2026年醫(yī)療文書書寫規(guī)范題含答案一、單選題（共10題，每題2分）說(shuō)明：下列各題每題只有一個(gè)正確答案。1.在《病歷書寫基本規(guī)范（2026年版）》中，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)內(nèi)B.4小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.8小時(shí)內(nèi)2.門診病歷中，主訴的書寫要求錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字B.應(yīng)記錄患者就診的主要癥狀或體征C.可以使用診斷術(shù)語(yǔ)描述病情D.應(yīng)與現(xiàn)病史內(nèi)容完全一致3.住院病歷中，現(xiàn)病史的書寫順序通常遵循什么原則？A.時(shí)間倒序B.按癥狀輕重排列C.按時(shí)間順序D.按系統(tǒng)分類4.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間一般不超過(guò)？A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)5.手術(shù)記錄中，手術(shù)指征的描述應(yīng)包含哪些要素？A.既往病史、手術(shù)必要性、患者同意情況B.手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間C.手術(shù)部位、手術(shù)范圍、術(shù)中出血量D.手術(shù)成功與否、術(shù)后并發(fā)癥6.護(hù)理記錄單中，體溫單的繪制要求錯(cuò)誤的是？A.體溫曲線應(yīng)連續(xù)、平滑B.口溫用紅圈“○”表示，腋溫用藍(lán)圈“●”表示C.體溫異常值需用紅筆標(biāo)注D.24小時(shí)體溫波動(dòng)應(yīng)在曲線下方標(biāo)注7.病理報(bào)告的書寫規(guī)范中，錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)由病理科醫(yī)師親筆簽名并注明日期B.送檢標(biāo)本名稱與病理診斷必須一致C.可以使用模糊性描述（如“疑似某種病變”）D.應(yīng)注明取材部位及固定時(shí)間8.出院小結(jié)中，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算部分的書寫要求錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)列出各項(xiàng)費(fèi)用的具體金額B.可以使用代幣制或內(nèi)部記賬單位C.應(yīng)注明自費(fèi)與醫(yī)保報(bào)銷比例D.需經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)9.搶救記錄中，時(shí)間記錄的精確度要求是？A.分鐘B.小時(shí)C.分鐘或小時(shí)（視情況）D.不必嚴(yán)格記錄時(shí)間10.電子病歷系統(tǒng)中，以下哪項(xiàng)不屬于客觀記錄內(nèi)容？A.患者生命體征數(shù)據(jù)B.醫(yī)師對(duì)患者病情的分析C.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果D.醫(yī)囑執(zhí)行情況二、多選題（共5題，每題3分）說(shuō)明：下列各題每題有多個(gè)正確答案。1.入院記錄中，哪些內(nèi)容屬于必填項(xiàng)？A.患者姓名、性別、年齡B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.體格檢查結(jié)果D.專科檢查及輔助檢查結(jié)果2.醫(yī)囑單的書寫規(guī)范中，哪些情況需特別注明？A.需長(zhǎng)期執(zhí)行的醫(yī)囑（如“長(zhǎng)期醫(yī)囑”）B.有時(shí)間限制的臨時(shí)醫(yī)囑（如“立即執(zhí)行”）C.醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品D.患者過(guò)敏藥物清單3.手術(shù)記錄中，哪些內(nèi)容需詳細(xì)描述？A.手術(shù)名稱及手術(shù)者姓名B.術(shù)中出血量及輸血情況C.病變發(fā)現(xiàn)及處理過(guò)程D.術(shù)后注意事項(xiàng)及醫(yī)囑4.護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范中，哪些情況需重點(diǎn)記錄？A.患者生命體征異常變化B.搶救過(guò)程中的關(guān)鍵操作C.患者主訴及情緒變化D.藥物過(guò)敏反應(yīng)及處理5.電子病歷系統(tǒng)的文書書寫要求中，哪些內(nèi)容需符合規(guī)范？A.字體統(tǒng)一、格式規(guī)范B.不得使用錯(cuò)別字或涂改C.醫(yī)囑需與病程記錄一致D.電子簽名需與手寫簽名一致三、判斷題（共10題，每題1分）說(shuō)明：下列各題判斷正誤。1.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明概括患者最痛苦的癥狀，與現(xiàn)病史內(nèi)容無(wú)關(guān)。（×）2.搶救記錄中，時(shí)間記錄可省略具體分鐘數(shù)，只需記錄小時(shí)即可。（×）3.手術(shù)記錄中，手術(shù)者及助手姓名需分別記錄，無(wú)需注明職稱。（×）4.護(hù)理記錄單中，患者自述癥狀需用引號(hào)標(biāo)注，以示區(qū)別于醫(yī)者判斷。（√）5.病理報(bào)告的書寫中，取材部位錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致診斷無(wú)效。（√）6.醫(yī)囑單中的臨時(shí)醫(yī)囑可由護(hù)士代為開具。（×）7.出院小結(jié)中，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算部分無(wú)需患者確認(rèn)，由醫(yī)院內(nèi)部審核即可。（×）8.