養(yǎng)老院入住老人心理健康監(jiān)測(cè)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（XX-XX年）》等行業(yè)法規(guī)及XX集團(tuán)《企業(yè)內(nèi)部控制管理辦法》等內(nèi)部規(guī)章制定，結(jié)合養(yǎng)老院服務(wù)特性與心理健康管理實(shí)際需求，旨在構(gòu)建系統(tǒng)化、規(guī)范化的入住老人心理健康監(jiān)測(cè)體系，有效防范心理風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。第二條本制度適用于XX養(yǎng)老院各部門、各下屬單位及全體員工，涵蓋老人入住評(píng)估、心理狀態(tài)監(jiān)測(cè)、危機(jī)干預(yù)、家屬溝通等全流程心理健康管理活動(dòng)。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）XX專項(xiàng)管理：指養(yǎng)老院圍繞入住老人心理健康監(jiān)測(cè)建立的目標(biāo)設(shè)定、流程規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防控、考核評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性管理活動(dòng)。（二）XX風(fēng)險(xiǎn)：指因心理狀態(tài)異?；蚋深A(yù)不當(dāng)可能導(dǎo)致老人安全事件、服務(wù)質(zhì)量下降或機(jī)構(gòu)聲譽(yù)受損的潛在問題。（三）XX合規(guī)：指心理健康監(jiān)測(cè)活動(dòng)嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本制度要求，確保操作合法、程序得當(dāng)。第四條專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：對(duì)有心理需求老人實(shí)現(xiàn)“一人一策”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)管理職責(zé)，落實(shí)崗位責(zé)任；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：優(yōu)先防范高風(fēng)險(xiǎn)情形，強(qiáng)化早期預(yù)警；（四）持續(xù)改進(jìn)：通過評(píng)估優(yōu)化監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)行效果。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條養(yǎng)老院主要負(fù)責(zé)人對(duì)心理健康監(jiān)測(cè)專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，主持決策層例會(huì)研究重大事項(xiàng)；分管負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌執(zhí)行監(jiān)督。第六條設(shè)立心理健康監(jiān)測(cè)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤部及各分院代表組成，履行以下職能：（一）制定與修訂心理健康監(jiān)測(cè)策略及應(yīng)急預(yù)案；（二）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決重大疑難問題；（三）定期審議管理成效，優(yōu)化資源配置。第七條各部門職責(zé)劃分：（一）醫(yī)務(wù)部（牽頭部門）：1.統(tǒng)籌心理健康評(píng)估體系建設(shè)，制定專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；2.指導(dǎo)心理危機(jī)干預(yù)流程，組織專項(xiàng)培訓(xùn)；3.負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)匯總分析，定期形成趨勢(shì)報(bào)告。（二）護(hù)理部（專責(zé)部門）：1.落實(shí)日常心理狀態(tài)巡視頻率與記錄規(guī)范；2.優(yōu)化服務(wù)場(chǎng)景（如文娛活動(dòng)）對(duì)心理健康的正向引導(dǎo)；3.對(duì)偏離標(biāo)準(zhǔn)的行為提出整改建議。（三）各分院/單元（業(yè)務(wù)部門）：1.執(zhí)行監(jiān)測(cè)方案，每日填報(bào)《老人心理狀態(tài)表》；2.主動(dòng)上報(bào)異常情況，配合介入處置；3.建立分院層面典型案例庫。（四）基層崗位（執(zhí)行崗）：1.簽署《崗位合規(guī)承諾書》，遵守監(jiān)測(cè)操作手冊(cè)；2.發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)即時(shí)上報(bào)，不得隱瞞或遲報(bào)。