中央型深靜脈血栓（股靜脈）個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，56歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“左下肢腫脹、疼痛3天，加重1天”于202X年X月X日入院，入院科室為血管外科，住院號：XXXXXXX?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L。1周前因“腰椎間盤突出癥”急性發(fā)作臥床休息，日?；顒恿匡@著減少，未進(jìn)行規(guī)律下肢活動。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，以小腿為主，伴輕微脹痛，活動后癥狀加重，休息后稍緩解，未予重視；1天前上述癥狀明顯加重，左下肢腫脹蔓延至大腿，疼痛加劇，夜間難以入睡，無法自行行走，遂至我院急診就診。急診行下肢血管超聲檢查提示“左股靜脈、腘靜脈血栓形成”，為進(jìn)一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，夜間入睡困難，大小便正常，近3天體重?zé)o明顯變化。（三）入院評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓138/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身評估：意識清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，體型偏胖（BMI25.3kg/m2）；全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常（4次/分）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。?？圃u估：左下肢明顯腫脹，皮膚張力高，皮溫較右下肢高0.5℃（左小腿皮溫37.3℃，右小腿36.8℃）；左下肢髕骨上緣15cm處周徑42cm，右下肢同部位周徑35cm；髕骨下緣10cm處左下肢周徑38cm，右下肢同部位周徑31cm；左小腿后側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)壓痛明顯，按壓時患者主訴疼痛加劇，Homans征陽性（左下肢踝關(guān)節(jié)背屈時小腿后側(cè)疼痛加重），右下肢Homans征陰性；左足背動脈搏動可觸及（搏動強(qiáng)度3級），末梢循環(huán)良好（甲床充盈時間<2秒），無皮膚蒼白、發(fā)紺或張力性水皰。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白125g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），無感染及貧血征象。凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）32.8秒（正常參考值25-35秒），D-二聚體3.2mg/L（正常參考值<0.5mg/L），纖維蛋白原3.5g/L（正常參考值2-4g/L），提示體內(nèi)存在血栓形成活動。下肢血管彩色多普勒超聲（202X年X月X日，急診）：左股靜脈全程、腘靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，管腔擴(kuò)張，彩色血流信號完全消失，探頭加壓時管腔不能閉合；右下肢靜脈管腔通暢，彩色血流信號正常，提示“左股靜脈、腘靜脈血栓形成（中央型）”。血糖與肝腎功能：空腹血糖7.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白6.8%（正常參考值<6.5%）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常參考值5-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），肝腎功能正常，血糖控制欠佳。心電圖與胸片：心電圖提示“竇性心律，大致正常心電圖”；胸片未見肺內(nèi)異常陰影，心影大小正常，排除急性心肺疾病。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與深靜脈血栓導(dǎo)致靜脈回流受阻、組織缺氧及炎癥反應(yīng)有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴左下肢持續(xù)性脹痛，夜間加重，影響睡眠；左小腿后側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)壓痛明顯，Homans征陽性；疼痛視覺模擬評分（VAS）入院時為6分（0分為無痛，10分為劇痛）。（二）肢體腫脹：與深靜脈血栓阻塞靜脈回流，組織液回流障礙有關(guān)診斷依據(jù)：左下肢明顯腫脹，皮膚張力高；左下肢髕骨上緣15cm處周徑較右下肢大7cm，髕骨下緣10cm處周徑較右下肢大7cm；皮溫較對側(cè)升高0.5℃，符合靜脈阻塞后腫脹表現(xiàn)。（三）有肺栓塞的風(fēng)險：與中央型深靜脈血栓脫落，隨血流上行至肺部有關(guān)診斷依據(jù)：患者為中央型深靜脈血栓（累及股靜脈、腘靜脈），此類血栓體積較大，活動或體位變化時易脫落；深靜脈血栓患者肺栓塞發(fā)生率約10%-30%，屬于高風(fēng)險并發(fā)癥。（四）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療周期長及影響日常生活有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院后頻繁詢問“血栓能否治好”“會不會截肢”，情緒緊張；夜間入睡困難，需家屬陪伴；焦慮自評量表（SAS）評分58分（正常<50分，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮），屬于輕度焦慮。