老年急性膽道感染診治專家共識(shí)2026急性膽道感染是指膽道系統(tǒng)的急性細(xì)菌感染，主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。該病在老年急腹癥患者中較為常見，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膽囊穿孔、急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克等，重癥患者往往會(huì)危及生命。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，70歲以上人群發(fā)病率為13%～50%，80歲以上人群發(fā)病率則大幅增加［1］。老年患者的病死率顯著高于年輕患者，尤其是在合并多器官功能不全的情況下，病死率可高達(dá)10%～20%［2］。此外，老年急性膽道感染的治療費(fèi)用較年輕患者高，且長(zhǎng)期護(hù)理和康復(fù)費(fèi)用也給患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3-4］。然而老年急性膽道感染具有臨床表現(xiàn)不典型、患病周期延長(zhǎng)等特點(diǎn)，常導(dǎo)致就醫(yī)不及時(shí)，感染快速進(jìn)展，因此病死率較高。即使手術(shù)治療，其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也較年輕人顯著升高。因此，結(jié)合老年患者發(fā)病特點(diǎn)，制定老年急性膽道感染診療專家共識(shí)，規(guī)范老年急性膽道感染患者的診斷和治療勢(shì)在必行。一、本共識(shí)制訂方法（一）共識(shí)的目標(biāo)人群及適用人群本共識(shí)適用的目標(biāo)人群為疑似或已明確診斷為急性膽道感染（包括急性膽囊炎、急性膽管炎）的65歲及以上老年患者。本共識(shí)的主要使用者包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通外科、肝膽胰外科、老年科和急診科醫(yī)生。共識(shí)內(nèi)容還可為初級(jí)衛(wèi)生保健提供者、公共衛(wèi)生從業(yè)人員、醫(yī)院管理人員和政策制定者提供參考，有助于制定相關(guān)的臨床路徑和管理政策。（二）共識(shí)制訂方法本共識(shí)嚴(yán)格遵循《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》［5］、中國(guó)臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)體系（AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluationinChina，AGREE-China）［6］、世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)［7］和衛(wèi)生保健實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare，RIGHT）［8］制作共識(shí)計(jì)劃書和正式共識(shí)文件。（三）共識(shí)發(fā)起單位本共識(shí)依托中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京醫(yī)院）發(fā)起并組織肝膽胰外科、消化內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、循證醫(yī)學(xué)以及流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域的專家提供共識(shí)制訂的方法學(xué)支持。啟動(dòng)時(shí)間為2023年7月，定稿時(shí)間為2024年12月。（四）共識(shí)注冊(cè)本共識(shí)制訂前已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（http：//）注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為PREPARE-2023CN441。（五）利益沖突聲明與處理共識(shí)工作組（包括指導(dǎo)專家組、編寫專家組、外審專家組和系統(tǒng)評(píng)價(jià)與方法學(xué)組）所有成員均要求填寫利益聲明表，并對(duì)存在利益沖突的成員進(jìn)行管理。（六）臨床問題確定與遴選本共識(shí)的臨床問題形成嚴(yán)格遵循規(guī)范流程，首先通過全國(guó)范圍問卷調(diào)查收集原始問題，調(diào)研對(duì)象涵蓋肝膽胰外科、老年醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科等多學(xué)科醫(yī)師。經(jīng)多輪專家討論去重后歸納為31個(gè)核心問題，分為診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估、全身狀況評(píng)估以及治療三大類。隨后由37名共識(shí)編寫專家評(píng)估，最終確定15個(gè)重要問題，所有問題均通過3輪德爾菲共識(shí)會(huì)議審定，獲得≥80%專家同意率。

（七）臨床問題解構(gòu)與證據(jù)檢索對(duì)于納入的臨床問題，按照人群、干預(yù)措施、對(duì)照和結(jié)局指標(biāo)（Population，Intervention，Comparison，andOutcome，PICO）原則進(jìn)行合并與解構(gòu)，重新形成15個(gè)臨床重要問題，進(jìn)行系統(tǒng)性證據(jù)檢索。檢索內(nèi)容主要包括老年急性膽道感染的診斷、評(píng)估及治療的相關(guān)研究。數(shù)據(jù)來源與檢索策略：1.檢索Pubmed、Cochrane等英文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，檢索文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2015年7月至2024年6月。2.檢索研究類型：優(yōu)先檢索5年內(nèi)已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）；當(dāng)最新證據(jù)不足或證據(jù)水平較低時(shí)，檢索已發(fā)表5年以上的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、RCT、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究及診斷試驗(yàn)。3.第一次檢索時(shí)間：2023年9月。最后一次更新檢索時(shí)間：2024年9月。4.檢索詞主要包括：老年急性膽道感染診治為臨床關(guān)鍵問題，以中英文“老年”“急性膽道感染”“急性膽囊炎”“急性膽管炎”為檢索人群關(guān)鍵詞，以中英文“手術(shù)”“介入”“內(nèi)鏡”“內(nèi)科治療”“抗生素”“抗凝”等為主要干預(yù)方式關(guān)鍵詞。