電子病歷系統(tǒng)中，客觀記錄內(nèi)容可由醫(yī)師口頭錄入，護(hù)士核對(duì)即可。（×）9.搶救記錄中，搶救措施的實(shí)施順序需按時(shí)間倒序書寫。（×）10.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)由主治醫(yī)師親自書寫。（×）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分）說(shuō)明：根據(jù)題目要求簡(jiǎn)要回答。1.簡(jiǎn)述門診病歷中主訴的書寫規(guī)范。答：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明概括患者就診的主要癥狀或體征，字?jǐn)?shù)不宜超過(guò)20字，需與現(xiàn)病史內(nèi)容相符，不得使用診斷術(shù)語(yǔ)。2.簡(jiǎn)述手術(shù)記錄中手術(shù)指征的書寫要點(diǎn)。答：手術(shù)指征需明確記錄患者病情、手術(shù)必要性、患者同意情況，并注明術(shù)前檢查結(jié)果及?？圃u(píng)估意見。3.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單中體溫單的繪制規(guī)范。答：體溫曲線應(yīng)連續(xù)、平滑，不同體溫測(cè)量方式用不同符號(hào)標(biāo)注（口溫“○”、腋溫“●”），異常值需紅筆標(biāo)注，24小時(shí)波動(dòng)需在曲線下方注明。五、案例分析題（共2題，每題10分）說(shuō)明：根據(jù)案例內(nèi)容回答問(wèn)題。案例一：患者李某，女，65歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失2小時(shí)”入院。查體：BP150/90mmHg，HR110次/分，口唇發(fā)紺。醫(yī)囑：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、頭顱CT檢查。護(hù)士記錄：“患者意識(shí)模糊，面色蒼白?！眴?wèn)題：該案例中存在哪些醫(yī)療文書書寫不規(guī)范之處？答：1.主訴書寫不規(guī)范，應(yīng)記錄“突發(fā)意識(shí)喪失2小時(shí)”。2.護(hù)理記錄中“面色蒼白”與患者實(shí)際情況（口唇發(fā)紺）矛盾。3.醫(yī)囑執(zhí)行情況未記錄，如是否吸氧、心電監(jiān)護(hù)設(shè)置等。案例二：患者王某，男，45歲，因“右膝疼痛1周”入院。手術(shù)記錄中寫道：“手術(shù)于2026年5月20日10時(shí)30分開始，行‘右膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)’，術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板撕裂，予以縫合。術(shù)后醫(yī)囑：抗感染、消腫治療?！眴?wèn)題：該手術(shù)記錄存在哪些問(wèn)題？答：1.手術(shù)時(shí)間記錄不精確，應(yīng)注明具體分鐘數(shù)。2.手術(shù)指征未描述，如患者疼痛性質(zhì)、影像學(xué)檢查結(jié)果等。3.術(shù)中情況描述過(guò)于簡(jiǎn)略，未記錄出血量、麻醉方式等關(guān)鍵信息。答案及解析一、單選題答案1.C（首次病程記錄需在入院6小時(shí)內(nèi)完成）2.C（主訴應(yīng)使用患者自述癥狀，不得用診斷術(shù)語(yǔ)）3.C（現(xiàn)病史按時(shí)間順序書寫，從發(fā)病到就診）4.B（臨時(shí)醫(yī)囑一般有效時(shí)間為24小時(shí)）5.A（手術(shù)指征需包含既往病史、必要性及患者同意情況）6.A（體溫曲線應(yīng)自然連線，不得平滑處理）7.C（病理診斷需明確，不得使用模糊性描述）8.B（費(fèi)用結(jié)算需使用人民幣金額，不得用代幣制）9.A（搶救記錄需精確到分鐘）10.B（醫(yī)師對(duì)患者病情的分析屬于主觀記錄）二、多選題答案1.ABC（必填項(xiàng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史及體格檢查）2.ABD（需注明長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑、時(shí)間限制及過(guò)敏藥物）3.ABC（手術(shù)指征需描述病情、必要性及術(shù)前評(píng)估）4.ABC（重點(diǎn)記錄生命體征異常、搶救操作及患者主訴）5.ACD（電子病歷需字體規(guī)范、不得涂改，醫(yī)囑與病程一致，簽名需匹配）三、判斷題答案1.（×）主訴需與現(xiàn)病史關(guān)聯(lián)，反映主要癥狀。2.（×）搶救記錄需精確到分鐘。3.（×）手術(shù)者姓名需注明職稱。4.（√）患者自述需引號(hào)標(biāo)注。5.（√）取材錯(cuò)誤影響病理診斷準(zhǔn)確性。6.（×）醫(yī)囑必須由醫(yī)師親自開具。7.（×）費(fèi)用結(jié)算需患者簽字確認(rèn)。8.（×）客觀記錄需醫(yī)師親自錄入。9.（×）搶救記錄需按時(shí)間順序書寫。10.（×）首次病程可由值班醫(yī)師書寫。四、簡(jiǎn)答題解析1.主訴書寫規(guī)范：-字?jǐn)?shù)簡(jiǎn)明（≤20字），如“頭痛3天”。-反映主要癥狀，不得用診斷術(shù)語(yǔ)（如用“咳嗽”代替“肺炎”）。-與現(xiàn)病史內(nèi)容一致。2.手術(shù)指征書寫要點(diǎn)：-明確患者病情（如“高血壓合并心絞痛”）。-說(shuō)明手術(shù)必要性（如“藥物治療無(wú)效需行手術(shù)”）。-記錄患者同意情況及術(shù)前檢查結(jié)果。3.體溫單繪制規(guī)范：-體溫曲線連續(xù)，異常值紅筆標(biāo)注。-不同測(cè)量方式用符號(hào)區(qū)分（口溫“○”、腋溫“●”）。-24小時(shí)波動(dòng)在曲線下方注明。五、案例分析題解析案例一：1.主訴缺失具體癥狀（應(yīng)寫“突發(fā)意識(shí)喪失2小時(shí)”）。2.