PAGE家庭醫(yī)生團隊制度規(guī)范一、總則（一）目的為了規(guī)范家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障居民的健康權(quán)益，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于本地區(qū)內(nèi)所有從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的團隊及其成員。（三）基本原則1.以人為本原則以居民的健康需求為導(dǎo)向，提供全面、連續(xù)、個性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2.規(guī)范服務(wù)原則嚴(yán)格按照國家和地方的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及診療規(guī)范開展服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。3.團隊協(xié)作原則家庭醫(yī)生團隊成員之間密切配合，發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，共同為居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。4.信息共享原則建立健全信息共享機制，確保居民健康信息的及時、準(zhǔn)確、安全共享，為服務(wù)提供依據(jù)。二、家庭醫(yī)生團隊組成（一）人員構(gòu)成家庭醫(yī)生團隊由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，根據(jù)服務(wù)需求可配備藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員。（二）人員資質(zhì)1.家庭醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并取得相應(yīng)的培訓(xùn)合格證書，具備開展基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的能力。2.社區(qū)護(hù)士具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，經(jīng)過社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)，能夠為居民提供護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)。3.公共衛(wèi)生醫(yī)師具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，熟悉國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，能夠組織實施公共衛(wèi)生項目。4.其他專業(yè)人員藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資格證書，能夠為居民提供專業(yè)的技術(shù)支持。（三）崗位職責(zé)1.家庭醫(yī)生（1）負(fù)責(zé)為簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括常見疾病的診斷、治療、康復(fù)指導(dǎo)等。（2）開展健康管理工作，為居民建立健康檔案，進(jìn)行健康評估、健康教育、健康干預(yù)等。（3）協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診服務(wù)，根據(jù)居民病情需要，及時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)，協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（4）參與家庭醫(yī)生團隊的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，如預(yù)防接種、傳染病防控、慢性病管理等。2.社區(qū)護(hù)士（1）協(xié)助家庭醫(yī)生開展基本醫(yī)療服務(wù)，如注射、換藥、護(hù)理操作等。（2）負(fù)責(zé)居民健康檔案的整理、更新和維護(hù)。（3）開展社區(qū)護(hù)理服務(wù)，如康復(fù)護(hù)理、老年護(hù)理、母嬰護(hù)理等。（4）參與公共衛(wèi)生服務(wù)中的預(yù)防接種、婦幼保健等工作，為居民提供健康指導(dǎo)。3.公共衛(wèi)生醫(yī)師（1）組織實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，如居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、06歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等。（2）對公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析和上報，為制定公共衛(wèi)生政策提供依據(jù)。（3）開展公共衛(wèi)生宣傳教育活動，提高居民的健康意識和自我保健能力。4.其他專業(yè)人員（1）藥師為居民提供合理用藥指導(dǎo)，參與藥物治療方案的制定和調(diào)整，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。（2）康復(fù)治療師為有康復(fù)需求的居民提供康復(fù)治療服務(wù)，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)。（3）營養(yǎng)師為居民提供營養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)，制定個性化的營養(yǎng)方案，改善居民營養(yǎng)狀況。三、服務(wù)內(nèi)容（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.常見病、多發(fā)病的診斷與治療。2.慢性病的規(guī)范化管理，包括定期隨訪、病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)等。3.康復(fù)服務(wù)，為康復(fù)期患者提供康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練。4.中醫(yī)藥服務(wù)，根據(jù)居民需求提供中醫(yī)診療、針灸、推拿等服務(wù)。5.家庭病床服務(wù)，為行動不便的患者提供上門醫(yī)療服務(wù)。6.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助居民辦理向上級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，并做好轉(zhuǎn)診后的跟蹤隨訪。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.居民健康檔案管理，為轄區(qū)內(nèi)居民建立、更新和維護(hù)健康檔案。2.健康教育，開展多種形式的健康教育活動，普及健康知識。3.預(yù)防接種，為適齡兒童提供國家免疫規(guī)劃疫苗接種服務(wù)。4.06歲兒童健康管理，為兒童提供定期健康檢查、生長發(fā)育監(jiān)測等服務(wù)。5.孕產(chǎn)婦健康管理，為孕產(chǎn)婦提供孕期保健、產(chǎn)后訪視等服務(wù)。6.老年人健康管理，為老年人提供健康體檢、健康指導(dǎo)等服務(wù)。7.慢性病患者健康管理，對高血壓患者、糖尿病患者等慢性病患者進(jìn)行定期隨訪、健康監(jiān)測和干預(yù)。8.嚴(yán)重精神障礙患者管理，對轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行登記、隨訪和管理。