PAGE醫(yī)保規(guī)范專項管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護參保人員合法權益，依據國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準，結合本公司實際情況，制定本專項管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內所有涉及醫(yī)保服務的部門、崗位及相關工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，確保醫(yī)保業(yè)務合法合規(guī)開展。2.準確性原則：醫(yī)保信息錄入、費用結算等工作必須準確無誤，保證醫(yī)?；鹗褂玫恼鎸嵭院秃侠硇浴?.及時性原則：及時為參保人員提供醫(yī)保服務，按時申報醫(yī)保費用，不得延誤。4.服務性原則：以參保人員為中心，提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)保服務，維護參保人員權益。二、醫(yī)保管理職責分工（一）醫(yī)保管理領導小組成立以公司主要領導為組長的醫(yī)保管理領導小組，負責全面領導公司醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和目標，協(xié)調解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理部門設立專門的醫(yī)保管理部門，負責具體組織實施醫(yī)保管理工作。其職責包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保法律法規(guī)及政策，制定公司醫(yī)保管理制度和操作流程。2.負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保醫(yī)保信息準確、及時傳輸。3.審核醫(yī)保費用報銷申請，確保報銷費用符合醫(yī)保規(guī)定。4.與醫(yī)保經辦機構保持溝通協(xié)調，及時了解醫(yī)保政策變化，反饋公司醫(yī)保管理工作情況。5.組織開展醫(yī)保政策培訓和宣傳工作，提高員工醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務水平。（三）其他部門及崗位職責1.財務部門：負責醫(yī)?；鸬呢攧展芾砗秃怂?，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫皶r準確支付醫(yī)保費用。2.醫(yī)療服務部門：按照醫(yī)保規(guī)定提供優(yōu)質醫(yī)療服務，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。3.信息部門：保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，為醫(yī)保管理工作提供技術支持。4.各崗位工作人員：嚴格遵守醫(yī)保管理制度，履行本崗位醫(yī)保工作職責，準確提供醫(yī)保相關信息。三、醫(yī)保服務規(guī)范（一）就醫(yī)服務1.引導參保人員正確就醫(yī)，提供就醫(yī)指導和咨詢服務。2.嚴格執(zhí)行首診負責制，不得推諉、拒診參?；颊摺?.按照醫(yī)保目錄范圍合理用藥、診療，不得超目錄范圍使用藥品和診療項目。（二）費用結算1.及時準確收集參保人員就醫(yī)費用票據和相關資料，確保費用結算信息完整、準確。2.嚴格按照醫(yī)保結算辦法和流程進行費用結算，不得虛報、多報醫(yī)保費用。3.對醫(yī)保結算過程中出現的問題及時與醫(yī)保經辦機構溝通協(xié)調，妥善處理。（三）信息管理1.建立健全醫(yī)保信息管理制度，確保醫(yī)保信息安全、保密。2.準確錄入參保人員基本信息、就醫(yī)信息、費用信息等，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)數據的真實性和完整性。3.定期對醫(yī)保信息進行核對和清理，及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)數據。四、醫(yī)保費用審核與報銷（一）審核流程1.參保人員提交醫(yī)保費用報銷申請后，由所在部門初審，核對報銷資料的真實性和完整性。2.醫(yī)保管理部門對初審通過的報銷申請進行復審，重點審核費用是否符合醫(yī)保規(guī)定、診療項目和藥品使用是否合理等。3.復審通過的報銷申請?zhí)峤会t(yī)保管理領導小組審批，審批通過后進行費用報銷。（二）審核要點1.審核報銷票據的真實性、合法性，確保票據為正規(guī)醫(yī)療機構出具。2.核對診療項目和藥品使用是否在醫(yī)保目錄范圍內，有無超目錄范圍使用情況。3.審查醫(yī)療服務行為是否符合規(guī)范，有無過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為。4.核實報銷費用的計算是否準確，有無多報、虛報等問題。（三）報銷規(guī)定1.嚴格按照醫(yī)保報銷比例和限額進行報銷，不得擅自提高或降低報銷標準。2.對于醫(yī)保目錄外的費用，需事先告知參保人員，并經參保人員同意后按自費處理。3.對不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，不得予以報銷，并向參保人員做好解釋說明工作。五、醫(yī)?；鹭攧展芾恚ㄒ唬┗鹳~戶管理1.設立獨立的醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。2.嚴格按照國家財務制度和醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定進行基金賬戶的核算和管理。3.定期對醫(yī)?；鹳~戶進行核對和清查，確?；鸢踩＃ǘ┗鹗罩Ч芾?.準確記錄醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С銮闆r，做到賬目清晰、收支平衡。2.加強對醫(yī)?；鹗杖氲墓芾?，確保醫(yī)?；鸺皶r足額入賬。3.嚴格控制醫(yī)保基金支出，按照醫(yī)保報銷規(guī)定和審批流程支付醫(yī)保費用。（三）財務監(jiān)督1.建立健全醫(yī)?；鹭攧毡O(jiān)督制度，定期對醫(yī)?；鹭攧帐罩闆r進行內部審計。2.接受醫(yī)保經辦機構和財政、審計等部門的監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題。3.對違反醫(yī)保基金財務管理規(guī)定的行為，依法依規(guī)追究相關人員責任。六、醫(yī)保政策培訓與宣傳（一）培訓計劃1.制定年度醫(yī)保政策培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。2.培訓內容包括國家醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保業(yè)務操作流程等。3.根據不同崗位需求，有針對性地開展醫(yī)保政策培訓，提高員工醫(yī)保業(yè)務水平。（二）培訓實施1.定期組織醫(yī)保政策培訓，可采用集中授課、線上培訓、案例分析等多種方式進行。2.邀請醫(yī)保專家或醫(yī)保經辦機構工作人員進行授課，確保培訓質量。3.培訓結束后，對參加培訓人員進行考核，考核結果納入員工績效考核體系。（三）宣傳工作1.利用公司內部宣傳欄、網站、微信公眾號等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保知識。2.制作醫(yī)保政策宣傳資料，發(fā)放給參保人員，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率和理解度。3.及時解答參保人員關于醫(yī)保政策的疑問，做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.超目錄范圍使用藥品和診療項目。2.分解住院、掛床住院等違規(guī)住院行為。3.虛開、多開醫(yī)療費用票據，虛報、多報醫(yī)保費用。4.串換藥品、診療項目、服務設施等騙取醫(yī)?；?。5.其他違反醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現的醫(yī)保違規(guī)行為，一經查實，責令相關責任人立即整改，并追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；?。2.視情節(jié)輕重，對違規(guī)責任人給予批評教育、警告、罰款、解除勞動合同等處理。3.對因醫(yī)保違規(guī)行為給公司造成不良影響的，追究相關部門負責人的管理責任。4.涉