展專項(xiàng)巡查。（二）巡查程序1.準(zhǔn)備階段巡查辦公室制定巡查工作方案，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。組建巡查組，巡查組由熟悉醫(yī)院管理、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、行風(fēng)等方面的人員組成，一般不少于5人。開(kāi)展巡查前培訓(xùn)，使巡查人員熟悉巡查內(nèi)容、方法和工作要求。向被巡查醫(yī)院發(fā)出巡查通知，告知巡查時(shí)間、內(nèi)容、方式等。2.實(shí)施階段被巡查醫(yī)院按照巡查通知要求，準(zhǔn)備相關(guān)資料，包括醫(yī)院基本情況、管理制度、財(cái)務(wù)報(bào)表、病歷檔案等，并向巡查組進(jìn)行工作匯報(bào)巡查組通過(guò)查閱資料、實(shí)地查看、問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)別訪談等方式進(jìn)行全面巡查，收集相關(guān)證據(jù)和信息，形成巡查記錄。巡查過(guò)程中，巡查組可根據(jù)需要召開(kāi)座談會(huì)，聽(tīng)取醫(yī)院各方面的意見(jiàn)和建議；可延伸巡查至相關(guān)科室、部門或下屬單位。3.報(bào)告階段巡查結(jié)束后，巡查組對(duì)巡查情況進(jìn)行梳理分析，撰寫(xiě)巡查工作報(bào)告。巡查工作報(bào)告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。巡查組將巡查工作報(bào)告提交巡查辦公室，巡查辦公室對(duì)報(bào)告進(jìn)行審核，必要時(shí)組織巡查組進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查或核實(shí)。巡查辦公室將審核后的巡查工作報(bào)告提交巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定。4.反饋階段巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定巡查工作報(bào)告后，向被巡查醫(yī)院反饋巡查意見(jiàn)。反饋意見(jiàn)應(yīng)明確指出醫(yī)院存在的問(wèn)題，提出整改要求和期限。被巡查醫(yī)院對(duì)巡查反饋意見(jiàn)進(jìn)行簽收，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)制定整改方案，報(bào)送巡查辦公室。整改方案應(yīng)包括整改目標(biāo)、整改措施、責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限等內(nèi)容。5.整改階段被巡查醫(yī)院按照整改方案認(rèn)真組織整改，整改過(guò)程中要明確整改責(zé)任人，建立整改臺(tái)賬，定期向巡查辦公室報(bào)告整改進(jìn)展情況。巡查辦公室對(duì)被巡查醫(yī)院的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，督促整改落實(shí)到位。對(duì)整改不力的醫(yī)院，可進(jìn)行重點(diǎn)督辦或約談相關(guān)責(zé)任人。被巡查醫(yī)院整改完成后，向巡查辦公室提交整改報(bào)告。巡查辦公室組織對(duì)整改情況進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，視為巡查整改任務(wù)完成。五、巡查結(jié)果運(yùn)用（一）與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，并作為醫(yī)院評(píng)先評(píng)優(yōu)、等級(jí)評(píng)審、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等的重要依據(jù)。對(duì)巡查結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)院，在績(jī)效考核中給予加分獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多、整改不力的醫(yī)院，扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)，取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。（二）與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子評(píng)價(jià)掛鉤巡查結(jié)果作為評(píng)價(jià)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子工作業(yè)績(jī)、選拔任用干部的重要參考。對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)班子存在嚴(yán)重問(wèn)題的，按照干部管理權(quán)限，對(duì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行問(wèn)責(zé)處理。（三）督促醫(yī)院整改落實(shí)針對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，督促醫(yī)院限期整改。對(duì)普遍性、傾向性問(wèn)題，組織開(kāi)展專項(xiàng)整治，推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。（四）推動(dòng)行業(yè)規(guī)范發(fā)展通過(guò)巡查工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)行業(yè)管理中的薄弱環(huán)節(jié)和共性問(wèn)題，及時(shí)完善相關(guān)政策法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)安徽醫(yī)院行業(yè)整體規(guī)范發(fā)展。六、巡查紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查紀(jì)律1.巡查人員要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和相關(guān)信息。2.巡查人員要嚴(yán)格遵守廉潔自律規(guī)定，不得接受被巡查醫(yī)院的禮品、禮金、宴請(qǐng)等，不得利用巡查工作謀取私利。3.巡查人員要客觀公正地開(kāi)展巡查工作，不得故意夸大或隱瞞問(wèn)題，不得干擾被巡查醫(yī)院正常工作秩序。（二）監(jiān)督機(jī)制1.建立巡查工作內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，巡查辦公室對(duì)巡查組工作進(jìn)行全程監(jiān)督，對(duì)巡查人員的工作紀(jì)律、工作質(zhì)量等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.設(shè)立巡查工作舉報(bào)電話和郵箱，接受