5.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：以篩選“老年急性膽道感染的治療相關(guān)研究”為例，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如下。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為接收外科手術(shù)治療的老年急性膽道感染人群，且人群的平均年齡在65歲及以上；（2）結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率；（3）研究類型為隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究和病例對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）來自同一隊(duì)列研究的重復(fù)數(shù)據(jù)；（2）研究類型為橫斷面研究或無縱向數(shù)據(jù)的病例對(duì)照研究；（3）未發(fā)表全文的觀察性研究。（八）證據(jù)評(píng)價(jià)1.證據(jù)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：對(duì)于系統(tǒng)綜述和薈萃分析，使用系統(tǒng)綜述的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（ameasurementtooltoassesssystematicreviews，AMSTAR）［9］進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)；對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT），使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具［10］進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)于觀察性研究，使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawascale，NOS）［11］進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)；對(duì)于診斷試驗(yàn)，使用診斷試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies-2，QUADAS-2）［12］進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)；對(duì)于診斷試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，使用另一種系統(tǒng)綜述偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（riskofbiasinsystematicreview，ROBIS）［13］進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。共識(shí)制定工作組共計(jì)檢索文獻(xiàn)308篇，選取文獻(xiàn)中隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究、薈萃分析、系統(tǒng)性綜述、指南共識(shí)等高質(zhì)量文獻(xiàn)99篇。2.推薦意見分級(jí)評(píng)價(jià)：依據(jù)推薦與評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)（thegradingofrecommendations，assessment，development，evaluation，GRADE）［14］進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)。將證據(jù)質(zhì)量分為“高級(jí)”“中級(jí)”“低級(jí)”和“極低級(jí)”4個(gè)等級(jí)，推薦程度分為“強(qiáng)”和“弱”2個(gè)等級(jí)。本共識(shí)提供的推薦意見不僅基于證據(jù)質(zhì)量，還采用德爾菲法進(jìn)行專家調(diào)研和投票，投票設(shè)“同意”“基本同意”“不同意”和“不明確意見，有建議”等4個(gè)選項(xiàng)，每一項(xiàng)推薦意見獲得≥70%專家同意（包括同意和基本同意）方達(dá)成共識(shí)。（九）推薦意見形成自2024年11月4日起至2024年12月4日，共識(shí)編寫委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)90名專家，包括中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)專委會(huì)專家、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心老年醫(yī)學(xué)專家、國(guó)內(nèi)多家基層醫(yī)院外科醫(yī)生及方法學(xué)專家，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行投票，共計(jì)回收答卷90份，其中有效答卷90份，回收率100%，有效率100%。共識(shí)工作組基于證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，先后經(jīng)過兩輪德爾菲法共識(shí)函詢以及一輪終審會(huì)，最終確定了14條推薦意見的強(qiáng)度和推薦方向。（十）共識(shí)外審本共識(shí)在形成最終共識(shí)文件前，邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)肝膽胰外科、消化內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、循證醫(yī)學(xué)以及流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域的專家對(duì)推薦意見進(jìn)行了外審。最終共識(shí)文件發(fā)布前進(jìn)行了同行評(píng)議，并對(duì)評(píng)審意見進(jìn)行了回復(fù)和修改。（十一）共識(shí)發(fā)布和更新共識(shí)全文在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》和《中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志》發(fā)表。同時(shí)，共識(shí)工作組計(jì)劃每2～3年進(jìn)行指南更新。（十二）共識(shí)傳播、實(shí)施和評(píng)價(jià)共識(shí)出版后，計(jì)劃通過學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)W習(xí)班等方式進(jìn)行傳播。