常用腦影像技術(shù)在腦卒中診斷中的應(yīng)用指南總結(jié)2026一、指南制定背景神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)展迅速，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新指南和研究結(jié)果，根據(jù)我國(guó)臨床需求修訂本指南，以規(guī)范臨床工作。二、神經(jīng)影像技術(shù)概述（一）CT應(yīng)用廣泛可清晰顯示頭顱橫斷面結(jié)構(gòu)，對(duì)腦出血和腦外傷敏感，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)顯示有優(yōu)勢(shì)。常用掃描方式包括平掃CT（NCCT）、增強(qiáng)CT掃描、CT灌注成像（CTP），是急性腦卒中一線檢查方法，NCCT是缺血性腦卒中首選必要檢查方法，主要用于排除其他病變。對(duì)腦出血的診斷對(duì)急性期腦出血非常敏感，可準(zhǔn)確檢出腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，但對(duì)后顱窩病變有局限性。在腦卒中復(fù)查中，有助于顯示最終梗死灶和再灌注損傷導(dǎo)致的出血轉(zhuǎn)化。CTP可獲取腦組織血流灌注參數(shù)，評(píng)估腦卒中患者腦組織血流灌注情況。缺點(diǎn)具有X線電離輻射，對(duì)孕婦、兒童等特殊人群需慎重選擇。（二）磁共振成像（MRI）重要檢查技術(shù)是腦卒中患者臨床檢查及評(píng)估的重要技術(shù)，MR-DWI是最敏感的檢測(cè)超急性期腦梗死影像技術(shù)，對(duì)小缺血灶和后顱窩病灶敏感度高。常規(guī)掃描方案包括T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、DWI和表觀彌散系數(shù)（ADC），還可應(yīng)用T2梯度回波序列（T2GRE）及磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列進(jìn)行出血性病灶檢出。不同序列特點(diǎn)T1WI適于觀察解剖結(jié)構(gòu)，T2WI對(duì)病變信號(hào)變化敏感，F(xiàn)LAIR可避免腦脊液干擾，更敏感地識(shí)別血管源性水腫及急性梗死灶，DWI基于分子布朗運(yùn)動(dòng)原理檢測(cè)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，ADC用于描述DWI中分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)信息。磁共振灌注加權(quán)成像（MR-PWI）可通過(guò)多種成像技術(shù)實(shí)現(xiàn)，常用的有DSC-MRI和DCE-MRI，還包括無(wú)創(chuàng)性的動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）。DSC-MRI通過(guò)靜脈團(tuán)注釓對(duì)比劑獲取灌注參數(shù)，DCE-MRI常用于評(píng)估血腦屏障及血管通透性。缺點(diǎn)掃描時(shí)間較長(zhǎng)，不能應(yīng)用于有MRI禁忌證的患者。（三）頭頸部血管成像技術(shù)CT血管造影（CTA）是診斷血管病變的重要影像學(xué)方法，具備多種后處理技術(shù)，可全方位多角度觀察靶血管。顱內(nèi)CTA可清晰顯示顱內(nèi)Willis環(huán)結(jié)構(gòu)，評(píng)估血管狹窄或閉塞及側(cè)支循環(huán)情況。在缺血性腦卒中急診檢查時(shí)，可應(yīng)用CTA評(píng)估大血管閉塞情況；對(duì)出血性腦卒中，可檢出動(dòng)脈瘤及血管畸形。頭頸部CTA覆蓋范圍大，掃描速度快，但存在X線電離輻射，需引入碘對(duì)比劑，有過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，不能用于甲狀腺功能亢進(jìn)患者，對(duì)血管狹窄評(píng)價(jià)可能受多種因素影響?？臻g分辨率高于對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影（CEMRA），對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄性病變?cè)u(píng)估可靠性更高，在診斷無(wú)癥狀性血管異常方面有較高敏感度和特異度，但瞬時(shí)血管成像效果不如DSA。磁共振血管造影（MRA）包括三維時(shí)間飛躍法MRA（3DTOFMRA）和CEMRA。