9.肺結(jié)核患者健康管理，對肺結(jié)核患者進(jìn)行規(guī)范治療管理和隨訪。10.中醫(yī)藥健康管理，為老年人、兒童等人群提供中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。11.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件。12.衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管，協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督機構(gòu)開展飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血等監(jiān)督協(xié)管工作。（三）個性化服務(wù)根據(jù)居民的健康需求和意愿，提供個性化的健康管理服務(wù)，如健康咨詢、體檢套餐定制、上門護(hù)理等。四、服務(wù)流程（一）簽約服務(wù)流程1.宣傳推廣通過多種渠道宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容、優(yōu)勢和簽約方式，提高居民知曉率。2.居民申請居民自愿向家庭醫(yī)生團隊提出簽約申請，填寫簽約服務(wù)協(xié)議書。3.團隊審核家庭醫(yī)生團隊對居民的申請進(jìn)行審核，確認(rèn)居民身份和健康狀況。4.簽約服務(wù)審核通過后，家庭醫(yī)生團隊與居民簽訂簽約服務(wù)協(xié)議書，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、雙方權(quán)利義務(wù)等。5.信息錄入將居民簽約信息錄入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，建立居民健康檔案。（二）基本醫(yī)療服務(wù)流程1.預(yù)約就診居民可通過電話、微信公眾號等方式預(yù)約家庭醫(yī)生門診服務(wù)。2.就診服務(wù)居民按照預(yù)約時間前往家庭醫(yī)生工作室就診，家庭醫(yī)生進(jìn)行病史采集、體格檢查、診斷治療等。3.開具處方根據(jù)診斷結(jié)果開具處方，如需轉(zhuǎn)診，開具轉(zhuǎn)診單。4.藥品配送對于行動不便的居民，可提供藥品配送服務(wù)。5.隨訪跟蹤對患者進(jìn)行隨訪跟蹤，了解治療效果，調(diào)整治療方案。（三）公共衛(wèi)生服務(wù)流程1.計劃制定根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和轄區(qū)居民健康狀況，制定年度公共衛(wèi)生服務(wù)計劃。2.組織實施按照計劃組織開展各項公共衛(wèi)生服務(wù)項目，如健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種等。3.數(shù)據(jù)收集與整理收集公共衛(wèi)生服務(wù)過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)，如健康體檢結(jié)果、疫苗接種記錄等，并進(jìn)行整理和分析。4.質(zhì)量控制定期對公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。5.信息上報將公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)按時上報至上級衛(wèi)生健康部門。五、服務(wù)質(zhì)量保障（一）培訓(xùn)與考核1.定期組織家庭醫(yī)生團隊成員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、溝通技巧等方面的培訓(xùn)，提高團隊成員的業(yè)務(wù)水平。2.建立考核機制，對家庭醫(yī)生團隊成員的服務(wù)質(zhì)量、工作業(yè)績等進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。（二）質(zhì)量控制1.制定家庭醫(yī)生團隊服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)等。2.定期對家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，通過現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)查等方式，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.建立居民滿意度調(diào)查制度，定期收集居民對家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的意見和建議，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。（三）監(jiān)督管理1.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，對違反法律法規(guī)和服務(wù)規(guī)范的行為依法進(jìn)行處理。2.建立投訴舉報機制，暢通居民投訴舉報渠道，及時處理居民的投訴和舉報。六、信息管理（一）居民健康檔案管理1.建立居民健康檔案信息系統(tǒng)，實現(xiàn)居民健康檔案的電子化管理，并確保信息安全。2.家庭醫(yī)生團隊成員負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立、更新和維護(hù)，及時錄入居民的基本信息、健康體檢結(jié)果、疾病診療記錄等。3.定期對居民健康檔案進(jìn)行整理和分析，為居民提供個性化的健康管理服務(wù)提供依據(jù)。（二）簽約服務(wù)信息管理1.建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，記錄居民簽約信息、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)記錄等。2.家庭醫(yī)生團隊成員在為居民提供服務(wù)后，及時將服務(wù)信息錄入簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，確保信息的及時、準(zhǔn)確。3.衛(wèi)生健康部門可通過簽約服務(wù)信息系統(tǒng)對家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)情況進(jìn)行統(tǒng)計分析和監(jiān)管。（三）信息共享與交換1.建立家庭醫(yī)生團隊與上級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的信息共享機制，實現(xiàn)居民健康信息的互聯(lián)互通。2.家庭醫(yī)生團隊在為居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)時，可通過信息共享平臺及時將居民的健康信息傳遞給上級醫(yī)療機構(gòu)，為上級醫(yī)療機構(gòu)的診療提供參考。3.加強與醫(yī)保部門、民政部門等相關(guān)部門的信息交換，為居民提供便捷的醫(yī)保報銷、醫(yī)療救助等服務(wù)。七、績效考核與激勵（一）績效考核1.制定家庭醫(yī)生團隊績效考核方案，明確考核指標(biāo)、考核方法、考核周期等。2.考核指標(biāo)包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、簽約率、續(xù)約率等。3.定期對家庭醫(yī)生團隊進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果作為團隊成員績效分配、獎勵表彰等的依據(jù)。（二）激勵措施1.建立合理的績效分配制度，根據(jù)績效考核結(jié)果，