終末期肝病臨終關(guān)懷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，農(nóng)民，于2024年3月10日因“腹脹、乏力加重1周，伴皮膚黃染、尿色加深”入院?；颊呒韧?0年乙肝病史，長(zhǎng)期未規(guī)律抗病毒治療，6年前診斷為“乙肝后肝硬化（失代償期）”，曾因“肝硬化腹水、食管胃底靜脈曲張”2次住院治療，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年（每日10支），已戒煙3年，無飲酒史。（二）病史與主訴患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹加重，平臥時(shí)明顯，伴全身乏力，活動(dòng)后氣短，皮膚、鞏膜逐漸黃染，尿色呈濃茶色，大便顏色正常，食欲下降，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，體重1個(gè)月內(nèi)下降5kg。入院時(shí)主訴“肚子脹得難受，沒力氣，吃不下東西”，夜間因腹脹難以入睡，需半坐臥位緩解。（三）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，SpO?95%（自然狀態(tài)下）。意識(shí)清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜中度黃染，頸部、胸前可見3處蜘蛛痣，雙手掌可見肝掌。鞏膜黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹圍98cm，腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱（2次/分）。雙下肢凹陷性水腫Ⅱ度，對(duì)稱分布，按壓脛骨前皮膚后凹陷恢復(fù)時(shí)間約5秒。四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)清楚時(shí)情緒焦慮，反復(fù)詢問“我的病還能好嗎”“會(huì)不會(huì)突然不行了”，對(duì)死亡存在明顯恐懼，擔(dān)心自己去世后妻子和未成年子女無人照顧。家屬方面，妻子為主要照顧者，文化程度初中，對(duì)疾病終末期護(hù)理知識(shí)了解較少，因長(zhǎng)期陪護(hù)出現(xiàn)疲憊、焦慮情緒，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠新農(nóng)合報(bào)銷及親友資助，存在一定經(jīng)濟(jì)壓力?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)較完善，子女及兄弟姐妹定期前來探望，但家屬對(duì)“臨終關(guān)懷”概念認(rèn)知不足，初期對(duì)“以舒適為首要目標(biāo)”的護(hù)理方案存在抵觸，希望繼續(xù)積極治療。（五）輔助檢查肝功能（2024年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）220U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）156μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）98μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）25g/L（參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）38g/L（參考值20-30g/L），白球比（A/G）0.66（參考值1.2-2.5），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）110U/L（參考值11-50U/L），堿性磷酸酶（ALP）130U/L（參考值40-150U/L）。凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原時(shí)間（PT）28秒（參考值11-14秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.5（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）55秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（參考值2-4g/L）。血常規(guī)（2024年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）2.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）65%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.9×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白（Hb）85g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）55×10?/L（參考值125-350×10?/L）。