第八條建立心理監(jiān)測(cè)專員制度，由醫(yī)務(wù)部選派持證人員負(fù)責(zé)重點(diǎn)老人個(gè)案管理，實(shí)行“雙線匯報(bào)”（向醫(yī)務(wù)部與分院負(fù)責(zé)人匯報(bào)）。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條入住評(píng)估環(huán)節(jié)：（一）標(biāo)準(zhǔn)：首次入住7日內(nèi)完成《老年人心理健康量表》評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)者3日內(nèi)轉(zhuǎn)介專科；（二）禁止：不得因評(píng)估結(jié)果影響入住決策或區(qū)別化服務(wù)；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立評(píng)估結(jié)果與照護(hù)計(jì)劃自動(dòng)匹配機(jī)制，避免主觀臆斷。第十條日常監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)：（一）標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)行分級(jí)巡視頻率（普通老人每周2次，重點(diǎn)關(guān)注每日1次），記錄情緒、行為異常指標(biāo)；（二）禁止：不得以工作繁忙為由減少巡視頻次，嚴(yán)禁在記錄中添加歧視性描述；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：設(shè)置“情緒波動(dòng)曲線圖”預(yù)警模型，自動(dòng)提示高風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)。第十一條危機(jī)干預(yù)環(huán)節(jié)：（一）標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生自傷/傷人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，啟動(dòng)“5分鐘響應(yīng)機(jī)制”——觀察員隔離→安撫陪伴→醫(yī)療評(píng)估→家屬溝通；（二）禁止：干預(yù)人員不得單獨(dú)對(duì)激越老人使用強(qiáng)制約束，須3人協(xié)同；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：定期演練“暴力沖突處置腳本”，儲(chǔ)備非藥物性行為管理工具（如壓力球、聽療音樂）。第十二條藥物管理環(huán)節(jié)：（一）標(biāo)準(zhǔn)：由精神科醫(yī)師開具處方，藥劑師核對(duì)后納入電子病歷，劑量調(diào)整需多學(xué)科會(huì)診；（二）禁止：不得為掩蓋服務(wù)質(zhì)量問題超量開藥；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立用藥不良反應(yīng)雙聯(lián)報(bào)告制度（藥劑師與監(jiān)測(cè)專員）。第十三條家屬溝通環(huán)節(jié)：（一）標(biāo)準(zhǔn)：每月提供《心理狀況簡(jiǎn)報(bào)》，重大事件24小時(shí)內(nèi)召開家庭會(huì)議（特殊情況可遠(yuǎn)程）；（二）禁止：泄露老人隱私內(nèi)容或轉(zhuǎn)嫁照護(hù)壓力；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化溝通話術(shù)模板，避免家屬因焦慮導(dǎo)致沖突。第十四條文娛活動(dòng)適配環(huán)節(jié)：（一）標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果編排“三色小組”（綠色常規(guī)、黃色主題、紅色個(gè)體化），活動(dòng)后填寫《需求匹配度問卷》；（二）禁止：強(qiáng)制參與或以活動(dòng)為名增加照護(hù)負(fù)擔(dān)；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：引入第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估活動(dòng)設(shè)計(jì)合理性，每年更新《活動(dòng)庫清單》。第十五條信息化管控環(huán)節(jié)：（一）標(biāo)準(zhǔn)：心理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與醫(yī)療、護(hù)理信息同步進(jìn)入智慧養(yǎng)老平臺(tái)，設(shè)置權(quán)限分級(jí)；（二）禁止：非授權(quán)人員不得調(diào)閱或?qū)С雒舾袛?shù)據(jù)；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：部署數(shù)據(jù)防泄露技術(shù)，對(duì)異常訪問自動(dòng)記錄。