養(yǎng)老院特殊護(hù)理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《養(yǎng)老服務(wù)安全管理規(guī)范》等行業(yè)法律法規(guī)，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)經(jīng)營的管理要求，以及本公司養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在特殊護(hù)理領(lǐng)域的實(shí)際需求制定。旨在明確特殊護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)流程、職責(zé)分工及風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，防范服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療安全、人身傷害、信息安全等風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)防控能力。第二條本制度適用于公司總部各部門、各下屬養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及全體員工，覆蓋特殊護(hù)理服務(wù)的規(guī)劃、執(zhí)行、監(jiān)督、考核等全流程管理，包括但不限于失智老人照護(hù)、失能老人康復(fù)護(hù)理、老年慢性病管理、緊急醫(yī)療處置等業(yè)務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度中下列術(shù)語定義：（一）XX專項(xiàng)管理：指針對(duì)特殊護(hù)理服務(wù)的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、預(yù)防、處置及持續(xù)改進(jìn)的管理活動(dòng)，包括服務(wù)流程規(guī)范化、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管控、應(yīng)急預(yù)案制定等。（二）XX風(fēng)險(xiǎn)：指在特殊護(hù)理服務(wù)過程中可能引發(fā)服務(wù)對(duì)象人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失或合規(guī)問題的潛在危害，如護(hù)理操作不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)、突發(fā)疾病救治風(fēng)險(xiǎn)、隱私信息泄露風(fēng)險(xiǎn)等。（三）XX合規(guī)：指特殊護(hù)理服務(wù)活動(dòng)嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部制度要求，確保服務(wù)行為的合法性、合理性及安全性。第四條特殊護(hù)理服務(wù)的專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則：確保管理要求覆蓋所有特殊護(hù)理服務(wù)場(chǎng)景及業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，不留管控盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各部門及崗位的專項(xiàng)管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施差異化管控措施，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動(dòng)態(tài)評(píng)估與優(yōu)化，不斷完善專項(xiàng)管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)特殊護(hù)理服務(wù)的專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌決策資源保障，督導(dǎo)制度執(zhí)行；分管養(yǎng)老業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，具體組織制度落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管控及考核評(píng)價(jià)。第六條設(shè)立特殊護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，成員包括養(yǎng)老業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、運(yùn)營管理部、風(fēng)險(xiǎn)控制部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌特殊護(hù)理服務(wù)的專項(xiàng)管理規(guī)劃與資源協(xié)調(diào)；（二）審批重大風(fēng)險(xiǎn)管控措施及應(yīng)急預(yù)案；（三）監(jiān)督專項(xiàng)管理制度的執(zhí)行效果，定期發(fā)布管理報(bào)告。第七條明確三類主體的專項(xiàng)管理職責(zé)：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌特殊護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)制定、培訓(xùn)宣貫、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及考核評(píng)價(jià)；協(xié)調(diào)跨部門專項(xiàng)問題處置，推動(dòng)制度優(yōu)化。（二）專責(zé)部門（運(yùn)營管理部、風(fēng)險(xiǎn)控制部）：分別負(fù)責(zé)特殊護(hù)理服務(wù)的業(yè)務(wù)合規(guī)審核、流程優(yōu)化，以及專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)預(yù)警、處置督導(dǎo)；建立風(fēng)險(xiǎn)案例庫，定期發(fā)布管控提示。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：落實(shí)本單位的特殊護(hù)理服務(wù)管理要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)排查、人員資質(zhì)審核、服務(wù)行為監(jiān)督，確保服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。第八條基層執(zhí)行崗（護(hù)理員、醫(yī)生、康復(fù)師等）的合規(guī)操作責(zé)任：（一）遵守崗位操作規(guī)程，簽署《崗位合規(guī)承諾書》；（二）主動(dòng)上報(bào)服務(wù)對(duì)象異常情況及潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患；（三）參與專項(xiàng)培訓(xùn)考核，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)后方可上崗。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條特殊護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)操作規(guī)范：（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：特殊護(hù)理服務(wù)人員需通過專業(yè)技能評(píng)估及背景審查，確保持證上崗；（二）服務(wù)流程：嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)估-計(jì)劃-執(zhí)行的閉環(huán)管理，特殊護(hù)理方案需經(jīng)醫(yī)生審批；（三）交接制度：每日記錄服務(wù)對(duì)象狀態(tài)變化，跨班交接時(shí)須當(dāng)面確認(rèn)關(guān)鍵信息。第十條醫(yī)療安全管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：急救設(shè)備定期維檢，緊急醫(yī)療處置流程納入服務(wù)手冊(cè)；（二）禁止行為：嚴(yán)禁未評(píng)估直接實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作，禁止擅自使用非授權(quán)藥品；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立服務(wù)對(duì)象突發(fā)疾病應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，配備移動(dòng)醫(yī)療單元。第十一條隱私保護(hù)要求：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：特殊護(hù)理服務(wù)中全程使用非涉密設(shè)備，影像資料專人專柜存儲(chǔ)；（二）禁止行為：嚴(yán)禁泄露服務(wù)對(duì)象個(gè)人信息，禁止未經(jīng)授權(quán)傳播服務(wù)記錄；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：開展信息安全管理培訓(xùn)，實(shí)行數(shù)據(jù)訪問權(quán)限分級(jí)。