具體傳播方式包括：（1）在肝膽胰外科、消化內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科會(huì)議和學(xué)習(xí)班上傳播1～2年；（2）共識(shí)正文計(jì)劃以報(bào)紙、期刊、手冊(cè)等形式出版?zhèn)鞑?；?）本共識(shí)計(jì)劃以中、英文方式宣傳，并在肝膽胰外科、消化內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科等相關(guān)網(wǎng)站進(jìn)行傳播；（4）對(duì)于共識(shí)的實(shí)施和評(píng)價(jià)，計(jì)劃發(fā)布本共識(shí)相關(guān)解讀文章進(jìn)一步促進(jìn)共識(shí)實(shí)施。二、老年急性膽道感染的診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估相關(guān)問題臨床問題1：老年急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床問題2：老年急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦意見1：診斷老年急性膽道感染時(shí)需同時(shí)考慮臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像結(jié)果。此外，同時(shí)需結(jié)合老年患者臨床表現(xiàn)不典型、就診較晚等發(fā)病特點(diǎn)，減少漏診（證據(jù)級(jí)別：低；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：急性膽囊炎的診斷除需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需結(jié)合影像檢查進(jìn)行確診［15-18］。然而，現(xiàn)有研究無法得出最佳的診斷特征組合，所以并沒有普適性的明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)［19］。目前常用標(biāo)準(zhǔn)存在過度診斷且未對(duì)老年人群進(jìn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)校正的問題［20］。老年患者的疼痛感知、膽道生理特點(diǎn)和組織損傷應(yīng)激反應(yīng)等與年輕患者不同，可能會(huì)使診斷更加復(fù)雜［21-24］。老年患者典型腹痛比例約為73%～98%［23-25］，38%～48%的老年患者會(huì)出現(xiàn)消化不良、嘔吐等癥狀［23，25］。36%～74%的老年膽囊炎患者有發(fā)熱表現(xiàn)，但只有6.4%～10%的急性膽囊炎患者體溫＞38℃［25-26］。老年患者墨菲征陽性率約為43.3%［24，27］。墨菲征診斷老年人急性膽囊炎的敏感度為0.48，特異度為0.79，陽性預(yù)測(cè)值為0.58［27］。約5.3%～14.5%的老年患者有腹膜炎表現(xiàn)［24，28］。在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面，老年患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyteratio，NLR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）等可作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，這些指標(biāo)會(huì)受到老年衰弱綜合征等相關(guān)潛在慢性炎癥的影響，在臨床應(yīng)用中受到一定限制［29-31］。綜上，目前尚無針對(duì)老年急性膽囊炎預(yù)測(cè)指標(biāo)的高質(zhì)量研究。本共識(shí)結(jié)合老年患者臨床特點(diǎn)對(duì)老年人急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)做出推薦。急性膽管炎的診斷主要依據(jù)既往膽道病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等。老年患者常出現(xiàn)癥狀、體征與實(shí)際病理生理變化不一致的情況。相較于中青年患者，老年患者腹痛及高熱寒戰(zhàn)癥狀明顯減少，神經(jīng)精神癥狀及腹膜炎的發(fā)生比例增多，炎癥指標(biāo)較低，電解質(zhì)紊亂程度較高，甚至以休克為首發(fā)臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，病死率高［32-33］。經(jīng)典的夏柯三聯(lián)征在診斷中的敏感度較低，約為21.2%～70%［34］。雷諾五聯(lián)征也可能因表現(xiàn)不典型而影響疾病的診斷和治療。對(duì)于老年膽管炎而言，迅速診斷并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┲陵P(guān)重要，在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，敏感度比特異度可能更重要。目前臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未針對(duì)老年患者進(jìn)行校正［34］，且缺乏針對(duì)老年急性膽管炎預(yù)測(cè)指標(biāo)的高質(zhì)量研究。臨床問題3：老年急性膽囊炎嚴(yán)重程度評(píng)估臨床問題4：老年急性膽管炎嚴(yán)重程度評(píng)估推薦意見2：在對(duì)老年急性膽道感染嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)時(shí)，需同時(shí)對(duì)多器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，重度感染的判定并非依據(jù)局部表現(xiàn)，而是基于多器官功能不全的診斷（證據(jù)級(jí)別：高；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：老年人由于器官衰老、功能減退，儲(chǔ)備能力和代償能力均有所下降。因此，臨床醫(yī)生在積極處理原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)盡可能延緩多器官功能衰竭的發(fā)生與進(jìn)展。多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）評(píng)分與序貫器官衰竭評(píng)分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）是常用的膽道感染嚴(yán)重程度評(píng)估工具［35］。然而，MODS評(píng)分系統(tǒng)未體現(xiàn)年齡因素對(duì)預(yù)后的影響，在老齡危重患者中適用性較差［36-37］。對(duì)于≥65歲患者，王士雯等［38］提出老年多器官功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly，MODSE）概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)。