腹部B超（2024年3月11日）：肝硬化聲像圖改變，肝右葉最大斜徑8.5cm（正常約12-14cm），肝表面凹凸不平，實(shí)質(zhì)回聲增粗不均；大量腹腔積液，最大深度約12cm；脾大，脾厚徑5.8cm（正常<4cm），脾長(zhǎng)徑16cm（正常<12cm）；門靜脈主干內(nèi)徑1.5cm（正常<1.3cm），流速減慢（約15cm/s）；膽囊壁水腫增厚（壁厚0.6cm，正常<0.3cm），腔內(nèi)未見明顯結(jié)石。血氨（2024年3月11日）：85μmol/L（參考值18-72μmol/L）。電解質(zhì)（2024年3月10日）：血鉀3.6mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.0mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L）。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：右上腹隱痛，與肝包膜受牽拉、腹腔積液壓迫周圍組織有關(guān)依據(jù)：患者主訴右上腹持續(xù)性隱痛，視覺模擬評(píng)分（VAS）3分，活動(dòng)后或變換體位時(shí)疼痛加重，VAS評(píng)分最高達(dá)5分；腹部B超提示肝硬化、大量腹水，肝包膜張力增高。表現(xiàn)：患者因疼痛減少翻身次數(shù)，活動(dòng)受限，表情痛苦，夜間因疼痛影響睡眠，需依賴鎮(zhèn)靜藥物輔助入睡。（二）體液過多：腹腔積液、雙下肢水腫，與肝功能減退致低蛋白血癥、門靜脈高壓有關(guān)依據(jù)：患者腹圍98cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，B超提示大量腹水（深度12cm）；雙下肢凹陷性水腫Ⅱ度；白蛋白25g/L，低于正常水平；24小時(shí)出入量顯示入量1200ml、出量800ml（尿量600ml，糞便200ml），呈負(fù)平衡。表現(xiàn)：患者腹脹明顯，平臥困難，需半坐臥位，活動(dòng)后氣短，皮膚緊繃發(fā)亮，下肢水腫處按壓后凹陷恢復(fù)緩慢。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退致消化吸收障礙、食欲下降有關(guān)依據(jù)：患者近1個(gè)月體重下降5kg，BMI17.2kg/m2（正常18.5-23.9kg/m2）；血紅蛋白85g/L，存在中度貧血；白蛋白25g/L，提示低蛋白血癥；患者每日進(jìn)食量約200g（主食），無法滿足機(jī)體能量需求（估算每日需熱量1800kcal，實(shí)際攝入約800kcal）。表現(xiàn)：患者精神萎靡，乏力明顯，皮膚彈性差，結(jié)膜蒼白，食欲差，進(jìn)食后腹脹加重。（四）焦慮/恐懼：與疾病預(yù)后差、擔(dān)心死亡及家庭責(zé)任有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情預(yù)后，情緒緊張，夜間失眠；家屬反映患者獨(dú)處時(shí)頻繁擦拭子女照片，言語(yǔ)中流露“擔(dān)心看不到孩子長(zhǎng)大”的擔(dān)憂；心理評(píng)估量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮），（SDS）評(píng)分60分（輕度抑郁）。表現(xiàn)：患者坐立不安，對(duì)治療護(hù)理配合度波動(dòng)大，有時(shí)拒絕服藥，有時(shí)過度依賴醫(yī)護(hù)人員，希望頻繁檢查確認(rèn)病情。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與黃疸致皮膚瘙癢、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)依據(jù)：患者全身皮膚黃染，主訴皮膚瘙癢，夜間無意識(shí)抓撓；雙下肢水腫Ⅱ度，長(zhǎng)期半坐臥位，骶尾部、足跟部皮膚受壓；皮膚彈性差，屏障功能減弱。表現(xiàn)：骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，按壓后發(fā)紅區(qū)域恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，足跟部皮膚干燥、脫屑。（六）有氣體交換受損的風(fēng)險(xiǎn)：與大量腹水壓迫膈肌致呼吸受限有關(guān)依據(jù)：患者半坐臥位時(shí)呼吸平穩(wěn)，平臥時(shí)呼吸急促（呼吸頻率24次/分），SpO?降至92%；B超提示大量腹水，膈肌上抬；患者活動(dòng)后氣短，需停頓休息。表現(xiàn)：患者避免平臥，翻身時(shí)需家屬協(xié)助，活動(dòng)范圍局限，輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、氣促。（七）潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、感染肝性腦?。阂罁?jù)患者血氨85μmol/L（高于正常），肝功能嚴(yán)重受損，存在便秘情況（每3日排便1次），為氨代謝障礙提供誘因；上消化道出血：依據(jù)患者有肝硬化食管胃底靜脈曲張病史，凝血功能異常（PT28秒，INR2.5），血小板55×10?/L，血管脆性增加；感染：依據(jù)患者白細(xì)胞2.8×10?