第十二條意外傷害防控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：失能老人護(hù)理區(qū)配置防摔設(shè)施，定期開展防跌倒培訓(xùn)；（二）禁止行為：禁止在服務(wù)對(duì)象清醒狀態(tài)下實(shí)施約束性護(hù)理，禁止使用破損防護(hù)用具；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立傷害事件主動(dòng)上報(bào)機(jī)制，每月分析同類案例。第十三條藥品與物資管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：特殊護(hù)理藥品實(shí)行雙人核對(duì)，處方藥品需經(jīng)醫(yī)生簽字；（二）禁止行為：嚴(yán)禁使用過期藥品，禁止將個(gè)人物品混入服務(wù)物資；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立藥品效期預(yù)警系統(tǒng)，設(shè)置實(shí)物盤點(diǎn)抽檢比例。第十四條服務(wù)對(duì)象權(quán)益保障：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：定期開展?jié)M意度調(diào)查，設(shè)置權(quán)益投訴綠色通道；（二）禁止行為：禁止歧視性服務(wù)，禁止強(qiáng)制簽訂不合理服務(wù)合同；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立糾紛調(diào)解機(jī)制，指定專人跟進(jìn)處理。第十五條康復(fù)護(hù)理規(guī)范：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，每周評(píng)估進(jìn)展調(diào)整方案；（二）禁止行為：禁止超出資質(zhì)范圍開展診療活動(dòng)，禁止使用未經(jīng)認(rèn)證的康復(fù)器械；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：與專業(yè)機(jī)構(gòu)建立合作清單，限制非專業(yè)人員介入治療。第十六條應(yīng)急處置要求：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：制定分級(jí)應(yīng)急響應(yīng)方案，特殊護(hù)理區(qū)配置對(duì)講系統(tǒng)；（二）禁止行為：禁止在緊急情況下擅自離崗，禁止瞞報(bào)事件信息；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：每季度組織應(yīng)急演練，檢驗(yàn)預(yù)案可操作性。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每年對(duì)照法規(guī)變化及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估制度適用性；（二）運(yùn)營管理部收集基層反饋，每半年提出修訂建議；（三）重大修訂需經(jīng)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后發(fā)布。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每季度組織專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，分級(jí)標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；（二）風(fēng)險(xiǎn)控制部建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警數(shù)據(jù)庫，向各機(jī)構(gòu)推送管控提示；（三）高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域需增加巡檢頻次，必要時(shí)啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）特殊護(hù)理方案需經(jīng)醫(yī)務(wù)部合規(guī)審核后方可實(shí)施；（二）采購特殊護(hù)理物資需附合規(guī)性證明，未經(jīng)審查不得入庫；（三）新服務(wù)項(xiàng)目上線前必須完成合規(guī)評(píng)估，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)可控后方可推廣。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風(fēng)險(xiǎn)需上報(bào)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）突發(fā)事件啟動(dòng)應(yīng)急流程時(shí)，各崗位需無條件服從指令，確保協(xié)同處置；（三）風(fēng)險(xiǎn)事件處置完畢后需形成報(bào)告，經(jīng)專責(zé)部門審核方可歸檔。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：包括但不限于操作不合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)瞞報(bào)、物資濫用等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：情節(jié)輕微的通報(bào)批評(píng)，重大違規(guī)取消評(píng)優(yōu)資格；（三）聯(lián)動(dòng)考核：將處罰結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，實(shí)施一票否決制。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年由醫(yī)務(wù)部牽頭開展專項(xiàng)管理有效性評(píng)估；（二）評(píng)估內(nèi)容包括制度覆蓋率、風(fēng)險(xiǎn)控制率、服務(wù)改進(jìn)效果等；（三）評(píng)估結(jié)果需向?qū)ｍ?xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，提出優(yōu)化方案。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年至少聽取一次專項(xiàng)管理工作報(bào)告；（二）各機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人需將專項(xiàng)管理納入月度工作例會(huì)；（三）建立專項(xiàng)管理聯(lián)絡(luò)員制度，確保信息傳導(dǎo)暢通。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將特殊護(hù)理服務(wù)合規(guī)情況納入部門年度目標(biāo)考核；（二）對(duì)表現(xiàn)突出的機(jī)構(gòu)給予資金獎(jiǎng)勵(lì)，排名靠后取消評(píng)優(yōu)資格；（三）個(gè)人考核結(jié)果與晉升、薪酬直接掛鉤。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層需接受專項(xiàng)管理履職培訓(xùn)，每年不少于8學(xué)時(shí)；（二）一線員工需通過實(shí)操考核，確保持證上崗；（三）定期發(fā)布專項(xiàng)管理簡(jiǎn)報(bào)，強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)特殊護(hù)理服務(wù)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子病歷與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警聯(lián)動(dòng)；（二）通過系統(tǒng)自動(dòng)抓取異常數(shù)據(jù)，生成管理報(bào)表；（三）利用大數(shù)據(jù)分析預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)，優(yōu)化資源配置。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《特殊護(hù)理服務(wù)合規(guī)手冊(cè)》，納入員工入職培訓(xùn)；（二）每季度評(píng)選“合規(guī)標(biāo)兵”，樹立正面典型；（三）在機(jī)構(gòu)設(shè)立合規(guī)宣傳角，張貼風(fēng)險(xiǎn)警示案例。第二十八條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：事發(fā)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至專責(zé)部門，重大事件需同步向領(lǐng)導(dǎo)小