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新：醫(yī)務(wù)部牽頭每半年對(duì)照《老年人心理健康的評(píng)估與干預(yù)指南》修訂操作手冊(cè)，修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警：（一）程序：護(hù)理部每月發(fā)起風(fēng)險(xiǎn)排查，醫(yī)務(wù)部牽頭研判，結(jié)果納入分院月度考核；（二）工具：使用“風(fēng)險(xiǎn)矩陣表”（維度：老人癥狀嚴(yán)重度、照護(hù)資源匹配度、家屬支持力度）；（三）預(yù)警等級(jí)：黃色（需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)）、橙色（啟動(dòng)備選方案）、紅色（緊急介入）。第十八條合規(guī)審查：（一）節(jié)點(diǎn)：新入院老人評(píng)估報(bào)告需醫(yī)務(wù)部審核；危機(jī)處置報(bào)告需3日內(nèi)交叉復(fù)核；（二）標(biāo)準(zhǔn)：審查要點(diǎn)包括：流程是否完整、記錄是否連續(xù)、措施是否適宜；（三）紅線：凡未通過審查的項(xiàng)目一律暫緩結(jié)算。第十九條風(fēng)險(xiǎn)處置：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如情緒波動(dòng)）：分院自行處置，醫(yī)務(wù)部備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如急性應(yīng)激障礙）：?jiǎn)?dòng)“綠色通道”，協(xié)調(diào)全院資源；（三）上報(bào)要求：紅色預(yù)警須1小時(shí)內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，涉及投訴類事件同時(shí)通報(bào)監(jiān)察部。第二十條責(zé)任追究：（一）違規(guī)情形及處罰：1.未按規(guī)定評(píng)估或記錄，罰款200-500元/次；2.違規(guī)用藥致后果，直接責(zé)任人解除勞動(dòng)合同；3.因處置不當(dāng)引發(fā)投訴，取消年度評(píng)優(yōu)資格；（二）追責(zé)層級(jí)：分院負(fù)責(zé)人承擔(dān)管理責(zé)任，執(zhí)行崗承擔(dān)直接責(zé)任，必要時(shí)啟動(dòng)“一案雙查”。第二十一條評(píng)估改進(jìn)：（一）頻次：每年委托行業(yè)機(jī)構(gòu)開展管理效果測(cè)評(píng)；（二）指標(biāo)：老人心理狀況改善率、家屬滿意度、投訴率；（三）應(yīng)用：形成《評(píng)估改進(jìn)報(bào)告》，納入下一年度預(yù)算。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組每年至少召開4次會(huì)議，形成會(huì)議紀(jì)要存檔；（二）醫(yī)務(wù)部設(shè)立專項(xiàng)管理辦公室，配備2名專職干事；（三）分院負(fù)責(zé)人在月度會(huì)議上報(bào)告履職情況。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）納入KPI：心理監(jiān)測(cè)合格率占分院年度評(píng)分40%，與獎(jiǎng)金直接掛鉤；（二）專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)：每季度評(píng)選“心理照護(hù)標(biāo)桿班組”，授予流動(dòng)紅旗；（三）問責(zé)掛鉤：連續(xù)2次考核末位分院，院長約談。第二十四條培訓(xùn)宣傳：（一）分層培訓(xùn)：1.管理層：每季度學(xué)習(xí)“倫理決策沙盤”；2.一線員工：崗前及每年6月參加實(shí)操演練；（二）宣傳載體：制作《心理健康漫畫手冊(cè)》、設(shè)立“心情樹洞信箱”。第二十五條信息化支撐：（一）系統(tǒng)功能：支持監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)自動(dòng)聚合、智能派單、風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)可視化；（二）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：與XX醫(yī)療集團(tuán)平臺(tái)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)互操作性；（三）運(yùn)維保障：IT部門每月開展系統(tǒng)健康檢查，故障響應(yīng)≤30分鐘。第二十六條文化建設(shè)：（一）價(jià)值觀宣導(dǎo)：將“同理心照護(hù)”寫入員工手冊(cè)；（二）人文環(huán)境：在公共區(qū)域設(shè)置“情緒減壓角”，配備正念引導(dǎo)音頻；（三）合規(guī)承諾：新員工入職需簽署《心理健康管理合規(guī)承諾書》。第二十七條報(bào)告制度：（一）即時(shí)報(bào)告：重大事件需在30分鐘內(nèi)完成《風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處置報(bào)告》初稿；（二）周期報(bào)告：每年1月提交《年度心理健康管理報(bào)告》，含數(shù)據(jù)匯總、案例剖析、改進(jìn)計(jì)劃；（三）報(bào)送路徑：分院→醫(yī)務(wù)部→領(lǐng)導(dǎo)小組