/L（低于正常），機(jī)體免疫力下降，長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生肺部、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過個(gè)性化臨終關(guān)懷護(hù)理，控制患者疼痛、腹脹等軀體不適，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，緩解焦慮恐懼情緒，預(yù)防皮膚損傷及并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量，幫助患者及家屬平穩(wěn)度過終末期階段。（二）具體目標(biāo)（分短期與長(zhǎng)期）疼痛護(hù)理目標(biāo)短期（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者疼痛VAS評(píng)分降至2分以下，掌握2種非藥物止痛方法（如深呼吸、音樂放松）；長(zhǎng)期（住院期間）：疼痛得到持續(xù)控制，VAS評(píng)分維持在0-2分，無因疼痛導(dǎo)致的睡眠障礙，活動(dòng)能力輕度改善。體液過多護(hù)理目標(biāo)短期（入院3天內(nèi)）：腹圍減少2-3cm，雙下肢水腫減輕至Ⅰ度，24小時(shí)出入量基本平衡（入量1000ml左右，出量800-1000ml）；長(zhǎng)期（住院期間）：腹水增長(zhǎng)得到控制，腹圍穩(wěn)定在92-95cm，無嚴(yán)重腹脹，患者可短時(shí)間平臥（15-30分鐘）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)短期（入院1周內(nèi)）：患者食欲改善，每日進(jìn)食量增至400g（主食），每日熱量攝入達(dá)1200kcal，血紅蛋白穩(wěn)定在85g/L左右；長(zhǎng)期（住院期間）：體重?zé)o進(jìn)一步下降，白蛋白維持在24-26g/L，無嚴(yán)重貧血加重（血紅蛋白≥80g/L），進(jìn)食后腹脹無明顯加重。焦慮/恐懼護(hù)理目標(biāo)短期（入院3天內(nèi)）：患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員或家屬交流內(nèi)心感受，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）；長(zhǎng)期（住院期間）：患者對(duì)疾病預(yù)后有客觀認(rèn)知，恐懼情緒緩解，能配合護(hù)理操作，睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠時(shí)間≥6小時(shí)）。皮膚完整性護(hù)理目標(biāo)短期（入院3天內(nèi)）：骶尾部發(fā)紅區(qū)域消退，皮膚瘙癢癥狀減輕，患者掌握避免抓撓的方法；長(zhǎng)期（住院期間）：無皮膚破損、壓瘡發(fā)生，皮膚保持清潔濕潤(rùn)，瘙癢癥狀得到控制。氣體交換護(hù)理目標(biāo)短期（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者平臥時(shí)呼吸頻率維持在18-22次/分，SpO?≥93%；長(zhǎng)期（住院期間）：無呼吸困難加重，活動(dòng)后氣短癥狀改善，可自主完成翻身、坐起等動(dòng)作。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)短期（入院1周內(nèi)）：患者無肝性腦病先兆（意識(shí)清楚，無嗜睡、行為異常），無嘔血、黑便，體溫維持在36.5-37.5℃；長(zhǎng)期（住院期間）：無肝性腦病、上消化道出血、嚴(yán)重感染發(fā)生，或發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估與記錄：建立疼痛專項(xiàng)護(hù)理記錄單，每日8:00、14:00、20:00及患者主訴疼痛時(shí)，采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況；重點(diǎn)關(guān)注夜間2:00-4:00患者睡眠中的疼痛表現(xiàn)，通過觀察翻身頻率、表情變化判斷疼痛是否影響睡眠。非藥物干預(yù)：①體位指導(dǎo)：協(xié)助患者取半坐臥位或左側(cè)臥位，在腰背部、膝下墊軟枕，減輕肝包膜牽拉；②腹部按摩：每日10:00、16:00用溫?zé)崦戆终?，沿順時(shí)針方向輕柔按摩腹部（避開右上腹壓痛區(qū)），每次10-15分鐘，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，緩解腹脹相關(guān)性疼痛；③放松訓(xùn)練：播放舒緩音樂（如古典鋼琴曲），指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），每次20分鐘，每日3次，轉(zhuǎn)移疼痛注意力；④環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜，光線柔和，減少噪音刺激（如關(guān)閉病房門，避免腳步聲、器械碰撞聲），為患者創(chuàng)造舒適的疼痛緩解環(huán)境。