PAGE醫(yī)療信息規(guī)范管理制度一、總則（一）目的為加強本公司/組織醫(yī)療信息管理，規(guī)范醫(yī)療信息的收集、存儲、使用、傳輸、共享及安全等行為，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性、保密性和可用性，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)療信息管理的所有部門、崗位及人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、信息部門、管理部門等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)開展醫(yī)療信息管理工作。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)療信息的記錄、存儲和使用準(zhǔn)確無誤，真實反映醫(yī)療服務(wù)過程和患者健康狀況。3.完整性原則：全面收集、整理和保存醫(yī)療信息，避免信息缺失或不完整，以支持醫(yī)療決策和醫(yī)療質(zhì)量評估。4.保密性原則：高度重視醫(yī)療信息的保密性，采取有效措施防止信息泄露，保護患者隱私。5.安全性原則：建立健全信息安全防護體系，保障醫(yī)療信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，防止信息被篡改、丟失或遭受非法訪問。6.可追溯性原則：對醫(yī)療信息的產(chǎn)生、修改、使用等過程進行詳細(xì)記錄，以便于追溯和查詢。二、醫(yī)療信息收集管理（一）收集主體與職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室患者醫(yī)療信息的直接收集，包括病歷書寫、檢查檢驗申請、治療記錄等，確保信息準(zhǔn)確、及時、完整。2.醫(yī)技科室：按照臨床科室申請，準(zhǔn)確、規(guī)范地完成各項檢查檢驗工作，并及時將結(jié)果反饋給臨床科室，同時做好相關(guān)信息的記錄與保存。3.信息部門：負(fù)責(zé)建立和維護醫(yī)療信息收集的技術(shù)平臺，保障信息收集渠道的暢通，對收集過程中出現(xiàn)的技術(shù)問題及時進行處理。4.管理部門：監(jiān)督和指導(dǎo)各部門醫(yī)療信息收集工作，確保收集工作符合制度要求和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（二）收集內(nèi)容與要求1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、家庭住址等，確保信息真實、準(zhǔn)確。2.病歷信息：按照病歷書寫規(guī)范，詳細(xì)記錄患者的病史、癥狀、體征、診斷、治療方案、病情變化等，病歷內(nèi)容應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、邏輯連貫。3.檢查檢驗信息：包括檢查檢驗項目名稱、結(jié)果、報告日期等，檢查檢驗報告應(yīng)規(guī)范、完整，有明確的結(jié)論和醫(yī)生簽名。4.治療信息：記錄患者接受的各種治療措施，如手術(shù)、藥物治療、物理治療等，包括治療時間、治療過程、治療效果等。5.護理信息：涵蓋患者的護理級別、護理措施、護理記錄等，護理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確反映患者的護理情況。（三）收集流程1.臨床科室醫(yī)生在診療過程中，根據(jù)患者病情，按照病歷書寫規(guī)范及時記錄相關(guān)信息。2.需要進行檢查檢驗的，醫(yī)生開具申請單，提交給醫(yī)技科室。3.醫(yī)技科室接收申請單后，安排相應(yīng)檢查檢驗項目，完成檢查檢驗后，將結(jié)果錄入系統(tǒng)并反饋給臨床科室。4.臨床科室醫(yī)生根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，調(diào)整治療方案，并及時記錄在病歷中。5.護理人員按照護理規(guī)范，對患者進行護理操作，并記錄護理信息。（四）信息審核1.各科室指定專人負(fù)責(zé)對本科室收集的醫(yī)療信息進行初步審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.信息部門定期對收集到的醫(yī)療信息進行抽檢審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室進行整改。3.管理部門不定期對醫(yī)療信息審核工作進行監(jiān)督檢查，對審核不力的科室和個人進行通報批評。三、醫(yī)療信息存儲管理（一）存儲方式與介質(zhì)1.采用電子存儲與紙質(zhì)存儲相結(jié)合的方式。電子存儲主要依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等，將醫(yī)療信息存儲在服務(wù)器、磁盤陣列等存儲設(shè)備上。2.紙質(zhì)存儲主要包括病歷檔案、檢查檢驗報告等紙質(zhì)文檔，按照檔案管理要求進行分類、裝訂和存放。（二）存儲環(huán)境與設(shè)施1.電子存儲環(huán)境應(yīng)具備完善的硬件設(shè)施，包括服務(wù)器、存儲設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及安全防護設(shè)備等，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)安全可靠。2.建立數(shù)據(jù)備份機制，定期對重要醫(yī)療信息進行備份，備份數(shù)據(jù)存儲在異地存儲設(shè)備上，以防止數(shù)據(jù)丟失。3.紙質(zhì)存儲場所應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防火、防潮、防蟲，配備必要的檔案柜、貨架等存儲設(shè)施。（三）存儲期限與銷毀1.醫(yī)療信息的存儲期限應(yīng)符合國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。