（五）知識缺乏：與對深靜脈血栓的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者發(fā)病前因腰椎間盤突出臥床時未進(jìn)行下肢活動，不知曉“長期臥床易致血栓”；入院后詢問“為什么要打肝素”“能不能早點(diǎn)下床”，對anticoagulant（抗凝）治療的必要性及臥床休息的重要性認(rèn)知不足；對出院后用藥、復(fù)查及活動要求無了解。（六）血糖控制不佳：與糖尿病病史、疾病應(yīng)激及飲食控制不規(guī)律有關(guān)診斷依據(jù)：患者有2型糖尿病病史5年，入院時空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；主訴發(fā)病以來食欲差，飲食不規(guī)律，未嚴(yán)格按糖尿病飲食要求進(jìn)食。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）疼痛控制：患者左下肢疼痛VAS評分降至3分以下，夜間能安靜入睡（睡眠時間≥6小時），無需依賴鎮(zhèn)痛藥物。腫脹改善：左下肢髕骨上緣15cm、下緣10cm處周徑較入院時減少2cm以上，皮膚張力降低，皮溫恢復(fù)至與對側(cè)一致。風(fēng)險預(yù)防：無肺栓塞相關(guān)癥狀（如突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥），生命體征平穩(wěn)（呼吸18-22次/分，血氧飽和度≥95%）。情緒與認(rèn)知：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；能說出臥床休息、抗凝治療的目的，知曉肺栓塞的預(yù)警癥狀。血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，三餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，飲食規(guī)律。（二）長期目標(biāo)（入院7-10天，出院前）癥狀緩解：左下肢疼痛基本消失（VAS評分≤1分），腫脹明顯消退，左下肢周徑與右下肢差值縮小至2cm以內(nèi)，可在協(xié)助下床邊站立或緩慢行走。并發(fā)癥預(yù)防：全程無肺栓塞、出血、皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生。自我管理：患者及家屬能獨(dú)立完成踝泵運(yùn)動、間歇充氣加壓治療操作；掌握抗凝藥物服用方法、出血觀察要點(diǎn)及復(fù)查時間；能說出出院后活動、飲食、血糖控制的具體要求。血糖穩(wěn)定：空腹血糖維持在6.1-7.0mmol/L，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，遵醫(yī)囑規(guī)律服用降糖藥物。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，左下肢抬高20-30°（在小腿下方墊軟枕，避免直接壓迫腘窩），促進(jìn)靜脈回流，減輕組織缺氧及疼痛；每2小時協(xié)助翻身1次（翻身時動作輕柔，避免牽拉左下肢），防止壓瘡，同時避免下肢過度屈曲或受壓（如避免交叉雙腿、穿緊身襪子）。疼痛監(jiān)測與藥物干預(yù)：每4小時采用VAS評分評估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)及變化；入院時患者VAS評分6分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（每日2次），服藥后1小時復(fù)查VAS評分降至4分，第2天降至3分，第3天降至2分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物；告知患者鎮(zhèn)痛藥物需按時服用，不可擅自加量，避免藥物不良反應(yīng)（如胃腸道刺激）。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣3秒，屏息1秒，用口緩慢呼氣5秒，重復(fù)10次為1組，每日3組），通過放松肌肉減輕疼痛感受；為患者播放舒緩音樂（如古典音樂），每次30分鐘，每日2次，轉(zhuǎn)移注意力；與患者及家屬聊天，講解疾病治療成功案例，緩解緊張情緒，間接減輕疼痛。（二）肢體腫脹護(hù)理腫脹監(jiān)測：每日8:00、18:00用軟尺測量左下肢髕骨上緣15cm、下緣10cm處周徑，記錄測量結(jié)果（入院第1天：上42cm/下38cm；第2天：上40.5cm/下36.5cm；第3天：上39cm/下35cm；第7天：上36cm/下32cm），觀察腫脹消退趨勢；同時觀察左下肢皮膚顏色、皮溫、感覺及足背動脈搏動，若出現(xiàn)皮溫驟降、皮膚蒼白/發(fā)紺、足背動脈搏動減弱，提示可能發(fā)生“股青腫”（嚴(yán)重靜脈阻塞），立即報告醫(yī)生。物理干預(yù)：入院第3天，經(jīng)醫(yī)生評估血栓穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑使用間歇充氣加壓治療（IPC），選擇左下肢專用袖套，壓力設(shè)定為40-50mmHg，每次30分鐘，每日2次；操作前向患者解釋IPC的作用（通過周期性充氣擠壓下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），告知操作中可能出現(xiàn)的輕微壓迫感屬正?