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予階梯式止痛治療，初始給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次；當(dāng)患者VAS評(píng)分≥3分時(shí)，臨時(shí)給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘復(fù)評(píng)疼痛；用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，如布洛芬引起的胃腸道刺激（詢問患者有無胃痛、惡心），布桂嗪引起的頭暈、嗜睡，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輕度惡心時(shí)，遵醫(yī)囑加用鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g口服，每8小時(shí)1次，保護(hù)胃黏膜；每周監(jiān)測(cè)肝腎功能，確保止痛藥物無嚴(yán)重肝腎損傷（用藥2周后復(fù)查肝功能，ALT降至150U/L，AST降至180U/L，無明顯升高）。（二）體液過多護(hù)理干預(yù)體位與活動(dòng)管理：①指導(dǎo)患者白天保持半坐臥位（床頭抬高45°），夜間可適當(dāng)降低床頭至30°，在下肢下方墊軟枕（抬高15-30°），促進(jìn)靜脈回流；②協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)采用“軸式翻身法”，避免拖、拉、推動(dòng)作，防止皮膚擦傷；③每日協(xié)助患者坐起床邊活動(dòng)2次，每次10-15分鐘，促進(jìn)腹水循環(huán)，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的腹水淤積，但需觀察活動(dòng)后有無氣短、心慌，若出現(xiàn)立即停止活動(dòng)。飲食與液體管理：①嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量≤2g，向患者及家屬發(fā)放“低鈉飲食指南”，列舉禁止食用的食物（如腌菜、臘肉、罐頭食品、醬油），推薦食用新鮮蔬菜（如冬瓜、黃瓜）、水果（如蘋果、梨）；②限制液體攝入，每日液體總?cè)肓浚ò嬎⑤斠?、食物含水量）控制?000ml以內(nèi)，使用帶刻度的水杯，記錄每次飲水量，輸液時(shí)控制滴速（30滴/分），避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體加重腹脹；③每日早餐后測(cè)量腹圍（測(cè)量部位：平臍水平繞腹一周），記錄腹圍變化，同時(shí)記錄24小時(shí)出入量（入量包括飲水、輸液、粥、湯等，出量包括尿量、糞便量、嘔吐量），若尿量連續(xù)2日<600ml/d，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量。藥物與腹水處理：①遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，螺內(nèi)酯片40mg口服，每日3次，呋塞米片20mg口服，每日2次，服藥時(shí)間固定在8:00、14:00、20:00，便于觀察藥效（服藥后4-6小時(shí)為利尿高峰，提醒患者提前準(zhǔn)備便器）；②每周監(jiān)測(cè)電解質(zhì)2次，發(fā)現(xiàn)血鉀降至3.4mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑加用氯化鉀緩釋片1.0g口服，每8小時(shí)1次，同時(shí)指導(dǎo)患者食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子），1周后復(fù)查血鉀升至3.7mmol/L；③入院第5天，患者腹脹明顯加重（腹圍100cm），遵醫(yī)囑協(xié)助腹腔穿刺放液，術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過程及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；操作時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，嚴(yán)格無菌操作，放液速度控制在500ml/h以內(nèi)，總量放出2500ml，放液過程中密切監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘測(cè)血壓、脈搏1次），患者未出現(xiàn)頭暈、心慌等不適；術(shù)后用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，觀察有無滲液，指導(dǎo)患者臥床休息2小時(shí)，腹圍降至95cm，患者主訴腹脹明顯緩解。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)與調(diào)整：①根據(jù)患者口味及消化能力制定個(gè)性化飲食方案，給予高熱量（1800kcal/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg/d，約40g/d）、易消化的半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹（每日1個(gè)雞蛋）、牛奶粥（每日200ml牛奶）、魚肉粥（每日50g魚肉，去刺）、豆腐腦等；②采用“少量多餐”模式，每日5-6餐（早餐7:00，加餐10:00，午餐12:00，加餐15:00，晚餐18:00，加餐21:00），每餐量控制在150-200ml，避免進(jìn)食后腹脹加重；③患者進(jìn)食后出現(xiàn)輕微腹脹時(shí)，給予腹部熱敷（溫度40-45℃），每次15分鐘，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；④避免食用粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品），防止損傷食管黏膜，同時(shí)避免產(chǎn)氣食物（如豆類、洋蔥），減少腹脹。