PAGE留觀病歷書寫制度及規(guī)范一、總則1.目的為規(guī)范留觀病歷的書寫，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整、及時，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度及規(guī)范。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及留觀患者病歷書寫的醫(yī)護(hù)人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、留觀病歷書寫基本要求1.書寫原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.書寫人員資質(zhì)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。3.書寫時間要求門（急）診留觀病歷原則上由經(jīng)治醫(yī)師在患者留觀期間及時完成。搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)由當(dāng)值醫(yī)師或值班護(hù)士補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、搶救措施、搶救時間、病情變化、轉(zhuǎn)歸等。三、留觀病歷內(nèi)容及書寫規(guī)范1.一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、身份證號、聯(lián)系方式、留觀日期、科別、床號等。填寫要求準(zhǔn)確無誤，不得空項(xiàng)。若患者信息有變更，應(yīng)及時在病歷中注明。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求簡明扼要，能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征，一般不超過20個字。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。書寫時應(yīng)重點(diǎn)突出，條理清晰，避免流水賬式記錄。4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄，對于重要疾病應(yīng)記錄其診斷時間、治療經(jīng)過及目前情況。5.個人史包括個人的生活習(xí)慣、社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、嗜好、冶游史等。對于某些與疾病相關(guān)的個人史內(nèi)容，如長期吸煙、飲酒史等，應(yīng)詳細(xì)記錄。6.家族史是指患者家庭成員的健康狀況。內(nèi)容包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情況，是否患有遺傳性疾病、傳染病等。對于家族性疾病，應(yīng)詳細(xì)記錄家族中患病成員的關(guān)系、發(fā)病年齡、診斷及治療情況等。7.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，重點(diǎn)記錄與病情有關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、客觀，避免主觀臆斷。對于重要體征應(yīng)繪圖或拍照記錄，并注明檢查部位、時間。8.輔助檢查是指患者在留觀期間進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他特殊檢查結(jié)果。應(yīng)按檢查時間順序記錄檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果等。對于異常檢查結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)注明其數(shù)值、單位及異常表現(xiàn)。檢查申請單、檢查報告等應(yīng)粘貼在病歷相應(yīng)位置，妥善保存。9.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等，綜合分析后做出的初步判斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于一時難以明確診斷的，應(yīng)注明“待查”，并列出可能的診斷。10.診療計劃是指針對患者病情制定的進(jìn)一步檢查、治療及護(hù)理等措施。應(yīng)根據(jù)患者的診斷和病情，制定合理、有效的診療計劃，包括檢查項(xiàng)目、治療藥物、治療方法、護(hù)理措施等。診療計劃應(yīng)具有針對性和可操作性，且應(yīng)根據(jù)病情變化及時調(diào)整。11.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄一次。對于病情變化較快的患者，應(yīng)隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時間、查房意見等。會診記錄應(yīng)包括會診日期、會診科室、會診醫(yī)師、會診意見等。12.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，能反映搶救過程及效果。13.轉(zhuǎn)科記錄是指患者從本科室轉(zhuǎn)出時的記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科時的病情及注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)入科室等。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成，并由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師簽名。14.出院記錄是指患者出院時的總結(jié)性記錄。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，并由經(jīng)治醫(yī)師簽名。四、留觀病歷書寫質(zhì)量控制1.質(zhì)量監(jiān)控組織成立留觀病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室主任、護(hù)士長等組成。負(fù)責(zé)制定留觀病歷質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，定期對留觀病歷進(jìn)行檢查、評估和反饋。2.質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)按照本制度及規(guī)范的要求，制定詳細(xì)的留觀病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面。質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)指標(biāo)的分值及扣分標(biāo)準(zhǔn)，便于對病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評估。3.質(zhì)量檢查方法定期隨機(jī)抽取一定數(shù)量的留觀病歷進(jìn)行檢查，檢查方式包括自查、互查、上級檢查等。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的各個環(huán)節(jié)，如一般項(xiàng)目填寫、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃、病程記錄等。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)詳細(xì)記錄，并及時反饋給相關(guān)書寫人員，要求其限期整改。4.質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量監(jiān)控小組定期對留觀病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，將存在的問題及改進(jìn)建議及時反饋給相關(guān)科室和人員。針對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷提高留觀病歷書寫質(zhì)量。五、留觀病歷的保管與查閱1.保管要求留觀病歷由科室指定專人負(fù)責(zé)保管，按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定，建立病歷檔案，妥善存放。病歷應(yīng)保持清潔、完整，防止破損、丟失。對于電子病歷，應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。留觀病歷的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。2.查閱規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱留觀病歷時，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病歷保管部門查閱。查閱病歷應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出保管場所。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等