后續(xù)研究表明，基于MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)的MODS聯(lián)合年齡評(píng)分系統(tǒng)具有較好的預(yù)后評(píng)估效能。綜上，本共識(shí)對(duì)老年患者急性膽囊炎嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)做出推薦。急性膽管炎的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測(cè)患者預(yù)后及確定治療策略非常重要。目前研究表明，腎功能衰竭、肝功能障礙、肝內(nèi)膽道狹窄、惡性疾病和低白蛋白血癥是急性膽管炎30d死亡的重要預(yù)測(cè)因素［39］。尚未出現(xiàn)器官功能障礙的急性膽管炎，行早期膽道引流有助于改善預(yù)后［34］。但對(duì)于存在多器官功能不全患者，即便早期或緊急接受膽道引流，其預(yù)后改善并不顯著。因此，對(duì)于老年患膽管炎嚴(yán)重程度的評(píng)估，不應(yīng)僅關(guān)注局部情況，而應(yīng)重視全身狀態(tài)的評(píng)估。但現(xiàn)有關(guān)于老年膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的可參考研究較少。本共識(shí)基于老年患者臨床特點(diǎn)，對(duì)老年患者急性膽管炎嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)提出了推薦意見，見表5。臨床問題5：影像學(xué)診斷推薦意見3：對(duì)于急性膽囊炎患者，推薦腹部超聲作為首選檢查方法；對(duì)于懷疑膽總管結(jié)石患者，推薦腹部平掃CT作為首選檢查。若超聲與CT均無法提供明確診斷，建議行MRI/MRCP檢查（證據(jù)級(jí)別：低；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：超聲檢查具有成本低、應(yīng)用廣泛、無侵入性的特點(diǎn)，在膽囊結(jié)石及膽囊炎的診斷方面，超聲的準(zhǔn)確性較高，其診斷敏感度和特異度分別為81%和83%［40］。然而，在急性膽管炎的診斷中，超聲的特異度較高，但靈敏度較低，且存在較多影響因素（如有無禁食以及腸道內(nèi)氣體等）。有研究顯示，相對(duì)于腹部CT，超聲有較高的靈敏度（39%比83%），但這兩種診斷方法的特異度相似（93%比95%）［41］。腹部平掃CT可較清晰地顯示膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍液體聚集等征象。對(duì)于高度懷疑壞疽性膽囊炎或氣腫性膽囊炎的患者，可以采用增強(qiáng)CT檢查［16，42］。但需注意，對(duì)老年患者，要重視其病情發(fā)展情況及造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)。CT對(duì)膽管擴(kuò)張的檢出率較高，可發(fā)現(xiàn)陽性膽道結(jié)石。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）對(duì)急性膽囊炎的診斷敏感度為85%，特異度為81%［40］，對(duì)于由良惡性疾病導(dǎo)致的急性膽管炎，MRI診斷準(zhǔn)確率均為98%，優(yōu)于CT與超聲檢查［43-45］。磁共振胰膽管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）在顯示膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)以及判斷有無副肝管方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。然而，由于MRI和MRCP檢查相對(duì)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，難以成為急診膽管炎的首選檢查方法［46-47］。三、老年急性膽道感染的全身評(píng)估相關(guān)問題臨床問題6：綜合評(píng)估及器官功能評(píng)估推薦意見4：對(duì)于合并多器官基礎(chǔ)病的老年膽道感染患者，推薦結(jié)合病史進(jìn)行個(gè)體化器官功能評(píng)估，制定功能維持標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診。同時(shí)注意急診狀態(tài)下評(píng)估的必要性和有效性的平衡，避免延誤病情（證據(jù)級(jí)別：高推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：老年急性膽道感染患者常存在多器官功能障礙，共病狀態(tài)是老年膽道感染患者預(yù)后的主要影響因素之一［33］。在制定進(jìn)一步治療計(jì)劃前，需進(jìn)行全面評(píng)估。病史在急診狀態(tài)下是重要的評(píng)估內(nèi)容，是開展下一步?？圃u(píng)估的基礎(chǔ)。同時(shí)需注意評(píng)估的必要性和有效性的平衡，防止病情的拖延。目前，Charlson合并癥指數(shù)（Charlsoncomorbidityindex，CCI）是目前應(yīng)用較廣泛的評(píng)分體系，且在多種老年疾病的預(yù)后評(píng)估中展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)［48-49］。感染是老年患者急性心力衰竭的重要誘因［50-51］。膿毒性心肌?。╯epticcardiomyopathy，SCM）是指膿毒癥患者發(fā)生的可逆性心肌功能障礙，是老年膿毒癥患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。其主要表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)降低和左心室代償性擴(kuò)張［52-54］。B型利鈉肽、心肌肌鈣蛋白I與老年膿毒癥合并心功能不全患者的預(yù)后呈正相關(guān)。目前尚無特異性及敏感性均高的單一生物標(biāo)志物，聯(lián)合多種生物標(biāo)志物對(duì)SCM進(jìn)行診斷及病情評(píng)估是未來的趨勢(shì)。超聲心動(dòng)圖可以快捷有效地評(píng)估心臟功能，同樣可作為診斷和評(píng)估SCM的重要手段。對(duì)老年患者呼吸功能不全程度進(jìn)行量化評(píng)估可采用MODSE標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合SOFA評(píng)分，同時(shí)需結(jié)合患者呼吸系統(tǒng)的慢性病史。對(duì)于老年患者急性腎損傷采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷評(píng)估，重點(diǎn)在于血肌酐、尿量的動(dòng)態(tài)變化［54-59］。對(duì)于器官功能的評(píng)估，必要時(shí)需請(qǐng)?？