營(yíng)養(yǎng)支持治療：①遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液20g靜脈滴注，每周2次（周一、周四），滴注速度控制在10-15滴/分，避免速度過快引起心慌、胸悶，滴注后觀察患者腹脹、水腫變化，2周后復(fù)查白蛋白升至26g/L；②給予復(fù)方氨基酸注射液（18AA）250ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充必需氨基酸，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，滴注過程中觀察有無惡心、嘔吐，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)；③患者食欲差時(shí)，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，用藥3天后患者食欲改善，每餐進(jìn)食量增至200ml，每日熱量攝入達(dá)1500kcal。營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：①每周測(cè)量體重2次（固定在周一、周五晨起空腹、穿同一件衣服、用同一臺(tái)秤），記錄體重變化，患者體重從入院時(shí)52kg降至51kg后穩(wěn)定；②每周復(fù)查血常規(guī)、肝功能1次，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白變化，血紅蛋白維持在83-85g/L，無進(jìn)一步下降；③觀察患者精神狀態(tài)、皮膚彈性、結(jié)膜顏色，入院2周后患者精神較前好轉(zhuǎn)，結(jié)膜蒼白減輕，皮膚彈性略有改善。（四）焦慮/恐懼護(hù)理干預(yù)心理溝通與情感支持：①每日安排30-60分鐘與患者單獨(dú)溝通，采用“傾聽-共情-引導(dǎo)”模式，傾聽患者對(duì)疾病、死亡、家庭的擔(dān)憂，如患者說“我擔(dān)心孩子沒人管”時(shí)，回應(yīng)“我能理解你對(duì)孩子的牽掛，你可以和妻子一起聊聊孩子的未來規(guī)劃，這樣你也能更放心”；②鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，允許患者哭泣、發(fā)泄，避免說“別擔(dān)心”“會(huì)好起來的”等無效安慰語(yǔ)，而是給予肢體支持（如握手、輕拍肩膀）；③邀請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診，共同制定心理干預(yù)方案，心理醫(yī)生每周對(duì)患者進(jìn)行1次專業(yè)心理咨詢，采用認(rèn)知行為療法幫助患者調(diào)整對(duì)死亡的認(rèn)知。信息支持與認(rèn)知干預(yù)：①用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解“終末期肝病”的病情進(jìn)展，說明臨終關(guān)懷的目標(biāo)是“減輕痛苦、提高生活質(zhì)量”，而非“放棄治療”，緩解家屬對(duì)“臨終關(guān)懷”的誤解；②向患者展示治療護(hù)理后的效果（如腹圍減少、疼痛評(píng)分降低），用實(shí)際數(shù)據(jù)增強(qiáng)患者信心；③為患者提供有關(guān)“死亡教育”的資料（如書籍、短視頻），幫助患者逐漸接受疾病結(jié)局，患者入院1周后表示“不再害怕死亡，只想多陪家人”。家庭支持與社會(huì)協(xié)助：①與患者家屬溝通，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，進(jìn)行“回憶療法”（如一起翻看家庭照片、回憶共同經(jīng)歷的美好事件），每日安排1-2小時(shí)家屬與患者單獨(dú)相處時(shí)間；②幫助家屬聯(lián)系當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合辦公室，咨詢醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策，同時(shí)聯(lián)系社區(qū)志愿者，為患者家庭提供生活幫助（如代購(gòu)生活用品）；③組織家屬參加“終末期患者家屬支持小組”，與其他家屬交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，緩解家屬心理壓力，患者妻子表示“加入小組后不再孤單，知道如何更好地照顧患者”。