一般情況下，門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。2.超過存儲期限的醫(yī)療信息，經(jīng)相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后，按照規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應(yīng)進行詳細(xì)記錄，包括銷毀時間、銷毀方式、銷毀數(shù)量等。（四）存儲安全管理1.建立嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理制度，對不同人員授予不同的信息訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)醫(yī)療信息。2.采用加密技術(shù)對存儲的醫(yī)療信息進行加密處理，防止信息在傳輸和存儲過程中被竊取或篡改。3.定期對存儲設(shè)備進行維護和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理硬件故障、軟件漏洞等問題，確保存儲系統(tǒng)的正常運行。四、醫(yī)療信息使用管理（一）使用主體與權(quán)限1.臨床醫(yī)護人員：經(jīng)授權(quán)后可在診療過程中使用患者的醫(yī)療信息，用于診斷、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)活動。2.醫(yī)技人員：根據(jù)工作需要，在權(quán)限范圍內(nèi)使用相關(guān)檢查檢驗信息及患者基本信息進行工作。3.管理人員：為了醫(yī)院管理、質(zhì)量控制、統(tǒng)計分析等目的，在規(guī)定權(quán)限內(nèi)使用醫(yī)療信息。4.其他經(jīng)授權(quán)人員：如科研人員、教學(xué)人員等，在符合相關(guān)規(guī)定和審批程序的前提下，可使用醫(yī)療信息進行科研、教學(xué)等活動。（二）使用規(guī)范1.使用醫(yī)療信息時應(yīng)遵循合法、合規(guī)、正當(dāng)?shù)脑瓌t，不得將醫(yī)療信息用于非醫(yī)療目的或損害患者利益的行為。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)護人員應(yīng)按照診療規(guī)范，準(zhǔn)確、合理地使用患者醫(yī)療信息，不得隨意泄露或濫用信息。3.管理人員在使用醫(yī)療信息進行統(tǒng)計分析、質(zhì)量控制等工作時，應(yīng)確保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性，分析結(jié)果應(yīng)客觀、公正，不得篡改或歪曲數(shù)據(jù)。4.科研人員、教學(xué)人員在使用醫(yī)療信息進行科研、教學(xué)活動時，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)倫理規(guī)范和法律法規(guī)，保護患者隱私，不得將患者信息用于商業(yè)目的或非法用途。（三）使用記錄與審計1.建立醫(yī)療信息使用記錄制度，詳細(xì)記錄信息使用的時間、人員、目的、內(nèi)容等，以便于追溯和管理。2.信息部門定期對醫(yī)療信息使用情況進行審計，檢查信息使用是否符合規(guī)定，是否存在違規(guī)操作行為。3.管理部門對審計結(jié)果進行監(jiān)督和分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處理，并采取相應(yīng)的改進措施，防止類似問題再次發(fā)生。五、醫(yī)療信息傳輸與共享管理（一）傳輸方式與協(xié)議1.醫(yī)療信息傳輸主要通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進行，采用安全可靠的傳輸協(xié)議，確保信息傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和及時性。2.對于與外部機構(gòu)進行醫(yī)療信息共享的情況，應(yīng)根據(jù)實際需求選擇合適的傳輸方式和安全協(xié)議，如加密傳輸、虛擬專用網(wǎng)絡(luò)（VPN）等，確保信息在傳輸過程中的安全性。（二）傳輸安全管理1.對醫(yī)療信息傳輸網(wǎng)絡(luò)進行安全防護，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止外部非法網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.對傳輸?shù)尼t(yī)療信息進行加密處理，采用對稱加密和非對稱加密相結(jié)合的方式，確保信息在傳輸過程中不被竊取或篡改。3.定期對傳輸網(wǎng)絡(luò)進行檢查和維護，及時發(fā)現(xiàn)和處理網(wǎng)絡(luò)故障、安全漏洞等問題，保障信息傳輸?shù)臅惩ê桶踩＃ㄈ┕蚕碓瓌t與范圍1.遵循合法、合規(guī)、必要、授權(quán)的原則進行醫(yī)療信息共享。共享的醫(yī)療信息應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)、管理、科研及教學(xué)等工作相關(guān)，且符合患者意愿和法律法規(guī)要求。2.醫(yī)療信息共享范圍主要包括醫(yī)院內(nèi)部各科室之間、醫(yī)院與上級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保部門等之間的信息共享。（四）共享流程與管理1.醫(yī)院內(nèi)部各科室之間的信息共享，由信息部門按照規(guī)定的權(quán)限和流程進行配置和管理，確保信息能夠及時、準(zhǔn)確地在相關(guān)科室之間共享。2.醫(yī)院與外部機構(gòu)進行信息共享時，需簽訂信息共享協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)定共享信息的范圍、方式、安全保障措施等內(nèi)容。