2026年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度范本一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（一）評(píng)估人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.評(píng)估人員需為經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士等。新入職醫(yī)護(hù)人員在入職后的1個(gè)月內(nèi)必須參加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專項(xiàng)培訓(xùn)課程，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋壓瘡的定義、成因、分期，不同評(píng)估工具的使用方法，以及評(píng)估結(jié)果的解讀等。2.定期開(kāi)展復(fù)訓(xùn)，每半年組織一次，每次培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于3小時(shí)，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的專業(yè)知識(shí)和技能。同時(shí)，設(shè)立考核機(jī)制，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考試和實(shí)操考核，考核合格者方可獨(dú)立進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。（二）評(píng)估對(duì)象及范圍1.所有入院患者均需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。急診入院患者在入院后1小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，平診入院患者在入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。2.對(duì)于存在以下情況的患者，應(yīng)增加評(píng)估頻率：病情不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限、大小便失禁等患者，每天評(píng)估一次。實(shí)施手術(shù)、創(chuàng)傷后、使用鎮(zhèn)靜劑或約束具的患者，在術(shù)后或情況發(fā)生變化后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，之后根據(jù)病情變化情況決定評(píng)估頻率，至少每3天評(píng)估一次。轉(zhuǎn)科患者在轉(zhuǎn)入后1小時(shí)內(nèi)重新進(jìn)行評(píng)估。（三）評(píng)估工具選擇與應(yīng)用1.根據(jù)患者情況選用合適的評(píng)估工具，常用的評(píng)估工具包括Braden量表、Norton量表等。一般情況下，成人患者優(yōu)先使用Braden量表，該量表從感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度14分，總分623分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。兒童患者可選用Norton量表等適合兒童的評(píng)估工具。2.評(píng)估時(shí)需嚴(yán)格按照評(píng)估工具的使用說(shuō)明進(jìn)行操作，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。評(píng)估過(guò)程中，要充分考慮患者的個(gè)體差異，如年齡、病情、生活習(xí)慣等因素。例如，對(duì)于老年患者，除了考慮其身體機(jī)能下降導(dǎo)致的活動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)狀況等因素外，還需關(guān)注其皮膚的老化程度和彈性變化。（四）評(píng)估流程1.首次評(píng)估：患者入院后，責(zé)任護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行全面的身體檢查和信息收集，包括患者的基本信息、病情、生活自理能力、皮膚狀況等。然后使用選定的評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果記錄在護(hù)理病歷中。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：在患者住院期間，責(zé)任護(hù)士按照規(guī)定的評(píng)估頻率對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。如患者病情發(fā)生變化，如出現(xiàn)手術(shù)、病情加重、意識(shí)改變等情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估。評(píng)估結(jié)果如有變化，需及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，并在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄。3.多學(xué)科評(píng)估：對(duì)于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高（如Braden量表評(píng)分≤12分）或存在復(fù)雜病情的患者，應(yīng)組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估，包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同分析患者的病情和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化的預(yù)防和治療方案。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度（一）報(bào)告人員與報(bào)告范圍1.報(bào)告人員為參與患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生壓瘡時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。2.報(bào)告范圍包括：首次評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)（如Braden量表評(píng)分≤12分）的患者。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果較前一次明顯變化（如評(píng)分下降≥3分）的患者。發(fā)生壓瘡的患者，無(wú)論壓瘡分期如何。（二）報(bào)告流程與時(shí)限1.口頭報(bào)告：當(dāng)發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行口頭報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)在接到報(bào)告后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)病房，對(duì)患者情況進(jìn)行核實(shí)和評(píng)估。如患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高或已發(fā)生壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)同時(shí)向科主任和護(hù)理部進(jìn)行口頭報(bào)告。2.書面報(bào)告：口頭報(bào)告后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書面報(bào)告。書面報(bào)告內(nèi)容包括患者的基本信息、入院診斷、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、目前的護(hù)理措施、病情變化情況等。報(bào)告需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核簽字后，上報(bào)至護(hù)理部。3.緊急報(bào)告：對(duì)于嚴(yán)重壓瘡（如Ⅳ期壓瘡、可疑深部組織損傷等）或壓瘡并發(fā)感染等緊急情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任報(bào)告，同時(shí)撥打醫(yī)院的應(yīng)急救援電話（如120等），啟動(dòng)醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)士長(zhǎng)和科主任應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織搶救和治療，并及時(shí)向分管院長(zhǎng)和護(hù)理部報(bào)告。（三）報(bào)告反饋與處理1.護(hù)理部在收到報(bào)告后，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)組織相關(guān)人員對(duì)患者情況進(jìn)行討論和分析。根據(jù)患者的具體情況，制定針對(duì)性的護(hù)理措施和治療方案，并反饋給科室。2.科室應(yīng)按照護(hù)理部反饋的意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整患者的護(hù)理計(jì)劃，并組織實(shí)施。