3DTOFMRA基于血液流入增強(qiáng)效應(yīng)成像，無(wú)需對(duì)比劑，可清晰顯示頭頸部大動(dòng)脈走行及形態(tài)，但易受血流相關(guān)偽影影響，在評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄時(shí)可能存在假陽(yáng)性和夸大效應(yīng)。CEMRA需外周靜脈團(tuán)注釓對(duì)比劑，可快速顯示大動(dòng)脈形態(tài)，對(duì)動(dòng)脈狹窄評(píng)估準(zhǔn)確性較高，受血流相關(guān)偽影影響小，但有對(duì)比劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)等局限性。高分辨磁共振血管壁成像（HRMRVWI）基于黑血成像技術(shù)，可清晰顯示血管壁病變形態(tài)及特征，是頭頸部血管病變理想檢查方法，可用于評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，鑒別多種血管病變，還可應(yīng)用于顱內(nèi)靜脈成像。其局限性包括掃描時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)較小血管評(píng)估價(jià)值有限。數(shù)字減影血管造影（DSA）是腦血管病診斷和治療中不可或缺的影像技術(shù)，是多種腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑前后X線成像及減影處理，顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)?？蓪?duì)主要大血管進(jìn)行全時(shí)相動(dòng)態(tài)觀察，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄或閉塞，評(píng)估顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)并分級(jí)，還可進(jìn)行血管內(nèi)治療。缺點(diǎn)為有創(chuàng)檢查，存在輻射和應(yīng)用碘對(duì)比劑問(wèn)題，耗時(shí)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，不能顯示血管腔外結(jié)構(gòu)，結(jié)合血管壁成像可全面評(píng)估病變。三、CT在缺血性腦卒中/TIA診療中的應(yīng)用（一）NCCT的應(yīng)用常規(guī)檢查和首選手段是AIS常規(guī)檢查和首選檢查手段，主要目的是排除腦出血。早期缺血征象（EIS）發(fā)病24h內(nèi)雖通常無(wú)法準(zhǔn)確顯示腦梗死病灶，但可發(fā)現(xiàn)一些早期缺血征象，如動(dòng)脈高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征等。梗死范圍評(píng)估常用方法包括Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）和后循環(huán)AIS預(yù)后早期CT評(píng)分（pc-ASPECTS），評(píng)分越低提示缺血灶范圍越大。缺血性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化是對(duì)缺血性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化進(jìn)行隨訪觀察的最佳影像學(xué)手段，可通過(guò)多種征象判斷惡性腦水腫以及出血轉(zhuǎn)化，這些常是缺血性腦卒中不良預(yù)后的主要原因。還可通過(guò)基于CT密度的方法計(jì)算缺血腦組織水分?jǐn)z取，評(píng)估患者預(yù)后。（二）多模式CT成像（multi-modelcomputedtomographyimaging）血管評(píng)估包括CTA和CTP，可直觀顯示頸內(nèi)動(dòng)脈等血管，判斷責(zé)任血管情況，醫(yī)師可提前了解血管解剖等信息，有助于選擇血管再通治療器械和技術(shù)。缺血半暗帶評(píng)估CTP可顯示核心梗死區(qū)和缺血半暗帶，是評(píng)估腦梗死可挽救區(qū)域的主要手段，常用評(píng)估指標(biāo)包括核心梗死區(qū)、缺血半暗帶、低灌注區(qū)。側(cè)支循環(huán)評(píng)估見(jiàn)缺血性腦卒中血管評(píng)估側(cè)支循環(huán)章節(jié)。四、MRI在缺血性腦卒中/TIA診療中的應(yīng)用（一）在缺血性腦卒中診療中的應(yīng)用病灶顯示時(shí)間在缺血10min后腦組織在MR-DWI圖像上可出現(xiàn)異常高信號(hào)，T2WI和FLAIR一般在4-6h后出現(xiàn)病灶高信號(hào)，T1WI出現(xiàn)病灶低信號(hào)時(shí)間與NCCT相近。