茣?huì)診，避免遺漏重要診斷信息，導(dǎo)致不良結(jié)局。臨床問題7：多學(xué)科討論的應(yīng)用推薦意見5：對(duì)于需急診手術(shù)的或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年膽道感染患者，可以采用多科會(huì)診或多科共同管理模式，為盡快手術(shù)創(chuàng)造條件，同時(shí)降低發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：中；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：老年急性膽道感染多學(xué)科討論（multidisciplinaryteam，MDT）管理模式需在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診治基礎(chǔ)上，以普通外科為主導(dǎo)，以相關(guān)合并疾病專科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師、護(hù)師、康復(fù)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為支撐，借助老年綜合評(píng)估工具，不定期地對(duì)老年患者的疾病和功能狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，制定出貫穿住院和出院后全面又個(gè)體化的老年病治療模式。此外，對(duì)于急診手術(shù)的老年患者，MDT模式下進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，有助于規(guī)避傳統(tǒng)模式下術(shù)前檢查多、預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)，需檢查完善后再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診等繁瑣流程。通過開通綠色通道可以提高診療效率，優(yōu)化臨床路徑并及時(shí)針對(duì)性地給出綜合診療方案，使患者盡快調(diào)整至最佳狀態(tài)。四、老年急性膽道感染的治療相關(guān)問題臨床問題8：抗生素應(yīng)用推薦意見6：對(duì)于老年急性膽道感染患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，并完善血細(xì)菌培養(yǎng)和/或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。經(jīng)驗(yàn)性治療推薦使用β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗生素（證據(jù)級(jí)別：中；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：抗菌治療在老年膽道感染治療中起重要作用［60］。輕度和中度急性膽道感染應(yīng)在診斷明確后6h內(nèi)使用抗菌藥物［61］。重度急性膽道感染需在診斷明確1h內(nèi)使用抗菌藥物，以及時(shí)控制局部及全身炎癥反應(yīng)［62］。此外，任何抗菌藥物均不能替代解除膽道梗阻的治療措施，抗菌藥物和全身支持治療無效時(shí)，需及時(shí)手術(shù)治療。根據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)道，我國(guó)膽汁標(biāo)本中大腸埃希菌是最主要的致病菌（29.2%～32.4%），其次為肺炎克雷伯菌（12.1%～13.2%）、屎腸球菌（9.2%～10.9%）、糞腸球菌（8.2%～8.9%）和銅綠假單胞菌（4.5%～5.6%）［63］。膽道感染的細(xì)菌菌群分布以革蘭陰性菌為主，約占70%。普通革蘭陰性菌對(duì)頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類藥物等普遍敏感［64］。在經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)盡量使用廣譜抗革蘭陰性菌藥物，如β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合抗厭氧菌藥物，同時(shí)保證高效、足量、按時(shí)地應(yīng)用抗生素［65］。建議對(duì)中度及重度患者進(jìn)行血和/或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)。由于老年人腎功能呈現(xiàn)生理性減退，當(dāng)接受經(jīng)腎臟代謝的藥物治療時(shí)，易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積聚，進(jìn)而引發(fā)毒性反應(yīng)。因此，應(yīng)避免使用腎毒性藥物，并積極監(jiān)測(cè)血藥濃度與腎功能，防止出現(xiàn)腎功能衰竭［66］。臨床問題9：重癥監(jiān)護(hù)治療推薦意見7：對(duì)于老年重度急性膽道感染休克患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)目標(biāo)導(dǎo)向性的重癥監(jiān)護(hù)治療（證據(jù)級(jí)別：中，推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：重度急性膽囊炎和重度急性膽管炎患者，應(yīng)積極給予器官功能支持治療（無創(chuàng)/有創(chuàng)正壓通氣、使用血管加壓藥物等）［67］。對(duì)于因膿毒癥導(dǎo)致休克的老年患者，應(yīng)在1h內(nèi)快速完成晶體液輸注（30ml/kg），如仍難以維持血壓則使用血管活性藥物，推薦去甲腎上腺素，目標(biāo)維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg［68］。對(duì)于進(jìn)行脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulseindexcontinuouscardiacoutput，PiCCO）的患者，以每搏輸出量變異度作為復(fù)蘇目標(biāo)的液體復(fù)蘇方案，相較于以傳統(tǒng)中心靜脈壓為指導(dǎo)的早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇方案，可達(dá)到更好的復(fù)蘇效果，并可降低感染性休克患者的病死率。每搏輸出量變異度≥9.5%時(shí)，每給予100ml晶體液，可使每搏輸出量增加5%［69］。臨床問題10：營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見8：老年急性膽道感染患者需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)情況、疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃（證據(jù)級(jí)別：低；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：老年人群普遍存在營(yíng)養(yǎng)問題，35.04%的老年住院患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［70］。