PAGE醫(yī)保醫(yī)師評(píng)價(jià)制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本評(píng)價(jià)制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于本地區(qū)所有與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師。（三）基本原則1.客觀公正原則：評(píng)價(jià)過(guò)程和結(jié)果應(yīng)基于客觀事實(shí)，不受主觀因素干擾，確保公平、公正地對(duì)待每一位醫(yī)保醫(yī)師。2.科學(xué)合理原則：評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法應(yīng)科學(xué)合理，能夠全面、準(zhǔn)確地反映醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制等情況。3.動(dòng)態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和醫(yī)保醫(yī)師實(shí)際表現(xiàn)，對(duì)評(píng)價(jià)制度規(guī)范進(jìn)行適時(shí)調(diào)整和完善，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。4.激勵(lì)約束原則：通過(guò)評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師給予激勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行約束，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、評(píng)價(jià)內(nèi)容（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1.診斷準(zhǔn)確性：考核醫(yī)保醫(yī)師對(duì)參?；颊呒膊≡\斷的準(zhǔn)確性，是否存在誤診、漏診等情況。通過(guò)病歷審查、醫(yī)療事故鑒定等方式進(jìn)行評(píng)估。2.治療合理性：評(píng)估醫(yī)保醫(yī)師制定的治療方案是否合理，包括治療方法的選擇、藥物使用的合理性、治療療程的確定等。依據(jù)臨床診療指南、醫(yī)保藥品目錄等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。3.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：檢查醫(yī)保醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷、處方等醫(yī)療文書(shū)是否符合規(guī)范要求，內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、清晰。重點(diǎn)關(guān)注病歷中的診斷依據(jù)、治療措施、醫(yī)囑等信息。（二）醫(yī)保費(fèi)用控制1.醫(yī)保目錄執(zhí)行情況：考察醫(yī)保醫(yī)師是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，有無(wú)超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)等行為。2.醫(yī)保費(fèi)用合理性：分析醫(yī)保醫(yī)師所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用是否合理，是否存在過(guò)度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。通過(guò)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、病例費(fèi)用比對(duì)等方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（三）醫(yī)保政策執(zhí)行1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策知曉度：評(píng)估醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的熟悉程度，包括報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)流程等內(nèi)容。通過(guò)定期組織政策培訓(xùn)和考核來(lái)檢驗(yàn)。2.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況：檢查醫(yī)保醫(yī)師是否嚴(yán)格履行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，遵守協(xié)議中的各項(xiàng)規(guī)定，如信息報(bào)送、費(fèi)用結(jié)算等要求。（四）患者滿意度1.服務(wù)態(tài)度：了解參?；颊邔?duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)，包括是否熱情、耐心、細(xì)心，是否尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)等。通過(guò)患者問(wèn)卷調(diào)查、投訴舉報(bào)等渠道收集反饋。2.溝通能力：考察醫(yī)保醫(yī)師與患者溝通交流的效果，是否能夠清晰、準(zhǔn)確地向患者解釋病情、治療方案和醫(yī)保政策，患者對(duì)溝通效果的滿意度。三、評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)診斷符合率：[X]%治療合理率：[X]%甲級(jí)病歷率：[X]%2.醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比：[X]%醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率：[X]%違規(guī)費(fèi)用發(fā)生率：[X]%（違規(guī)費(fèi)用指因違規(guī)行為產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用）3.醫(yī)保政策執(zhí)行指標(biāo)醫(yī)保政策考核得分：[X]分（滿分[X]分）服務(wù)協(xié)議履行情況扣分：[X]分（根據(jù)違規(guī)次數(shù)和嚴(yán)重程度扣分）4.患者滿意度指標(biāo)患者滿意度得分：[X]分（滿分[X]分）（二）權(quán)重設(shè)置1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：[X]%其中：診斷符合率占[X]%，治療合理率占[X]%，甲級(jí)病歷率占[X]%。2.醫(yī)保費(fèi)用控制：[X]%其中：醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比占[X]%，醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率占[X]%，違規(guī)費(fèi)用發(fā)生率占[X]%。3.醫(yī)保政策執(zhí)行：[X]%其中：醫(yī)保政策考核得分占[X]%，服務(wù)協(xié)議履行情況扣分占[X]%。4.患者滿意度：[X]%四、評(píng)價(jià)方式與周期（一）評(píng)價(jià)方式1.日常監(jiān)測(cè)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)保醫(yī)師的診療行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行記錄。2.定期檢查：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為、病歷書(shū)寫(xiě)、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，抽取一定數(shù)量的病例進(jìn)行詳細(xì)審查。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成綜合評(píng)價(jià)報(bào)告。4.患者反饋：通過(guò)設(shè)立投訴舉報(bào)電話、郵箱，開(kāi)展患者滿意度調(diào)查等方式，收集參?；颊邔?duì)醫(yī)保醫(yī)師的意見(jiàn)和建議，作為評(píng)價(jià)的參考依據(jù)。（二）評(píng)價(jià)周期評(píng)價(jià)周期為自然年度。每年1月1日至12月31日為一個(gè)評(píng)價(jià)周期，每年年初對(duì)上一評(píng)價(jià)周期的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。