PAGE病例管理制度及相關(guān)規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病例管理工作，規(guī)范病例的收集、整理、存儲(chǔ)、使用及銷毀等流程，確保病例信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部涉及病例管理的所有部門、崗位及相關(guān)人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則：保證病例記錄的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映患者的病情及診療過(guò)程。3.安全保密原則：采取有效措施保護(hù)病例信息安全，防止信息泄露、篡改或丟失，維護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化病例管理流程，提高工作效率，確保臨床診療及相關(guān)工作的順利開展。二、病例的收集與整理（一）病例收集1.來(lái)源臨床科室負(fù)責(zé)收集本科室診治患者的各類病例資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。醫(yī)技科室應(yīng)及時(shí)將本科室出具的檢查檢驗(yàn)結(jié)果反饋至臨床科室，由臨床科室統(tǒng)一整理歸檔。其他相關(guān)部門或崗位產(chǎn)生的與病例相關(guān)的資料，如會(huì)診記錄、醫(yī)療糾紛處理資料等，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)移交至病例管理部門。2.要求臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者診療過(guò)程中及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄病例信息，確保記錄內(nèi)容清晰、完整、規(guī)范。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)具備明確的標(biāo)識(shí)，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查日期、報(bào)告日期、檢查結(jié)果等，并加蓋出具報(bào)告科室的專用章。手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、護(hù)理措施及患者病情變化等情況。（二）病例整理1.分類病例資料應(yīng)按照類別進(jìn)行分類整理，一般可分為門診病歷、住院病歷、電子病歷等。住院病歷可進(jìn)一步細(xì)分為入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等。2.排序各類病例資料應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行排序，確保資料的連貫性和邏輯性。例如，住院病歷的排序一般為：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等。3.裝訂紙質(zhì)病例資料應(yīng)進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，便于查閱和保存。裝訂順序應(yīng)與排序一致，同時(shí)應(yīng)在每?jī)?cè)病例首頁(yè)加蓋病例管理專用章，并注明病例冊(cè)數(shù)、頁(yè)碼等信息。三、病例的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)病例設(shè)立專門的病例檔案室，配備必要的檔案柜、貨架等存儲(chǔ)設(shè)備，對(duì)紙質(zhì)病例進(jìn)行分類存放。檔案柜應(yīng)標(biāo)明存放病例的類別、年份、科室等信息，便于查找。2.電子病例建立電子病例數(shù)據(jù)庫(kù)，采用安全可靠的服務(wù)器和存儲(chǔ)設(shè)備，對(duì)電子病例進(jìn)行集中存儲(chǔ)。電子病例應(yīng)進(jìn)行備份，備份方式可采用磁帶備份、光盤備份或云存儲(chǔ)等，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。（二）保管要求1.環(huán)境要求病例檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病例資料的安全。2.人員要求病例管理部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病例的存儲(chǔ)與保管工作，保管人員應(yīng)具備一定的檔案管理知識(shí)和技能，熟悉病例管理流程。保管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得擅自泄露病例信息。3.存儲(chǔ)期限紙質(zhì)病例的保存期限應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[具體年限]年。電子病例應(yīng)長(zhǎng)期保存，同時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和備份，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。四、病例的使用與借閱（一）使用權(quán)限1.臨床醫(yī)護(hù)人員臨床醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中有權(quán)查閱、使用本科室患者的病例資料，以便進(jìn)行病情分析、制定治療方案等。如需查閱其他科室患者的病例資料，應(yīng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。2.醫(yī)技科室人員醫(yī)技科室人員在工作需要時(shí)，有權(quán)查閱與本科室業(yè)務(wù)相關(guān)的病例資料，如檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。如需查閱其他科室患者的病例資料，應(yīng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。3.其他人員醫(yī)院管理人員、科研人員等因工作需要查閱病例資料的，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)?；颊弑救嘶蚱涫跈?quán)代理人在符合規(guī)定的情況下，有權(quán)查閱、復(fù)印本人的病例資料。（二）借閱流程1.申請(qǐng)借閱人應(yīng)填寫病例借閱申請(qǐng)表，注明借閱病例的名稱、數(shù)量、借閱目的、借閱期限等信息。申請(qǐng)表應(yīng)由借閱人所在部門負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)。2.審批病例管理部門收到借閱申請(qǐng)表后，應(yīng)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括借閱人資格、借閱目的、借閱期限等。對(duì)于符合規(guī)定的借閱申請(qǐng)，應(yīng)報(bào)病例管理部門負(fù)責(zé)人審批。3.借閱經(jīng)審批同意后，借閱人應(yīng)到病例管理部門辦理借閱手續(xù)，領(lǐng)取借閱的病例資料。借閱人應(yīng)在借閱期限內(nèi)歸還病例資料，如需延期借閱，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。（三）使用規(guī)范1.查閱要求借閱人應(yīng)在規(guī)定的地點(diǎn)查閱病例資料，不得擅自將病例帶出指定場(chǎng)所。如需復(fù)印病例資料，應(yīng)按照規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。