，F(xiàn)象，消除患者顧慮；治療后觀察患者下肢腫脹及皮膚情況，患者反饋治療后腫脹感明顯減輕。皮膚護(hù)理：保持左下肢皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭（水溫38-40℃，避免過熱），擦拭時動作輕柔，避免摩擦皮膚；指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損（因腫脹導(dǎo)致皮膚張力高，破損后易感染）；患者左下肢無皮膚破損，未出現(xiàn)張力性水皰。（三）肺栓塞預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格臥床休息：入院前3天嚴(yán)格臥床，避免下床活動、坐起或翻身時動作劇烈，防止血栓脫落；告知患者臥床期間需在床上排便（使用床上便器），避免排便時用力過度（腹壓增高可能誘發(fā)血栓脫落）；患者初期因“臥床不便”想下床如廁，經(jīng)護(hù)士解釋肺栓塞風(fēng)險后，理解并配合臥床。病情監(jiān)測：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，密切觀察患者有無肺栓塞典型癥狀（突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥、血氧飽和度下降）；若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，同時給予吸氧（3-5L/min，鼻導(dǎo)管），床旁心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備急救物品（如除顫儀、急救藥品）；患者住院期間生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度維持在98%-100%，無肺栓塞癥狀。排便與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物（如芹菜、菠菜、香蕉、燕麥），每日飲水量1500-2000ml，預(yù)防便秘；入院第3天后，在醫(yī)生允許下，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（踝關(guān)節(jié)緩慢背屈至最大角度，停留3秒，再緩慢跖屈至最大角度，停留3秒，每次10-15分鐘，每日3次），促進(jìn)下肢靜脈回流，防止血栓加重；告知患者踝泵運(yùn)動需緩慢進(jìn)行，避免動作過快。（四）焦慮護(hù)理情緒評估與溝通：每日與患者溝通30分鐘，采用“傾聽-回應(yīng)-解釋”模式，傾聽患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心血栓治不好影響干活”），用通俗易懂的語言解釋疾?。ㄈ纭把ň拖裱芾锏摹⊙獕K’，用藥物能慢慢溶解，大部分人能恢復(fù)正?；顒印保槐苊馐褂脤I(yè)術(shù)語（如不用“抗凝”，改用“防止血塊變大的藥”），確?；颊呃斫?。心理支持：鼓勵家屬陪伴患者（每日探視時間1-2小時），告知家屬多給予情感支持（如安慰、鼓勵），避免在患者面前討論“病情嚴(yán)重”“治療花錢多”等話題；為患者提供書籍、雜志，豐富臥床生活；入院第3天，患者SAS評分降至50分，第7天降至42分，焦慮情緒明顯緩解，夜間能自主入睡。預(yù)后教育：向患者展示下肢血管超聲復(fù)查結(jié)果（如“第5天超聲顯示血栓范圍縮小，血流信號開始恢復(fù)”），用客觀數(shù)據(jù)增強(qiáng)患者信心；邀請同病房康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，患者表示“看到別人能下床，我也有信心了”。（五）用藥護(hù)理（抗凝與降糖藥物）抗凝藥物護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU，皮下注射，每日2次（分別于8:00、20:00）；注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域（避開瘢痕、皮膚破損處），每次注射點(diǎn)輪換（順時針方向輪換，間距≥2cm），注射時捏起皮膚，垂直進(jìn)針，注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘（力度以不出血為宜），避免揉搓；入院第3天加用華法林鈉片2.5mg，口服，每日1次（固定于18:00服用），告知患者不可漏服、錯服，若漏服需及時告知護(hù)士或醫(yī)生，不可自行補(bǔ)服雙倍劑量。出血觀察：密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、嘔血、黑便、肉眼血尿；注射低分子肝素后觀察穿刺點(diǎn)有無血腫，患者入院第4天腹部注射部位出現(xiàn)1處直徑0.5cm的瘀斑，無其他出血癥狀，護(hù)士及時調(diào)整按壓時間至7分鐘，后續(xù)未再出現(xiàn)新瘀斑；告知患者刷牙時使用軟毛牙刷，避免用力擤鼻涕，防止出血。凝血功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑每周復(fù)查2次凝血功能（PT、APTT、INR、D-二聚體），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量；患者入院第2天D-二聚體2.8mg/L，第5天1.5mg/L，第7天0.8mg/L（逐漸下降）；INR值在服用華法林后第3天為1.2（目標(biāo)值2.0-3.0），第5天為1.8，第7天為2.2（達(dá)到目標(biāo)值），遵醫(yī)囑維持華法林劑量2.5mg/日。