3.信息部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療信息共享過程進行監(jiān)控和管理，記錄共享信息的流向、使用情況等，確保共享過程符合規(guī)定要求。六、醫(yī)療信息安全管理（一）安全策略與制度1.制定完善的醫(yī)療信息安全策略，明確安全目標(biāo)、安全措施、安全責(zé)任等內(nèi)容，確保醫(yī)療信息安全管理工作有章可循。2.建立健全醫(yī)療信息安全管理制度，包括網(wǎng)絡(luò)安全制度、數(shù)據(jù)安全制度、用戶權(quán)限管理制度、信息系統(tǒng)應(yīng)急管理制度等，對信息安全管理的各個環(huán)節(jié)進行規(guī)范。（二）人員安全管理1.加強對涉及醫(yī)療信息管理的人員的安全意識培訓(xùn)，提高其安全防范意識和技能，使其了解信息安全的重要性和相關(guān)法律法規(guī)要求。2.對人員進行背景審查和權(quán)限管理，確保人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，且權(quán)限與工作職責(zé)相匹配，防止因人員違規(guī)操作導(dǎo)致信息安全事故。（三）技術(shù)安全措施1.采用先進的信息安全技術(shù)手段，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術(shù)、身份認(rèn)證技術(shù)等，構(gòu)建多層次的信息安全防護體系，防止外部非法入侵和內(nèi)部違規(guī)操作。2.定期對信息系統(tǒng)進行安全評估和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)和修復(fù)安全漏洞，確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。3.建立信息安全審計系統(tǒng)，對醫(yī)療信息系統(tǒng)的操作行為、訪問記錄等進行審計和監(jiān)控，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。（四）應(yīng)急管理1.制定醫(yī)療信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程、責(zé)任分工、應(yīng)急資源保障等內(nèi)容，確保在信息安全事件發(fā)生時能夠迅速、有效地進行應(yīng)對。2.定期組織應(yīng)急演練，檢驗應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，提高應(yīng)急處置能力。3.發(fā)生信息安全事件時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取措施進行應(yīng)急處置，如隔離故障設(shè)備、恢復(fù)數(shù)據(jù)、調(diào)查事件原因等，并及時向上級主管部門報告。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.成立醫(yī)療信息管理監(jiān)督小組，由管理部門、信息部門及相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)對醫(yī)療信息管理工作進行定期監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組通過現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)抽查、系統(tǒng)監(jiān)測等方式，對醫(yī)療信息的收集、存儲、使用、傳輸、共享及安全等環(huán)節(jié)進行全面監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（二）考核指標(biāo)與方法1.制定醫(yī)療信息管理考核指標(biāo)體系，包括信息準(zhǔn)確性、完整性、及時性、保密性、安全性等方面的指標(biāo)，對各部門和人員的醫(yī)療信息管理工作進行量化考核。2.考核方法采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，通過查閱資料、系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場訪談等手段獲取考核數(shù)據(jù)，按照考核指標(biāo)體系進行評分。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與部門和個人的績效掛鉤，對考核成績優(yōu)秀的部門和個人給予表彰和獎勵。2.對考核不合格的部門和個人，責(zé)令其限期整改，整改仍不達(dá)標(biāo)的，按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)目標(biāo)提高全體員工對醫(yī)療信息規(guī)范管理的認(rèn)識和技能，使其熟悉醫(yī)療信息管理的相關(guān)法律法規(guī)、制度流程和技術(shù)要求，確保醫(yī)療信息管理工作的順利開展。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓(xùn)：包括國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、信息安全法律法規(guī)等，使員工了解法律要求，依法依規(guī)開展工作。2.制度流程培訓(xùn)：詳細(xì)講解醫(yī)療信息收集、存儲、使用、傳輸、共享及安全等方面的管理制度和工作流程，確保員工熟悉工作規(guī)范。3.技術(shù)操作培訓(xùn)：針對醫(yī)療信息系統(tǒng)的操作使用、信息安全技術(shù)等進行培訓(xùn)，提高員工的技術(shù)應(yīng)用能力。（三）培訓(xùn)方式與計劃1.培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種形式相結(jié)合，滿足不同員工的學(xué)習(xí)需求。2.制定年度