PAGE醫(yī)師開具處方制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)師開具處方管理，規(guī)范處方開具行為，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具處方的活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保處方開具行為合法合規(guī)。2.安全有效原則：處方用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，充分考慮藥物的不良反應(yīng)、禁忌證、相互作用等因素，確保患者用藥安全有效。3.科學(xué)合理原則：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情、診斷、治療需要，合理選擇藥物、劑型、劑量、給藥途徑和療程，避免過度用藥、重復(fù)用藥和不合理聯(lián)合用藥。4.準(zhǔn)確規(guī)范原則：處方書寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、規(guī)范、完整，字跡清晰，不得涂改。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。二、處方開具資格與權(quán)限（一）開具資格1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。3.試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。4.進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。（二）權(quán)限劃分1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。2.醫(yī)師開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。4.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。三、處方開具流程（一）患者就診1.患者掛號后，到相應(yīng)科室就診。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真詢問患者病史、癥狀、過敏史等信息，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，做出準(zhǔn)確的診斷。2.醫(yī)師根據(jù)患者的診斷，制定合理的治療方案，確定是否需要開具處方。（二）處方開具1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)診斷結(jié)果，按照藥品說明書、臨床診療指南等規(guī)范要求，選擇合適的藥品、劑型、劑量、給藥途徑和療程，開具處方。2.處方應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、碳素筆或簽字筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。3.處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開具日期等。麻醉藥品和精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證號、科別、病歷號、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開具日期、處方編號等。4.醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。5.醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。6.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。7.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。8.醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。9.在處方右上角以文字注明臨床診斷的同時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情及診斷開具相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)申請單。檢查檢驗(yàn)申請單的書寫要求與處方相同。（三）處方審核1.藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括處方的合法性、規(guī)范性、適宜性等。2.藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。3.藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。4.藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。5.處方醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取藥師的意見，對處方進(jìn)行修改、調(diào)整。藥師對修改后的處方應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行審核。（四）處方調(diào)劑1.藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。2.藥師在調(diào)劑處方過程中，發(fā)現(xiàn)處方存在問題時，應(yīng)當(dāng)及時與處方醫(yī)師溝通，不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。3.藥師應(yīng)當(dāng)對調(diào)劑后的藥品進(jìn)行核對，核對內(nèi)容包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、患者姓名等。核對無誤后，在處方上簽名或者加蓋專用簽章。（五）處方發(fā)藥1.藥師應(yīng)當(dāng)將調(diào)劑好的藥品發(fā)放給患者，并進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。用藥交代與指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括藥品名稱、用法用量、用藥時間、用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等。2.藥師應(yīng)當(dāng)告知患者按照藥品說明書或者處方用法使用藥品，不得自行增減劑量、停藥或者換藥。3.藥師應(yīng)當(dāng)提醒患者注意藥品的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適癥狀及時就醫(yī)。4.藥師應(yīng)當(dāng)向患者提供咨詢服務(wù)，解答患者關(guān)于用藥的疑問。四、處方點(diǎn)評與管理（一）處方點(diǎn)評組織與人員1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評工作的組織實(shí)施。處方點(diǎn)評工作小組由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成。2.處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識；熟悉處方管理辦法、臨床診療指南、藥品說明書等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件；責(zé)任心強(qiáng)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。（二）處方點(diǎn)評范圍與方法1.處方點(diǎn)評應(yīng)當(dāng)包括門診處方和住院處方。2.處方點(diǎn)評方法包括隨機(jī)抽樣點(diǎn)評和專項(xiàng)點(diǎn)評。隨機(jī)抽樣點(diǎn)評應(yīng)當(dāng)每月至少抽取100張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評；專項(xiàng)點(diǎn)評根據(jù)臨床用藥情況、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測情況、藥事管理工作需要等確定點(diǎn)評的范圍和數(shù)量。3.在點(diǎn)評處方時，應(yīng)當(dāng)對處方的書寫質(zhì)量、用藥合理性、藥物選擇、劑量用法、藥物配伍等進(jìn)行全面評價。（三）處方點(diǎn)評結(jié)果與處理1.處方點(diǎn)評工作小組應(yīng)當(dāng)對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議。2.對于合理處方占抽樣處方總數(shù)的比例、不合理處方的類型及構(gòu)成等情況，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行統(tǒng)計分析，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和相關(guān)科室通報。3.對于不合理處方，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情節(jié)輕重，分別采取以下措施：對于輕度不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時與處方醫(yī)師溝通，提出改進(jìn)建議，并記錄在案。對于中度不合理處方，應(yīng)當(dāng)向處方醫(yī)師發(fā)出書面警告，限制其處方權(quán)，并記錄在案。對于重度不合理處方，應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)，并記錄在案。4.醫(yī)師對不合理處方點(diǎn)評結(jié)果有異議的，可以自收到點(diǎn)評結(jié)果之日起5個工作日內(nèi)，向處方點(diǎn)評工作小組提出書面申訴。處方點(diǎn)評工作小組應(yīng)當(dāng)在接到申訴后5個工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)議，并將復(fù)議結(jié)果書面通知醫(yī)師。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)師開具處方行為的監(jiān)督檢查，定期對醫(yī)師的處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理工作的監(jiān)督檢查，對違反本制度規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，依法給予行政處罰。（二）考核評價1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師處方質(zhì)量考核評價制度，對醫(yī)師的處方質(zhì)量進(jìn)行量化考核評價。考核評價結(jié)果應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師的績效考核、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。2.醫(yī)師處方質(zhì)量考核評價內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括處方書寫質(zhì)量、用藥合理性、藥物選擇、劑量用法、藥物配伍等方面。考核評價指標(biāo)應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理、客觀公正。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)師處方管理培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)師的處方管理水平和合理用藥能力。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)當(dāng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)師資等方面。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)、臨床診療指南、藥品說明書、合理用藥知識等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照培訓(xùn)計劃組織實(shí)施培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬處方點(diǎn)評等多種形式。2.培訓(xùn)師資應(yīng)當(dāng)具備豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識，熟悉處方管理辦法、臨床診療指南、藥品說明書等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件。培訓(xùn)師資應(yīng)當(dāng)定期參加培訓(xùn)，不斷更新知識，提高教學(xué)水平。（三）教育宣傳1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)師的合理用藥教育宣傳，提高醫(yī)師的合理用藥意識和責(zé)任感。教育