PAGE門診處方規(guī)范化管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門診醫(yī)師開具的處方。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，確保處方開具、調(diào)劑、保管等環(huán)節(jié)合法合規(guī)。2.安全有效原則：以患者安全為首要目標(biāo)，選用適宜的藥物，保證用藥療效，避免不良反應(yīng)。3.科學(xué)合理原則：依據(jù)臨床診療指南、藥品說明書等，科學(xué)合理地選擇藥物、確定劑量、用法和療程。4.規(guī)范準(zhǔn)確原則：處方書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、清晰，避免模糊、歧義或錯誤信息。二、處方開具管理（一）醫(yī)師資質(zhì)與培訓(xùn)1.門診醫(yī)師必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)注冊后在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)師參加處方管理相關(guān)法律法規(guī)、合理用藥知識等培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括新出臺的政策法規(guī)解讀、常見疾病的藥物治療指南更新、新藥知識等。培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后方可繼續(xù)開具處方。3.醫(yī)師應(yīng)熟悉各類藥物的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、用法用量等，不斷提高合理用藥水平。（二）處方書寫規(guī)范1.處方內(nèi)容應(yīng)完整，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。2.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。3.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。4.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。5.醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。6.處方如有修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（三）用藥適宜性審核1.醫(yī)師開具處方應(yīng)遵循合理用藥原則，對藥品的適應(yīng)證、禁忌證、相互作用、不良反應(yīng)等進(jìn)行全面評估。2.嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，能單用藥物治療的不聯(lián)合用藥，確需聯(lián)合用藥的應(yīng)明確聯(lián)合用藥的目的、藥物選擇及劑量調(diào)整依據(jù)。3.優(yōu)先選用國家基本藥物、醫(yī)保目錄內(nèi)藥物，鼓勵使用臨床路徑推薦的藥物。4.對于抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開具，確保用藥安全。5.藥師在調(diào)劑處方時應(yīng)對用藥適宜性進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)處方存在用藥不適宜情況，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，醫(yī)師確認(rèn)后應(yīng)重新開具處方。三、處方調(diào)劑管理（一）調(diào)劑人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.調(diào)劑人員必須具備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格，并經(jīng)注冊后在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事處方調(diào)劑工作。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織調(diào)劑人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括處方管理規(guī)定、藥品知識、調(diào)劑技能等。培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后方可繼續(xù)從事調(diào)劑工作。3.調(diào)劑人員應(yīng)熟悉各類藥品的擺放位置、規(guī)格、劑型等，掌握調(diào)劑流程和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度。（二）處方審核1.調(diào)劑人員收到處方后，應(yīng)首先審核處方的合法性，包括醫(yī)師簽名、簽章是否與備案一致，處方內(nèi)容是否完整等。2.對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。3.對于存在用藥不適宜情況的處方，調(diào)劑人員應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，醫(yī)師確認(rèn)后應(yīng)重新開具處方。對于嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤的處方，調(diào)劑人員有權(quán)拒絕調(diào)劑，并及時報告本醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門。（三）處方調(diào)配1.調(diào)劑人員應(yīng)按照處方內(nèi)容準(zhǔn)確調(diào)配藥品，核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息，確保調(diào)配的藥品準(zhǔn)確無誤。2.調(diào)配藥品時應(yīng)注意藥品的擺放順序，避免混淆。對于不同劑型、不同規(guī)格的同一藥品，應(yīng)分別擺放。3.調(diào)配中藥飲片時，應(yīng)嚴(yán)格按照配方程序進(jìn)行，稱量準(zhǔn)確，不得估量抓藥，對需要特殊處理的飲片應(yīng)按要求處理。（四）處方核對與發(fā)藥1.調(diào)配完成后，應(yīng)進(jìn)行雙人核對。核對人員應(yīng)再次核對處方內(nèi)容與調(diào)配藥品的一致性，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、患者姓名等。2.核對無誤后，應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明藥品的用法、用量、注意事項等，并解答患者的疑問。3.發(fā)藥時應(yīng)將藥品逐一向患者發(fā)放，并提醒患者妥善保管藥品。對于需要特殊儲存條件的藥品，應(yīng)告知患者相關(guān)儲存要求。四、處方點評管理（一）點評組織與人員1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立處方點評小組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專業(yè)人員組成。2.處方點評小組負(fù)責(zé)制定處方點評方案、組織實施處方點評工作、分析點評結(jié)果并提出改進(jìn)措施。（二）點評范圍與方法1.處方點評應(yīng)覆蓋本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門診科室開具的處方，包括普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉藥品處方、精神藥品處方等。2.采用隨機(jī)抽樣的方法抽取處方進(jìn)行點評，每月抽取的處方數(shù)量應(yīng)不少于門診處方總數(shù)的1%。3.對于重點監(jiān)控藥品的使用情況、新上市藥品的處方開具情況等應(yīng)進(jìn)行專項點評。（三）點評標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果判定1.制定詳細(xì)的處方點評標(biāo)準(zhǔn)，包括處方書寫規(guī)范性、用藥適宜性、藥物選擇合理性、劑量用法正確性等方面。2.根據(jù)點評標(biāo)準(zhǔn)對抽取的處方進(jìn)行評分，將處方分為合理處方、不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。3.對于不合理處方，應(yīng)詳細(xì)分析存在的問題，并判定其嚴(yán)重程度。（四）點評結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)1.定期將處方點評結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，對存在的問題進(jìn)行通報。2.針對處方點評中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。3.將處方點評結(jié)果與科室和醫(yī)師的績效考核掛鉤，促進(jìn)處方質(zhì)量的持續(xù)提高。五、處方保存與銷毀管理（一）處方保存期限1.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。2.醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（二）處方保存要求1.處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。2.處方保存應(yīng)符合防潮、防蟲、防火、防盜等要求，確保處方的完整性和可追溯性。3.建立處方保存專柜，專柜應(yīng)加鎖，鑰匙由專人保管。（三）處方銷毀程序1.處方保存期滿后，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。2.銷毀處方時，應(yīng)在處方銷毀記錄上詳細(xì)記錄銷毀日期、處方類別、數(shù)量等信息，并由監(jiān)銷人員簽字確認(rèn)。3.處方銷毀記錄應(yīng)保存至少2年。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查部門本醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對門診處方規(guī)范化管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.醫(yī)師處方開具情況，包括處方書寫規(guī)范、用藥適宜性等。2.藥師處方調(diào)劑情況，包括審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥等環(huán)節(jié)。3.處方點評工作開展情況，包括點評方案執(zhí)行、結(jié)果分析與反饋等。4.處方保存與銷毀管理情況。（三）考核辦法1.制定門診處方規(guī)范化管理考核指標(biāo)體系，對各科室和相關(guān)人員進(jìn)行考核。2