降糖藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍片0.5g，每日3次（餐前30分鐘），告知患者服藥后可能出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)（如腹脹），屬正?，F(xiàn)象；每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖變化（入院第1天空腹7.2mmol/L，餐后2小時10.5mmol/L；第3天空腹6.8mmol/L，餐后2小時9.2mmol/L；第7天空腹6.5mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L），血糖逐漸控制在目標(biāo)范圍。（六）健康教育疾病知識教育：入院當(dāng)天為患者及家屬講解深靜脈血栓的病因（如長期臥床、高血壓、糖尿病導(dǎo)致血管彈性下降）、治療周期（抗凝治療需持續(xù)3-6個月）；發(fā)放健康宣教手冊（圖文結(jié)合），用動畫視頻演示“血栓形成與溶解過程”，患者及家屬表示理解。飲食指導(dǎo)：結(jié)合患者高血壓、糖尿病病史，制定個性化飲食計(jì)劃：每日鹽攝入量≤5g（避免咸菜、腌制品），糖攝入量≤25g（避免甜食、含糖飲料）；增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉）及膳食纖維攝入，促進(jìn)排便；告知患者避免大量食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動物肝臟），因維生素K會影響華法林療效，需保持飲食穩(wěn)定（如每日食用蔬菜量固定），不可突然大量增減?；顒又笇?dǎo)：入院第3天開始指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，每日3次，每次15分鐘；入院第7天，經(jīng)醫(yī)生評估后，協(xié)助患者坐起（先搖高床頭30°，適應(yīng)5分鐘后搖至60°），無不適再協(xié)助床邊站立（站立時間從5分鐘逐漸增加至15分鐘）；告知患者出院后避免劇烈運(yùn)動（如跑步、爬山）、長時間站立（>1小時）或久坐（>2小時），每坐1小時需起身活動5分鐘；出院后需穿醫(yī)用彈力襪（左下肢，壓力等級20-30mmHg），晨起后穿上，睡前脫下，指導(dǎo)患者正確穿戴方法（先將彈力襪翻至腳踝處，將腳伸入，再逐步向上拉至大腿），并檢查彈力襪是否有褶皺（避免壓迫血管）。出院指導(dǎo)：①用藥：繼續(xù)服用華法林鈉片2.5mg/日，每周復(fù)查1次凝血功能（INR），待INR穩(wěn)定（2.0-3.0）后改為每2周復(fù)查1次，不可自行停藥；繼續(xù)服用降壓藥（硝苯地平緩釋片）、降糖藥（二甲雙胍），每日監(jiān)測血壓、血糖，記錄結(jié)果；②復(fù)查：出院1個月后到血管外科門診復(fù)查下肢血管超聲，評估血栓溶解情況；③應(yīng)急處理：若出現(xiàn)左下肢腫脹加重、疼痛加劇、突發(fā)胸痛/呼吸困難/咯血，立即就醫(yī)；④血糖管理：規(guī)律飲食，每日固定進(jìn)餐時間，避免暴飲暴食，定期監(jiān)測糖化血紅蛋白（每3個月1次）。（七）血糖控制護(hù)理血糖監(jiān)測：每日7:00（空腹）、12:30（午餐后2小時）、18:30（晚餐后2小時）測量指尖血糖，記錄血糖值，發(fā)現(xiàn)異常（如空腹>7.0mmol/L、餐后>10.0mmol/L）及時報告醫(yī)生，調(diào)整降糖方案。飲食干預(yù)：與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定糖尿病食譜（如早餐：全麥面包50g+雞蛋1個+牛奶200ml；午餐：米飯100g+瘦肉50g+蔬菜200g；晚餐：雜糧粥1小碗+豆腐100g+蔬菜200g），每日總熱量控制在1500kcal（根據(jù)患者體重65kg、活動量計(jì)算）；指導(dǎo)患者使用食物秤稱量食物，確保攝入量準(zhǔn)確；患者初期對“控制主食量”有抵觸，經(jīng)護(hù)士解釋“血糖控制好能減少血管損傷，促進(jìn)血栓恢復(fù)”后，逐漸配合。運(yùn)動輔助：在血糖控制穩(wěn)定（空腹<7.0mmol/L）的前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行輕度活動（如踝泵運(yùn)動、床邊站立），促進(jìn)血糖代謝；告知患者避免在血糖過低（<3.9mmol/L）或過高（>16.7mmol/L）時運(yùn)動，防止低血糖或酮癥。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效癥狀緩解：患者住院10天，左下肢疼痛VAS評分從6分降至1分，腫脹明顯消退（髕骨上緣15cm周徑從42cm降至35cm，與右下肢差值從7cm縮小至1cm），皮溫恢復(fù)正常，Homans征陰性；可獨(dú)立床邊行走15分鐘，無明顯不適。并發(fā)癥預(yù)防：全程無肺栓塞、出血、皮膚感染等并發(fā)癥，凝血功能指標(biāo)（INR2.2、D-二聚體0.8mg/L）達(dá)到治療目標(biāo)，血糖控制在理想范圍（空腹6.5mmol/L）。自我管理能力提升：患者及家屬能獨(dú)立完成踝泵運(yùn)動、彈力襪穿戴，準(zhǔn)確說出抗凝藥物服用方法、出血觀察要點(diǎn)及復(fù)查時間；出院時SAS評分42分，焦慮情緒完全緩解，對疾病預(yù)后充滿信心。（二）護(hù)理不足早期功能鍛煉啟動較晚：患者入院前3天嚴(yán)格臥床，未及時開展踝泵運(yùn)動（入院第3天才開始），可能影響早期靜脈回流，導(dǎo)致腫脹消退速度較慢；分析原