查閱病例資料時(shí)，應(yīng)保持資料的整潔、完整，不得涂改、損壞病例內(nèi)容。2.使用目的病例資料的使用應(yīng)僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，不得用于其他非正當(dāng)目的。任何單位或個(gè)人不得利用病例資料謀取私利。五、病例的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確性病例記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情及診療過(guò)程，診斷、治療措施等應(yīng)明確、合理。檢查檢驗(yàn)報(bào)告的數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，結(jié)果分析應(yīng)客觀、科學(xué)。2.完整性病例資料應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過(guò)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療效果等完整內(nèi)容，不得遺漏重要信息。病程記錄應(yīng)及時(shí)、連續(xù)，能夠反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化。3.規(guī)范性病例書寫應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)和計(jì)量單位。病歷格式應(yīng)統(tǒng)一、規(guī)范，各項(xiàng)記錄應(yīng)按照規(guī)定的順序和要求填寫。（二）質(zhì)量檢查1.定期檢查病例管理部門應(yīng)定期對(duì)病例質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查頻率不少于[具體次數(shù)]次/年。檢查內(nèi)容包括病例的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。2.專項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)院管理需要或上級(jí)部門要求，可開展病例質(zhì)量專項(xiàng)檢查，如重點(diǎn)科室病例質(zhì)量檢查、新開展診療技術(shù)病例質(zhì)量檢查等。專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查范圍、方法、標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。（三）問(wèn)題整改1.反饋病例質(zhì)量檢查結(jié)束后，病例管理部門應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，指出存在的問(wèn)題及不足。2.整改措施相關(guān)科室和人員應(yīng)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的整改措施，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成整改。3.跟蹤復(fù)查病例管理部門應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決，病例質(zhì)量得到有效提升。六、病例的安全與保密（一）安全管理1.網(wǎng)絡(luò)安全加強(qiáng)電子病例數(shù)據(jù)庫(kù)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密技術(shù)等措施，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)按照規(guī)定的備份策略和頻率，對(duì)電子病例數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的位置，與原始數(shù)據(jù)分開存放。3.應(yīng)急管理制定病例管理應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生自然災(zāi)害、網(wǎng)絡(luò)故障、數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)事件時(shí)的應(yīng)急處置措施。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，確保病例管理工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性。（二）保密措施1.人員管理對(duì)涉及病例管理的工作人員進(jìn)行保密培訓(xùn)，提高其保密意識(shí)和責(zé)任感。與工作人員簽訂簽訂保密協(xié)議，明確保密義務(wù)和違約責(zé)任。2.信息訪問(wèn)控制建立嚴(yán)格的病例信息訪問(wèn)控制機(jī)制，根據(jù)工作人員的工作職責(zé)和權(quán)限，設(shè)置不同的訪問(wèn)級(jí)別，限制對(duì)病例信息的訪問(wèn)范圍。對(duì)病例信息的訪問(wèn)進(jìn)行記錄，以便進(jìn)行審計(jì)和追溯。3.保密制度執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，禁止無(wú)關(guān)人員接觸病例信息。如因工作需要必須接觸病例信息的，應(yīng)經(jīng)授權(quán)并采取必要的保密措施。對(duì)于違反保密制度的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。七、病例的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.基本信息統(tǒng)計(jì)包括病例數(shù)量、病種分布、患者年齡、性別、職業(yè)等信息的統(tǒng)計(jì)。2.診療信息統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)各類疾病的診斷、治療方法、手術(shù)情況、住院天數(shù)、費(fèi)用等信息。3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。（二）統(tǒng)計(jì)方法1.手工統(tǒng)計(jì)對(duì)于部分紙質(zhì)病例信息，可采用手工方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如病例數(shù)量的清點(diǎn)、病種分類統(tǒng)計(jì)等。2.電子統(tǒng)計(jì)利用電子病例管理系統(tǒng)，對(duì)病例信息進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和分析，提高統(tǒng)計(jì)效率和準(zhǔn)確性。電子統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)定期導(dǎo)出備份，以便進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢和分析。（三）分析應(yīng)用1.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估通過(guò)對(duì)病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析，評(píng)估醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和不足，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.臨床研究利用病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)開展臨床研究，探索疾病