責(zé)任護(hù)士要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)記錄護(hù)理效果，并定期向護(hù)理部匯報(bào)。3.對(duì)于發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)進(jìn)行壓瘡原因分析和總結(jié)，查找護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足。針對(duì)問(wèn)題制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時(shí)，將壓瘡事件的分析和改進(jìn)情況上報(bào)至醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理部門。三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的質(zhì)量控制（一）成立質(zhì)量控制小組醫(yī)院成立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告質(zhì)量控制小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各科室護(hù)士長(zhǎng)和資深護(hù)士。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)各科室的評(píng)估和報(bào)告工作進(jìn)行檢查和督導(dǎo)。（二）質(zhì)量檢查內(nèi)容與方法1.檢查內(nèi)容包括：評(píng)估人員的資質(zhì)和培訓(xùn)情況，是否按照規(guī)定參加培訓(xùn)和考核。評(píng)估工具的選擇和使用是否正確，評(píng)估結(jié)果的記錄是否準(zhǔn)確、完整。評(píng)估頻率是否符合規(guī)定，是否對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)評(píng)估和多學(xué)科評(píng)估。報(bào)告流程是否規(guī)范，報(bào)告內(nèi)容是否及時(shí)、準(zhǔn)確，報(bào)告反饋和處理是否到位。2.檢查方法：采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式。定期檢查每季度進(jìn)行一次，對(duì)各科室的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告工作進(jìn)行全面檢查。不定期抽查每月進(jìn)行一次，隨機(jī)抽取部分患者的病歷和護(hù)理記錄進(jìn)行檢查。（三）質(zhì)量改進(jìn)措施1.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)與科室溝通，提出整改意見(jiàn)?？剖覒?yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改，并將整改情況反饋給質(zhì)量控制小組。2.定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告工作中存在的共性問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。同時(shí)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室進(jìn)行督促和指導(dǎo)。四、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的信息化管理（一）建立信息化管理系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告信息化管理系統(tǒng)，將患者的基本信息、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、護(hù)理措施、報(bào)告情況等數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)。信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)、分析等功能，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作和管理。（二）信息化管理的應(yīng)用1.評(píng)估與報(bào)告流程信息化：通過(guò)信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告流程的電子化。醫(yī)護(hù)人員可以在系統(tǒng)中直接進(jìn)行評(píng)估和報(bào)告，系統(tǒng)自動(dòng)生成評(píng)估報(bào)告和護(hù)理計(jì)劃，提高工作效率和準(zhǔn)確性。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，了解醫(yī)院內(nèi)壓瘡的發(fā)生情況、分布特點(diǎn)和變化趨勢(shì)。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院的壓瘡管理提供科學(xué)依據(jù)，制定更加有效的預(yù)防和控制措施。3.遠(yuǎn)程監(jiān)控與指導(dǎo)：信息化管理系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控和指導(dǎo)功能。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)系統(tǒng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告工作進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控和指導(dǎo)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓瘡管理水平。五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的培訓(xùn)與教育（一）新員工入職培訓(xùn)新入職醫(yī)護(hù)人員在入職培訓(xùn)中應(yīng)接受壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的專項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、評(píng)估工具的使用方法、報(bào)告流程等。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行考核，考核合格者方可上崗。（二）在職人員繼續(xù)教育1.定期組織在職醫(yī)護(hù)人員參加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的繼續(xù)教育課程，每年不少于2次。繼續(xù)教育課程內(nèi)容應(yīng)緊跟國(guó)內(nèi)外壓瘡管理的最新進(jìn)展，包括新的評(píng)估工具、預(yù)防和治療方法等。2.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)和培訓(xùn)講座，拓寬知識(shí)面和視野。對(duì)于參加外部培訓(xùn)的人員，要求其在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行分享和匯報(bào)，將所學(xué)知識(shí)傳遞給其他醫(yī)護(hù)人員。（三）患者及家屬教育1.對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防知識(shí)的教育，提高其對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)和預(yù)防意識(shí)。教育內(nèi)容包括壓瘡的成因、危害、預(yù)防方法等。可以通過(guò)發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、一對(duì)一指導(dǎo)等方式進(jìn)行教育。2.指導(dǎo)患者及家屬正確的護(hù)理方法，如協(xié)助患者翻身、保持皮膚清潔干燥等。同時(shí)，告知患者及家屬當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。六、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院感染管理部門、護(hù)理部等相關(guān)部門應(yīng)定期對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督內(nèi)容包括制度的執(zhí)行情況、評(píng)估和報(bào)告的質(zhì)量、護(hù)理措施的落實(shí)情況等。2.建立投訴舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓瘡管理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行投訴和舉報(bào)。對(duì)于投訴舉報(bào)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。（二）考核指標(biāo)與方法1.制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告的考核指標(biāo)，包括評(píng)估準(zhǔn)確率、報(bào)告及時(shí)率、壓瘡發(fā)生率等。考核指標(biāo)應(yīng)明確、具體、可量化。2.考核方法采用定期考核和日?？己讼嘟Y(jié)合的方式。定期考核每半年進(jìn)行一次，根據(jù)考核指標(biāo)對(duì)各科室的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估