（五）皮膚完整性護(hù)理干預(yù)皮膚清潔與保濕：①每日用38-40℃溫水為患者擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，重點(diǎn)清潔皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝）；②擦浴后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，涂抹溫和的潤(rùn)膚露（如嬰兒潤(rùn)膚露），尤其在雙下肢水腫部位、骶尾部、足跟部加強(qiáng)涂抹，保持皮膚濕潤(rùn)，緩解瘙癢；③每日更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦損傷皮膚，衣物清洗時(shí)使用無磷洗滌劑，避免殘留刺激皮膚。瘙癢護(hù)理與防抓撓：①遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次，緩解皮膚瘙癢，用藥后觀察患者瘙癢癥狀變化，患者主訴瘙癢從“難以忍受”變?yōu)椤芭紶柍霈F(xiàn)”；②為患者修剪指甲（指甲長(zhǎng)度<1mm），避免指甲過長(zhǎng)抓傷皮膚，夜間患者無意識(shí)抓撓時(shí)，為其佩戴柔軟的棉質(zhì)手套；③當(dāng)患者出現(xiàn)瘙癢時(shí)，指導(dǎo)患者采用“輕拍”代替“抓撓”，或用冷毛巾濕敷瘙癢部位（每次10分鐘），緩解不適。壓瘡預(yù)防與護(hù)理：①為患者使用氣墊床，每日檢查氣墊床壓力是否正常（壓力維持在20-30mmHg），避免氣墊床漏氣導(dǎo)致局部受壓；②每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)觀察骶尾部、足跟部、肩胛部皮膚情況，用手掌輕輕按壓皮膚，檢查皮膚彈性及發(fā)紅情況；③在患者骶尾部、足跟部放置柔軟的棉墊，減少局部壓力，若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，用50%紅花酒精輕輕按摩局部（每次5分鐘，每日3次），促進(jìn)局部血液循環(huán)，患者住院期間未發(fā)生皮膚破損、壓瘡。（六）氣體交換護(hù)理干預(yù)呼吸監(jiān)測(cè)與體位調(diào)整：①密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次SpO?，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，若患者出現(xiàn)呼吸急促（>24次/分）、SpO?<93%，立即協(xié)助患者取半坐臥位，給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2-3L/min）；②指導(dǎo)患者進(jìn)行“腹式呼吸訓(xùn)練”，每日3次，每次10分鐘，具體方法：雙手分別放在胸部和腹部，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮，胸部盡量保持不動(dòng)，通過訓(xùn)練增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，改善呼吸功能，患者訓(xùn)練1周后，平臥時(shí)呼吸頻率從24次/分降至20次/分。呼吸道護(hù)理與活動(dòng)指導(dǎo)：①鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏氣3秒，然后用力咳嗽2-3次），促進(jìn)呼吸道分泌物排出，預(yù)防肺部感染；②患者痰液黏稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液咳出；③根據(jù)患者體力情況，逐漸增加活動(dòng)量，從“床邊坐起”過渡到“床邊站立”，再到“緩慢行走”，每次活動(dòng)時(shí)間從5分鐘逐漸增加到10分鐘，活動(dòng)過程中密切觀察患者有無氣短、心慌，若出現(xiàn)立即停止休息。（七）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)肝性腦病預(yù)防：①密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每日評(píng)估患者定向力（如詢問“今天是幾號(hào)”“現(xiàn)在在哪里”）、行為舉止（如有無隨地大小便、表情淡漠），若出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；②控制蛋白質(zhì)攝入，若患者出現(xiàn)肝性腦病先兆（如煩躁、睡眠顛倒），立即將每日蛋白質(zhì)攝入量降至20g以下，給予清淡流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥）；③保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，指導(dǎo)患者每日觀察排便情況，若3天未排便，遵醫(yī)囑給予開塞露40ml肛門注入，促進(jìn)排便，減少腸道氨吸收；④每周監(jiān)測(cè)血氨1次，患者血氨維持在75-85μmol/L，無肝性腦病發(fā)生。