DWI可區(qū)分新舊病灶，在腦卒中發(fā)生24h內(nèi)敏感度高于CT。超急性期應(yīng)用:在缺血性腦卒中的超急性期（發(fā)病<6h），MRI敏感度及特異度分別為91%和95%，臨床價(jià)值依序?yàn)镈WI>FLAIR>T2WI。后循環(huán)梗死約20%-25%的缺血性腦卒中患者為后循環(huán)梗死，MRI常規(guī)序列敏感度較低，DWI是最敏感的影像學(xué)檢查序列。時(shí)間窗擴(kuò)展研究DAWN和DEFUSE3研究結(jié)果將機(jī)械取栓時(shí)間窗擴(kuò)展，通過(guò)高級(jí)影像篩選適合的患者，超過(guò)6h的急性腦卒中患者支架取栓血管內(nèi)治療仍然有效，兩項(xiàng)研究分別制訂了臨床-影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)特殊患者的應(yīng)用針對(duì)腦卒中發(fā)病超過(guò)4.5h或醒后腦卒中患者，可應(yīng)用影像技術(shù)識(shí)別是否存在可挽救的缺血半暗帶，從而篩選出受益于溶栓治療的患者。（二）在TIA中的應(yīng)用臨床上對(duì)TIA患者行MRI/DWI掃描，排除腦梗死。約40%-50%的TIA患者在DWI上可見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)改變，且DWI陽(yáng)性與1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加6倍相關(guān)，MRI/DWI已經(jīng)作為TIA急診首要推薦檢查的序列。五、腦出血（一）血腫評(píng)估CT是臨床確診急性腦出血的首選方法，也是急診鑒別AIS和急性出血性腦卒中、溶栓前排除腦出血的常規(guī)篩查方法。急性期CT檢查呈邊界清楚的高密度影，周圍有低密度水腫，隨時(shí)間變化血腫密度、邊界、水腫范圍等會(huì)改變，最終遺留囊腔或軟化灶?？赏ㄟ^(guò)公式計(jì)算腦出血體積，一些后處理分析軟件可更精確測(cè)量。MRI可以通過(guò)血腫在不同序列上的表現(xiàn)準(zhǔn)確判定出血時(shí)間，T2*GRE或SWI序列對(duì)出血敏感，亞急性期正鐵血紅蛋白顯示特征性的T1高信號(hào)，有助于病灶評(píng)估。（二）基于影像的血腫擴(kuò)大評(píng)估CT主要依賴血腫的密度和形態(tài)特征進(jìn)行評(píng)估，相關(guān)征象包括密度不均勻、漩渦征等，中國(guó)學(xué)者定義了混合征、黑洞征、島征等，一些研究通過(guò)薈萃分析提供了更高級(jí)別的證據(jù)。CTACTA原始圖像上的點(diǎn)征可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大，雙能CTA在預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大方面表現(xiàn)出更高的診斷性能，且與不良結(jié)局有關(guān)，同時(shí)有助于鑒別出血和鈣化病灶。（三）血腫周圍水腫、血腦屏障及周邊灌注的評(píng)價(jià)CTCT上表現(xiàn)為血腫周邊的低密度影，可通過(guò)CT密度閾值等對(duì)血腫周圍水腫（PHE）進(jìn)行識(shí)別和定量分析，早期PHE增長(zhǎng)可能與臨床神經(jīng)功能惡化相關(guān)。CTP血腫病灶周邊小血管受壓迫可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙及異常灌注損傷，急性腦出血周圍水腫區(qū)域常為低灌注改變，CTP參數(shù)值在臨床結(jié)果分層中可能有潛在作用，也可用于評(píng)價(jià)血腦屏障通透性。MRI對(duì)PHE的顯示明顯優(yōu)于CT，PHE在T2或FLAIR上呈明顯高信號(hào)，MR-DWI還能顯示及鑒別細(xì)胞毒性水腫，研究顯示其與臨床不良預(yù)后相關(guān)，同時(shí)MRI可發(fā)現(xiàn)潛在的隱匿性腦梗死。六、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（一）CT首選檢查手段是診斷SAH的首選影像學(xué)檢查手段，早期敏感度高，隨時(shí)間延長(zhǎng)敏感度下降。出血表現(xiàn)及分類SAH表現(xiàn)為腦溝、腦裂或顱底環(huán)池內(nèi)的高密度影，可分為3種類型，不同類型可能與潛在的動(dòng)脈瘤起源位置有關(guān)。嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)可應(yīng)用Fisher分級(jí)對(duì)SAH的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨著嚴(yán)重程度加重，患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不良逐級(jí)增加。