消化道癥狀、禁食水、急性炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步影響老年急性膽道感染患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，原則上不考慮任何形式營(yíng)養(yǎng)支持，治療應(yīng)以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為目的。對(duì)于經(jīng)過支持治療或應(yīng)用藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可考慮開展?fàn)I養(yǎng)支持。應(yīng)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范化程序，即篩查、評(píng)估及診斷、干預(yù)及監(jiān)測(cè)［71］。所有老年患者均應(yīng)在入院后24h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)篩查。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者需進(jìn)一步制定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃。對(duì)于輕度感染的患者，若預(yù)計(jì)禁食時(shí)間不長(zhǎng)，且患者無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，可考慮不進(jìn)行腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持。隨著炎癥恢復(fù)，逐步恢復(fù)飲食，并增加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oralnutritionsupplement，ONS），有利于改善預(yù)后［72］。對(duì)于中重度感染或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如選擇保守治療，且預(yù)計(jì)禁食時(shí)間較長(zhǎng)，則需早期開展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議行幽門后喂養(yǎng)方式，以減少食物對(duì)膽囊的刺激。對(duì)于老年患者，若進(jìn)行短期腸外營(yíng)養(yǎng)（小于2周），可利用外周靜脈；若需長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)，則需放置中心靜脈。待感染得到控制后，逐漸恢復(fù)飲食。對(duì)于需行急診外科處理的患者，術(shù)前無需考慮營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后應(yīng)首選經(jīng)口進(jìn)食、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等途徑，對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食不夠的患者，可早期開展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。老年人每日能量攝入量推薦為20～30kcal/kg，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、疾病急性期的老年患者可提高至30～40kcal/kg［73］。有研究表明，對(duì)于急性感染或手術(shù)術(shù)后的患者蛋白質(zhì)供應(yīng)量提高為1.5～2.0g/（kg·d）-1可以減輕肌肉萎縮，幫助機(jī)體恢復(fù)正常功能，減少感染和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［74］。臨床問題11：損傷控制性外科理念及預(yù)康復(fù)的應(yīng)用推薦意見9：對(duì)藥物治療失敗或合并嚴(yán)重疾病等不適合手術(shù)的老年患者，可采用損傷控制外科理念，將重度患者轉(zhuǎn)化為更適合手術(shù)的較低風(fēng)險(xiǎn)患者（證據(jù)級(jí)別：低；推薦意見：弱推薦）。推薦意見10：對(duì)于擇期手術(shù)或行分期治療的老年急性膽道感染患者，可實(shí)施包括營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和心理干預(yù)的術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)（證據(jù)級(jí)別：低；推薦意見：弱推薦）。證據(jù)概述：與年輕患者相比，老年患者往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，且病情變化較快，病死率高。根據(jù)損傷控制性外科（damagecontrolsurgery，DCS）理論，對(duì)于病情嚴(yán)重、耐受性低的患者，可采用分階段治療的方式。首次采取簡(jiǎn)單有效的手段處理危及生命的緊急情況，最大限度地減少嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重疾病對(duì)患者的傷害，幫助患者渡過危險(xiǎn)期，待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行后期確定性手術(shù)，以提高對(duì)危重患者的救治成功率，降低病死率［75］。年齡并非預(yù)測(cè)膽道感染術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立因素［76］。術(shù)前預(yù)康復(fù)是指通過術(shù)前干預(yù)措施，改善患者各系統(tǒng)功能儲(chǔ)備，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)性，最終加速康復(fù)。在實(shí)施損傷控制外科理念、完成分段治療第一階段后，可通過預(yù)康復(fù)的方式提高老年患者的身體心理儲(chǔ)備。術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)的措施主要包括營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和心理干預(yù)三個(gè)方面。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究顯示，預(yù)康復(fù)干預(yù)可改善老年急性膽囊炎急診經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后至二期膽囊切除術(shù)期間的身體狀態(tài)，使手術(shù)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率接近擇期膽囊切除術(shù)［77］。