上消化道出血預(yù)防：①指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、過熱食物，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，防止食管胃底靜脈曲張破裂出血；②避免患者劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓突然升高導(dǎo)致血管破裂，患者咳嗽時(shí)協(xié)助其按壓腹部，減少腹壓；③密切觀察患者嘔吐物顏色、糞便顏色，若出現(xiàn)嘔血（咖啡色或鮮紅色）、黑便，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)備好急救物品（如三腔二囊管、止血藥物）；④遵醫(yī)囑給予奧美拉唑注射液40mg靜脈滴注，每日2次，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，患者住院期間無嘔血、黑便發(fā)生。感染預(yù)防：①保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、地面，每周進(jìn)行1次空氣消毒（紫外線照射30分鐘）；②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，為患者進(jìn)行靜脈穿刺、腹腔穿刺等操作時(shí)，嚴(yán)格消毒皮膚，避免醫(yī)源性感染；③監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫1次，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.5℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，完善血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查，遵醫(yī)囑給予抗生素治療；④協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次（晨起、睡前），用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；患者住院期間體溫維持在36.5-37.5℃，無感染發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院45天后，因病情進(jìn)展，家屬要求出院回家，出院時(shí)患者情況如下：①疼痛控制：VAS評(píng)分維持在0-1分，無需臨時(shí)使用止痛針，夜間睡眠良好（每晚睡眠時(shí)間6-7小時(shí)）；②體液平衡：腹圍穩(wěn)定在93cm，雙下肢水腫減輕至Ⅰ度，24小時(shí)出入量基本平衡（入量1000ml，出量900ml）；③營(yíng)養(yǎng)狀況：體重51kg，無進(jìn)一步下降，血紅蛋白83g/L，白蛋白25g/L，能自主進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日熱量攝入達(dá)1500kcal；④心理狀態(tài)：SAS評(píng)分45分（無焦慮），SDS評(píng)分50分（無抑郁），能平靜與家屬交流，主動(dòng)參與家庭活動(dòng)（如和子女視頻通話）；⑤皮膚狀況：皮膚保持完整，無壓瘡、破損，瘙癢癥狀基本消失；⑥并發(fā)癥：無肝性腦病、上消化道出血、感染發(fā)生。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)95%，表示“感受到了尊重和關(guān)懷，患者痛苦明顯減輕”。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)護(hù)理措施個(gè)性化：根據(jù)患者具體病情（如大量腹水、低蛋白血癥、焦慮情緒）制定針對(duì)性護(hù)理方案，如腹腔穿刺放液、白蛋白補(bǔ)充、心理干預(yù)等，措施落實(shí)到位，效果明顯；多維度護(hù)理整合：將軀體護(hù)理（疼痛、體液、營(yíng)養(yǎng)）與心理護(hù)理、社會(huì)支持相結(jié)合，不僅關(guān)注患者生理不適，還重視心理需求，通過家庭支持、社會(huì)協(xié)助，緩解患者及家屬壓力；并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)：通過密切觀察病情、落實(shí)預(yù)防措施（如低鈉飲食、乳果糖通便、奧美拉唑護(hù)胃），有效預(yù)防了肝性腦病、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，提高了患者生命質(zhì)量；醫(yī)患溝通順暢：與患者及家屬保持良好溝通，及時(shí)解釋護(hù)理措施目的、效果，獲得家屬理解與配合，尤其在“臨終關(guān)懷”理念傳遞上，通過多次溝通，家屬?gòu)摹暗钟|”變?yōu)椤敖邮堋?，共同參與患者護(hù)理。（三）護(hù)理過程中的不足利尿劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不足：患者住院第10天出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L），雖及時(shí)補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常，但反思發(fā)現(xiàn)前期僅每周監(jiān)測(cè)電解質(zhì)1次，未根據(jù)利尿劑使用情況增加監(jiān)測(cè)頻率，對(duì)低鉀血癥的早期預(yù)警不足；家屬護(hù)理技能培訓(xùn)不系統(tǒng)：患者出院前，家屬反映“不