（二）MRI不是診斷SAH的首選檢查，但對(duì)于亞急性期和慢性期SAH的檢出能力優(yōu)于CT，不同序列在不同時(shí)期有相應(yīng)表現(xiàn)。七、血管病變?cè)u(píng)估（一）腦動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)診斷頭頸CTA對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄和閉塞檢出敏感度、特異度高，還可判斷斑塊性質(zhì)，為腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及臨床診療提供依據(jù)。MRA:用TOFMRA序列評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄，敏感度和特異度有一定范圍，與壓縮感知算法結(jié)合可提高圖像質(zhì)量。CE-MRA對(duì)血管腔顯示更可靠，還可評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀況。HRMRVWI能夠客觀顯示多種類型的頸動(dòng)脈系統(tǒng)斑塊，可區(qū)分顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因，明確破裂動(dòng)脈瘤等，可用于測(cè)量血管狹窄程度、明確斑塊性質(zhì)等。頭顱DSA仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能清楚顯示動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞以及側(cè)支循環(huán)等情況，還能明確斑塊表面是否有潰瘍形成。（二）動(dòng)脈夾層的評(píng)估CTA頭頸CTA原始圖像可看到頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的狹窄管腔等，對(duì)椎動(dòng)脈夾層診斷更有優(yōu)勢(shì)，具有高空間分辨率等優(yōu)勢(shì)。MRA常規(guī)頭頸MRA通常只能顯示動(dòng)脈夾層血腫導(dǎo)致的管腔狹窄，結(jié)合TOF原始圖像可觀察血管壁內(nèi)血腫，CE-MRA可顯示血管腔的不規(guī)則等。HRMRVWI診斷動(dòng)脈夾層的征象包括夾層內(nèi)膜片等，對(duì)動(dòng)脈夾層有很好的診斷效能。DSA是診斷動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在不能顯示動(dòng)脈壁厚度等不足，有其特定的影像學(xué)特征。（三）腦動(dòng)脈炎的影像學(xué)評(píng)估MRA可輔助腦動(dòng)脈炎的診斷，目前較多使用的1.5T和3.0TMRA僅能顯示中等以上大小血管炎的典型病變，時(shí)間分辨率低于DSA。HRMRVWI具有高分辨率特點(diǎn)，可將顱內(nèi)動(dòng)脈壁可視化，有助于明確各類腦血管病的病理改變，可用于預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，評(píng)估現(xiàn)有治療方案的效果。（四）側(cè)支循環(huán)血管評(píng)估CTA可直接顯示腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確性與DSA相當(dāng)，常用單相CTA進(jìn)行評(píng)估，還有多相CTA和四維CTA可提高時(shí)間分辨率。灌注成像（包括CTP和MR-PWI）雖然不能直接顯示軟腦膜側(cè)支血管的結(jié)構(gòu)，但可以提供血流和灌注信息，對(duì)側(cè)支水平進(jìn)行定量評(píng)估，有多種評(píng)價(jià)指標(biāo)。DSA:美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)是國(guó)際上公認(rèn)的評(píng)估方法，可將側(cè)支循環(huán)分為五級(jí)。（五）動(dòng)靜脈畸形及其他血管畸形病變DSA被認(rèn)為是診斷動(dòng)靜脈畸形和發(fā)育性靜脈異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”，動(dòng)靜脈畸形在DSA上可見(jiàn)畸形血管團(tuán)等，靜脈畸形可見(jiàn)“海蛇頭”征等。CTA和MRA不僅能夠顯示動(dòng)靜脈畸形的畸形血管團(tuán)，還能清晰顯示病灶的供血?jiǎng)用}和粗大的引流靜脈，在檢測(cè)顱內(nèi)血管畸形方面