PAGE病歷輸寫規(guī)范及管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本規(guī)范及管理制度。（二）適用范圍本規(guī)范及管理制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷書寫的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)療輔助人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程及醫(yī)療結(jié)果，不得偽造、篡改或隱匿。2.完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過(guò)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療方案及病情轉(zhuǎn)歸等完整內(nèi)容，確保醫(yī)療信息的連貫性和系統(tǒng)性。3.準(zhǔn)確性原則：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，準(zhǔn)確記錄病情變化、治療措施及療效評(píng)估，避免模糊、歧義或錯(cuò)誤表述。4.及時(shí)性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫，確保醫(yī)療信息的時(shí)效性，以便及時(shí)指導(dǎo)治療和評(píng)估病情。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，病歷內(nèi)容涉及患者個(gè)人信息及隱私的部分，應(yīng)嚴(yán)格保密，防止泄露。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.病歷書寫由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）書寫工具及載體1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）書寫格式與內(nèi)容1.首頁(yè)：包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址等）、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、費(fèi)用等。首頁(yè)信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，由專人負(fù)責(zé)填寫和審核。2.病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者病情變化及診療過(guò)程的連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，至少2天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括病情觀察、檢查檢驗(yàn)結(jié)果分析、治療措施及效果、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄：對(duì)于疑難、復(fù)雜病例，應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。會(huì)診記錄：包括會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見(jiàn)等。會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)詳細(xì)填寫患者基本情況、病情摘要、申請(qǐng)會(huì)診的科室及理由等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診，并書寫會(huì)診意見(jiàn)，包括對(duì)病情的分析、診斷及治療建議等。3.手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬告知手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等情況，并由患者或其家屬簽署同意手術(shù)的意見(jiàn)。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。術(shù)后病程記錄：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師書寫術(shù)后病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)情況、術(shù)后病情觀察、治療措施及效果等，至少連續(xù)記錄3天。4.護(hù)理記錄：護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理記錄。護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。根據(jù)患者病情變化，隨時(shí)記錄。（四）書寫規(guī)范與質(zhì)量控制1.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘補(bǔ)、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋。對(duì)不符合書寫規(guī)范的病歷，應(yīng)及時(shí)督促相關(guān)人員進(jìn)行整改。三、病歷管理制度（一）病歷的建立與收集1.患者就診時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)準(zhǔn)確登記患者基本信息，并將相關(guān)信息及時(shí)傳遞至病歷管理部門或科室。2.醫(yī)師接診患者后，應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及時(shí)書寫病歷，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷提交至科室病歷管理人員?？剖也v管理人員負(fù)責(zé)收集、整理本科室患者的病歷，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。3.對(duì)于急診患者，病歷書寫應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）病歷的整理與歸檔1.科室病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行整理，按照病歷類別、時(shí)間順序等進(jìn)行分類排序，確保病歷資料的有序存放。2.整理后的病歷應(yīng)及時(shí)歸檔至醫(yī)院病歷檔案室或本公司/組織指定的病歷管理部門。歸檔病歷應(yīng)進(jìn)行編號(hào)、登記，建立病歷索引，便于查詢和管理。3.病歷檔案室或病歷管理部門應(yīng)妥善保管歸檔病歷，確保病歷的安全和完整。病歷存放應(yīng)符合防火、防潮、防蟲、防盜等要求，防止病歷損壞、丟失或泄露。（三）病歷的借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向病歷檔案室或病歷管理部門提出申請(qǐng)，填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等。借閱申請(qǐng)表經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可借閱病歷。借閱人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還病歷，不得轉(zhuǎn)借他人。借閱病歷應(yīng)保持病歷的完整性和保密性，不得擅自涂改、偽造、損毀病歷。2.復(fù)印規(guī)定：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷。申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有關(guān)證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。復(fù)印病歷應(yīng)包括客觀病歷資料，如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。（四）病歷的保存與銷毀1.保存期限：門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于15年。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于30年。涉及醫(yī)療糾紛的病歷，在糾紛處理終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定繼續(xù)保存。2.銷毀程序：病歷保存期滿后，需要銷毀的，由病歷檔案室或病歷管理部門提出銷毀申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。銷毀病歷應(yīng)進(jìn)行登記，記錄銷毀病歷的名稱、數(shù)量、銷毀時(shí)間等信息。銷毀過(guò)程應(yīng)有專人監(jiān)督，確保病歷銷毀徹底，防止病歷信息泄露。（五）病歷的質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.建立病歷質(zhì)量考核制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估?？己藘?nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。2.對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)療人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等，以激勵(lì)其繼續(xù)保持高質(zhì)量書寫病歷的工作態(tài)度。3.對(duì)病歷質(zhì)量不符合要求的醫(yī)療人員，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等。處罰結(jié)果應(yīng)與個(gè)人績(jī)效考核、職稱晉升等掛鉤。四、病歷書寫中的特殊情況處理（一）電子病歷1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備完善的用戶認(rèn)證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等功能，確保電子病歷的安全性和穩(wěn)定性。2.電子病歷書寫應(yīng)遵循與紙質(zhì)病歷相同的書寫規(guī)范和管理制度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)完成病歷書寫、審核、修改等操作，并按照規(guī)定進(jìn)行簽名確認(rèn)。3.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。同時(shí)，應(yīng)建立數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，確保在電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)。(二)遠(yuǎn)程醫(yī)療病歷1.開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定規(guī)范書寫遠(yuǎn)程醫(yī)療病歷。遠(yuǎn)程醫(yī)療病歷應(yīng)包括患者基本信息、遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)單、遠(yuǎn)程會(huì)診記錄、遠(yuǎn)程診斷意見(jiàn)等內(nèi)容。2.遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)詳細(xì)填寫患者病情摘要、申請(qǐng)會(huì)診的目的、相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料等信息，并及時(shí)發(fā)送至?xí)\醫(yī)療機(jī)構(gòu)。會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成遠(yuǎn)程會(huì)診，并出具會(huì)診意見(jiàn)。3.遠(yuǎn)程醫(yī)療病歷應(yīng)妥善保存，保存期限與紙質(zhì)病歷相同。會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將遠(yuǎn)程醫(yī)療病歷資料及時(shí)反饋至申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入患者病歷檔案管理。（三）中醫(yī)病歷1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)遵循中醫(yī)理論和診療規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)特色。中醫(yī)病歷應(yīng)包括中醫(yī)診斷、辨證論治、治法、方藥等內(nèi)容，同時(shí)可結(jié)合西醫(yī)診斷和治療方法。2.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，準(zhǔn)確記錄患者的