臨床問題12：術(shù)前抗凝抗聚藥物的管理推薦意見11：對(duì)于正在接受抗血栓治療的老年急性膽道感染需急診外科處理的患者，需結(jié)合患者用藥類型及手術(shù)緊急性評(píng)價(jià)手術(shù)出血及圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需緊急手術(shù)患者，必要時(shí)可給予拮抗治療，并預(yù)防和控制因凝血功能障礙可能出現(xiàn)的術(shù)中和術(shù)后出血（證據(jù)級(jí)別：中；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：抗血栓治療（antithrombotictherapy，AT）在老年患者中應(yīng)用率高。既往Meta分析結(jié)果表明，AT治療會(huì)增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中出血及中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)［78］。然而，對(duì)于急性膽道感染的老年患者，由于感染快速進(jìn)展，手術(shù)前停藥的時(shí)間窗口較短。有多項(xiàng)研究顯示，應(yīng)用AT并接受急診膽囊切除術(shù)患者，與未應(yīng)用AT的患者相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、30d內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［79-80］，但仍需區(qū)別對(duì)待。在抗血小板治療方面，目前已有多項(xiàng)研究顯示，腹腔大手術(shù)患者中，術(shù)前未停用阿司匹林并不增加患者術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)［81-82］。此外，急性感染和手術(shù)創(chuàng)傷還可增強(qiáng)血小板黏附作用，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，增加圍術(shù)期心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［83］。一項(xiàng)針對(duì)未停用氯吡格雷的擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的研究中顯示，在圍手術(shù)期維持口服氯吡格雷沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)［84］。針對(duì)老年未停用氯吡格雷的普外科擇期手術(shù)患者的研究中也得出同樣結(jié)論［85］。Edward等［86］的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，接受擇期手術(shù)的患者可以安全地使用氯吡格雷，不會(huì)增加圍術(shù)期出血的危險(xiǎn)。因此長(zhǎng)期抗血小板治療的患者行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較低，手術(shù)可安全進(jìn)行。對(duì)于長(zhǎng)期口服以利伐沙班為代表的新型口服抗凝藥物以及華法林抗凝治療的患者，在急診手術(shù)前應(yīng)尤為慎重。對(duì)于華法林，目前暫無術(shù)前未停華法林行外科手術(shù)治療的相關(guān)研究，大部分手術(shù)患者在術(shù)前5d停藥，但與對(duì)照組相比，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)仍然升高［87］。Koc等［88］研究表明，在停服華法林的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，盡管術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)與未抗凝患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)NR、血漿各凝血因子活性，均差于未抗凝患者。Kwok等［89］報(bào)道了1例長(zhǎng)期口服利伐沙班的老年急性膽囊炎患者，在圍術(shù)期出現(xiàn)自發(fā)膽囊出血。對(duì)于抗凝治療的患者，圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高，如病情允許，可應(yīng)用低分子肝素橋接替代。如需緊急手術(shù)，應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者凝血功能情況，術(shù)前需準(zhǔn)備纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物和血漿，以預(yù)防和控制因凝血功能障礙可能出現(xiàn)的術(shù)中和術(shù)后出血，并在術(shù)前應(yīng)用相應(yīng)的拮抗藥物治療。對(duì)于INR＞1.5但需要緊急手術(shù)的患者，可予口服小劑量（1～2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常［90］。對(duì)于腎功能正常的口服利伐沙班患者，術(shù)前需停藥22～26h，如需緊急手術(shù)，需測(cè)定Xa因子活性或敏感性試劑測(cè)定凝血酶原時(shí)間，以評(píng)估利伐沙班的抗凝作用和出血風(fēng)險(xiǎn)［91-92］。臨床問題13：手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方式推薦意見12：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)急性膽囊炎患者，建議早期行膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于高危及重癥患者，在積極抗感染治療的同時(shí)，早期行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)以建立有效的引流。老年急性膽管炎患者應(yīng)盡早解除梗阻，外科手術(shù)仍作為無內(nèi)鏡和穿刺引流條件下的治療措施。對(duì)于術(shù)后留置T管患者需根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、結(jié)石殘留等情況決定拔除時(shí)機(jī)（證據(jù)級(jí)別：高；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：保守治療與接受手術(shù)的老年患者相比復(fù)發(fā)率明顯更高，63%的保守治療患者再入院時(shí)需要手術(shù)［93］。有研究顯示，老年患者在首次入院時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)可預(yù)防膽結(jié)石相關(guān)疾病的進(jìn)一步發(fā)生，降低再入院率、死亡率和總體醫(yī)療成本［94］。