PAGE內(nèi)科住院相關(guān)制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)內(nèi)科住院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)科住院部全體醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬。（三）制定依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、入院管理（一）入院流程1.患者就診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查及必要的輔助檢查，做出初步診斷，確定是否需要住院治療。2.如需住院，醫(yī)師開(kāi)具住院證，患者或家屬持住院證到住院處辦理入院手續(xù)，包括繳納住院押金、填寫(xiě)患者基本信息等。3.住院處將患者信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并安排病房。病房護(hù)士接到住院患者信息后，做好床位準(zhǔn)備及迎接患者入院的各項(xiàng)工作。（二）入院告知1.患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士等信息，使患者盡快熟悉住院環(huán)境。2.告知患者及家屬住院期間的注意事項(xiàng)，如飲食、作息、探視時(shí)間等。3.詳細(xì)說(shuō)明患者的病情及治療方案，解答患者及家屬的疑問(wèn)，取得其理解和配合。（三）入院評(píng)估1.患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括生命體征、病情、心理狀態(tài)、自理能力等。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。3.主管醫(yī)師應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，提出診斷、治療方案及進(jìn)一步檢查計(jì)劃。三、病房管理制度（一）病房環(huán)境管理1.保持病房整潔、安靜、舒適、安全，定期進(jìn)行清潔、消毒，通風(fēng)良好。2.病房物品擺放整齊，設(shè)施設(shè)備完好，有明顯的標(biāo)識(shí)。3.嚴(yán)格控制病房溫度、濕度，為患者提供適宜的住院環(huán)境。（二）患者管理1.患者應(yīng)遵守病房規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排，配合治療和護(hù)理。2.保持病房衛(wèi)生，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，不得隨意丟棄垃圾、損壞設(shè)備。3.患者之間應(yīng)相互尊重、和睦相處，不得在病房?jī)?nèi)大聲喧嘩、爭(zhēng)吵。（三）探視及陪伴管理1.嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，探視時(shí)間一般為每天下午[X]點(diǎn)至[X]點(diǎn)，每次探視人數(shù)不超過(guò)[X]人。2.探視人員應(yīng)遵守病房規(guī)章制度，不得影響患者休息和治療，不得擅自翻閱病歷等醫(yī)療資料。3.根據(jù)患者病情及自理能力，確定陪伴人數(shù)。陪伴人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)護(hù)人員照顧患者，遵守病房管理規(guī)定。四、醫(yī)囑制度（一）醫(yī)囑開(kāi)具1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，及時(shí)、準(zhǔn)確地開(kāi)具醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱(chēng)、劑量、用法、醫(yī)囑類(lèi)別等。2.醫(yī)囑應(yīng)層次分明，內(nèi)容清晰，不得涂改。如需更改醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆在原醫(yī)囑上劃雙線，并注明修改日期、時(shí)間及簽名。3.長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上注明起始日期、時(shí)間，停止日期、時(shí)間由醫(yī)師在執(zhí)行停止醫(yī)囑時(shí)填寫(xiě)。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明開(kāi)具時(shí)間，并及時(shí)執(zhí)行。（二）醫(yī)囑執(zhí)行1.護(hù)士接到醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。2.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3.醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，并注明執(zhí)行時(shí)間。（三）醫(yī)囑核對(duì)與處理1.每天上午，由主班護(hù)士對(duì)所有醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑及停止醫(yī)囑。核對(duì)無(wú)誤后，在醫(yī)囑核對(duì)欄內(nèi)簽全名。2.對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)查明原因并處理。3.每周由護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行大核對(duì)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。五、護(hù)理工作制度（一）分級(jí)護(hù)理制度1.根據(jù)患者病情及自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。2.特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；一級(jí)護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者等；二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者等；三級(jí)護(hù)理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。3.各級(jí)護(hù)理均有相應(yīng)的護(hù)理要點(diǎn)和要求，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（二）護(hù)理交接班制度1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守交接班時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行交接班。交班者應(yīng)提前做好交班準(zhǔn)備，整理好護(hù)理記錄等資料。2.交接班時(shí)，交班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士詳細(xì)介紹患者病情、治療情況、護(hù)理措施及注意事項(xiàng)等，做到口頭交班與書(shū)面交班相結(jié)合。3.接班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取交班內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行床邊交接，查看患者的生命體征、病情變化等，確認(rèn)無(wú)誤后簽字接班。（三）護(hù)理查對(duì)制度1.執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、輸血、手術(shù)、操作等各項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.