五、評(píng)價(jià)程序（一）數(shù)據(jù)收集1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評(píng)價(jià)周期結(jié)束后，從醫(yī)保信息系統(tǒng)中提取醫(yī)保醫(yī)師的診療數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)、醫(yī)療文書(shū)等相關(guān)信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集整理本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的患者滿意度調(diào)查結(jié)果、投訴舉報(bào)情況等資料，并按時(shí)報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（二）指標(biāo)計(jì)算與分析1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照設(shè)定的評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，得出每位醫(yī)保醫(yī)師各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的得分。2.對(duì)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行綜合分析，對(duì)比不同醫(yī)保醫(yī)師之間的評(píng)價(jià)情況，找出存在的問(wèn)題和差異。（三）初步評(píng)價(jià)根據(jù)指標(biāo)計(jì)算與分析結(jié)果，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，確定評(píng)價(jià)等級(jí)。評(píng)價(jià)等級(jí)分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四個(gè)等級(jí)。1.優(yōu)秀：各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分均達(dá)到設(shè)定的優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高，醫(yī)保費(fèi)用控制良好，醫(yī)保政策執(zhí)行到位，患者滿意度高。2.合格：各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分均達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)重大違規(guī)行為，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行和患者滿意度等方面基本符合要求。3.基本合格：部分評(píng)價(jià)指標(biāo)得分略低于合格標(biāo)準(zhǔn)，但未出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為，存在一定改進(jìn)空間。4.不合格：有一項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分遠(yuǎn)低于合格標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)保基金等。（四）結(jié)果公示與反饋1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將初步評(píng)價(jià)結(jié)果在本地區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為[X]個(gè)工作日。公示期間接受社會(huì)監(jiān)督，如有異議，醫(yī)保醫(yī)師或相關(guān)單位可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)公示期間收到的申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)核實(shí)情況對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。3.公示結(jié)束后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，告知其評(píng)價(jià)等級(jí)及存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。六、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用（一）與醫(yī)保醫(yī)師績(jī)效掛鉤1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)果與績(jī)效工資、獎(jiǎng)金分配、職稱(chēng)晉升、崗位聘任等掛鉤，對(duì)評(píng)價(jià)優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，如提高績(jī)效工資系數(shù)、優(yōu)先晉升職稱(chēng)等。2.對(duì)評(píng)價(jià)不合格的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可降低其績(jī)效工資、暫停其醫(yī)保服務(wù)資格、取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等，督促其改進(jìn)服務(wù)。（二）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.對(duì)于評(píng)價(jià)優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在簽訂下一年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，可給予一定的優(yōu)惠政策，如簡(jiǎn)化結(jié)算流程、增加醫(yī)保服務(wù)權(quán)限等。2.對(duì)評(píng)價(jià)基本合格的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，要求其限期整改，并在服務(wù)協(xié)議中明確整改要求和期限。整改期間，加強(qiáng)對(duì)其醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查。3.對(duì)評(píng)價(jià)不合格的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定，暫?；蚪K止其醫(yī)保服務(wù)資格，并依法依規(guī)進(jìn)行處理。同時(shí)，將其不良行為記錄納入醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案，向社會(huì)公布。（三）培訓(xùn)與指導(dǎo)1.根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)果，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，提高其醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保政策執(zhí)行能力。2.對(duì)于評(píng)價(jià)優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，可組織其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和分享，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，帶動(dòng)整體醫(yī)保醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)提升。七、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)評(píng)價(jià)工作進(jìn)行自查自糾，確保評(píng)價(jià)過(guò)程公正、公平、公開(kāi)。2.加強(qiáng)對(duì)評(píng)價(jià)工作人員的培訓(xùn)和管理，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)，防止出現(xiàn)評(píng)價(jià)失誤或違規(guī)操作。（二）社會(huì)監(jiān)督1.設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等舉報(bào)渠道，接受