但對(duì)于80歲以上的高齡老年患者，詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估對(duì)決定是否手術(shù)尤為重要。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析592例老年患者（平均年齡81歲）行早期膽囊切除術(shù)的安全性，其中44%的老年患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)患者健康狀況分級(jí)系統(tǒng)（AmericanSocietyofAnaesthesiologists，ASA）評(píng)為Ⅲ級(jí)及以上，19例患者在圍術(shù)期死亡，9例死于重癥肺炎及心功能不全，總死亡率為3%，死亡患者術(shù)前均合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病［4］。對(duì)于輕中度急性膽囊炎，病程不超過72h且基礎(chǔ)疾病及輔助查無明顯手術(shù)禁忌，應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)治療［95］。建議行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）。對(duì)于80歲以上的高齡老年患者，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院時(shí)間明顯增加或延長(zhǎng)，但與80歲以下患者對(duì)比治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。決定患者最終結(jié)局的是膽道感染的嚴(yán)重程度，而非實(shí)際年齡［96］。對(duì)于手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，特別是對(duì)于80歲以上、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、嚴(yán)重程度分級(jí)高的患者，應(yīng)避免急診手術(shù)，建議行以抗生素治療為主的綜合治療，必要時(shí)行膽囊置管引流［97］。對(duì)于重度患者，建議先行抗休克治療，待器官功能改善后再評(píng)估外科手術(shù)指征。對(duì)于中重度急性膽管炎，應(yīng)盡早行膽管引流術(shù)解除梗阻［98］。推薦首選內(nèi)鏡治療，但外科手術(shù)仍作為無內(nèi)鏡和穿刺引流條件下的治療措施。手術(shù)原則以解除膽道梗阻為主，盡快放入T管引流，不強(qiáng)求一期取凈膽總管結(jié)石。可選擇腹腔鏡膽總管探查術(shù)［99-100］。Hee等［101］認(rèn)為CCI＜5且預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜2h的患者，LC聯(lián)合膽總管探查對(duì)于老年患者是安全可靠的。Lee等［102］研究表明，接受外科手術(shù)治療的患者既往胃腸吻合術(shù)后、膽總管多發(fā)結(jié)石、膽總管結(jié)石≥15mm、無法配合內(nèi)鏡手術(shù)的比例較多。膽道術(shù)后T管引流的目的是減少膽漏發(fā)生、支撐膽道結(jié)構(gòu)、提供膽道造影及去除殘留結(jié)石的通道等。過早拔除T管會(huì)引起膽汁性腹膜炎、膽道損傷等風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究回顧性分析了97例腹腔鏡膽總管探查T管引流的患者竇道造影資料，術(shù)后2周造影結(jié)果顯示，竇道全程形成62例（63.92%），未全程形成35例（36.08%）［103］。術(shù)后3周再行造影檢查，顯示T管周圍有明顯組織回聲，薄厚不均勻，最厚處約為3mm，仍有19例竇道形成不全（19.59%），術(shù)后4周有7例竇道形成不全（7.21%），術(shù)后5周造影結(jié)果顯示均可探及明顯竇道。老年患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、合并癥多，均會(huì)影響竇道的形成，導(dǎo)致膽漏的發(fā)生，因此拔管時(shí)機(jī)的對(duì)于老年患者至關(guān)重要。臨床問題14：內(nèi)鏡治療推薦意見13：老年急性膽管炎患者如果條件允許，推薦首選內(nèi)鏡下治療，建議首選鼻膽管外引流。是否一期取石，需考慮膽管炎嚴(yán)重程度（證據(jù)級(jí)別：中；推薦意見：強(qiáng)推薦）。證據(jù)概述：對(duì)于輕度急性膽管炎合并膽管結(jié)石的老年患者，若抗感染與全身支持治療有效，可在感染控制、癥狀緩解后擇期處理膽管結(jié)石。內(nèi)鏡下膽管取石是首選的治療方式［104］。若抗感染治療無效，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡下膽管引流。對(duì)于中度急性膽管炎合并膽管結(jié)石的老年患者，在積極抗感染與全身支持治療的同時(shí)應(yīng)盡早行膽管引流，在有條件的情況下首先考慮內(nèi)鏡治療。對(duì)于重度急性膽管炎合并膽管結(jié)石的老年患者，首先進(jìn)行全身器官功能支持和抗感染治療，患者一般狀況改善后應(yīng)盡快行膽管引流，在有條件的情況下可以選擇內(nèi)鏡下治療［98，104-105］。鼻膽管外引流和塑料支架內(nèi)引流均為內(nèi)鏡下膽管引流的方法。鼻膽管外引流具有以下優(yōu)勢(shì)：能夠觀察膽汁的引流量和性狀，方便取膽汁送檢；可進(jìn)行膽管造影和膽管沖洗；減少了內(nèi)鏡下操作次數(shù)，降低治療風(fēng)險(xiǎn)和患者費(fèi)用。然而，鼻膽引流管會(huì)造成患者不適，存在脫落、扭曲的風(fēng)險(xiǎn)。并且，由于鼻膽管外引流造成膽汁大量丟失，會(huì)影響消化功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因此留置時(shí)間建議小于1個(gè)月。塑料支架內(nèi)引流，無膽汁流失，更接近生理狀態(tài)。支架管內(nèi)置于膽管內(nèi)，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較小，并且放置時(shí)間較長(zhǎng)。但是放置塑料支架內(nèi)引流無法觀察膽汁的量和性狀，不方便留取膽汁送檢，同時(shí)也存在支架移位、脫落和堵塞的風(fēng)險(xiǎn)［106-107］。目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，兩種方法的炎癥緩解率與并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過，鼻膽管外引流能減少再次內(nèi)鏡下干預(yù)或追加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，可能更適合老年和重癥患者。如果患者合并多發(fā)膽管結(jié)石，且首次治療未取盡結(jié)石，