三查七對(duì)：三查指操作前、操作中、操作后查；七對(duì)指對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3.輸血時(shí)，需雙人核對(duì)輸血信息，包括血型、血袋號(hào)、獻(xiàn)血者姓名等，確保輸血安全。六、病歷書(shū)寫(xiě)制度（一）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷內(nèi)容應(yīng)使用中文書(shū)寫(xiě)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（二）住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.住院病歷包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。3.病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者病情變化及診療過(guò)程，包括病情變化、檢查結(jié)果分析、診療措施調(diào)整、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)等。主治醫(yī)師應(yīng)每周至少查房一次，主任醫(yī)師應(yīng)每周查房[X]次。（三）病歷質(zhì)量控制1.科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，對(duì)存在問(wèn)題的病歷提出整改意見(jiàn)。3.病歷質(zhì)量納入科室及個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的病歷責(zé)任人進(jìn)行處罰。七、醫(yī)療安全管理制度（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)的防范措施。2.對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，如病情復(fù)雜、合并多種基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大等，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定治療方案，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范能力。（二）醫(yī)療差錯(cuò)事故防范與處理1.建立醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查處理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)。2.對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)事故進(jìn)行分析討論，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。3.根據(jù)醫(yī)療差錯(cuò)事故的嚴(yán)重程度，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰，同時(shí)做好患者及家屬的解釋安撫工作。（三）輸血安全管理1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，規(guī)范輸血流程，確保輸血安全。2.輸血前必須進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等，確保血型相符。3.加強(qiáng)輸血過(guò)程中的觀察和護(hù)理，密切關(guān)注患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)處理。八、藥品管理制度（一）藥品采購(gòu)與供應(yīng)1.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)臨床用藥需求，制定藥品采購(gòu)計(jì)劃，由藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)。2.藥品采購(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量。3.藥劑科應(yīng)建立藥品庫(kù)存管理制度，定期盤(pán)點(diǎn)，保證藥品供應(yīng)及時(shí)，避免藥品短缺或積壓。（二）藥品儲(chǔ)存與保管1.藥品應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的儲(chǔ)存條件進(jìn)行儲(chǔ)存，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的藥品倉(cāng)庫(kù)，保持倉(cāng)庫(kù)通風(fēng)、干燥、清潔。2.藥品應(yīng)分類(lèi)存放，標(biāo)識(shí)清晰，有明顯的效期標(biāo)識(shí)。對(duì)近效期藥品應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)管理，及時(shí)通知臨床科室使用。3.特殊管理藥品，如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行儲(chǔ)存、保管和使用。（三）藥品使用管理1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法及療程。2.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，做到三查七對(duì)，確保用藥安全。3.加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)的處理措施。九、醫(yī)院感染管理制度（一）醫(yī)院感染預(yù)防與控制1.建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施。2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高防控意識(shí)和技能。3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等。2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)，并填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。3.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生情況及趨勢(shì)，提出改進(jìn)措施。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)處置1.一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。2.對(duì)感染源進(jìn)行調(diào)查，確定感染途徑，采取針對(duì)性的消毒、隔離等措施。3.及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)情況，配合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查處理。十、患者權(quán)益保護(hù)制度（一）患者知情權(quán)保護(hù)1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬充分告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等信息，保障患者的知情權(quán)。2.對(duì)患者提出的疑問(wèn)，應(yīng)耐心解答，確?；颊呃斫庀嚓P(guān)信息。3.手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等應(yīng)簽署知情同意書(shū)，由患者或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)。（二）患者隱私權(quán)保護(hù)1.尊重患者的隱私權(quán)，保護(hù)患者的個(gè)人信息及隱私部位。2.在醫(yī)療活動(dòng)中，如需涉及患