中耳炎合并耳流膿個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，退休工人，于202X年X月X日因“左耳疼痛伴流膿1周，加重2天”入院?；颊呒韧鶡o中耳炎病史，有2型糖尿病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gpoqd）聯(lián)合格列美脲片（2mgpoqd）控制血糖，近3個月血糖監(jiān)測不規(guī)律，自述空腹血糖多在8-10mmol/L之間。無藥物過敏史，無手術外傷史，無煙酒不良嗜好，家族中無耳部疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前因受涼后出現(xiàn)左耳脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重，伴左耳聽力輕微下降，無耳鳴、眩暈及頭痛。自行購買“氧氟沙星滴耳液”滴耳（每日2次，每次3滴），癥狀無緩解。2天前左耳疼痛加劇，NRS疼痛評分達7分，且出現(xiàn)左耳流膿，膿液呈黃綠色、黏稠狀，量約2-3ml/日，伴臭味，聽力下降明顯，偶有耳悶脹感，無發(fā)熱、惡心嘔吐。為進一步診治就診于我院耳鼻喉科，門診查體后以“左耳急性化膿性中耳炎合并鼓膜穿孔”收入院。（三）體格檢查全身檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高160cm，體重60kg，BMI23.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。耳部?？茩z查：左耳：外耳道口皮膚充血、輕度腫脹，可見黃綠色黏稠膿液自外耳道口溢出，擦拭后見外耳道深部黏膜充血，鼓膜緊張部中央性穿孔，穿孔直徑約3mm，鼓室黏膜明顯充血水腫，透過穿孔可見鼓室內(nèi)有少量膿液積聚，鼓岬黏膜無明顯肉芽組織增生；右耳：外耳道皮膚光滑，鼓膜完整，呈灰白色，光錐清晰，鼓室黏膜無充血，聽力粗測正常。其他?？茩z查：鼻黏膜輕度充血，雙側(cè)下鼻甲無肥大，鼻腔通暢，無分泌物；咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大；頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，無壓痛，活動度良好。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比82%（正常參考值50-70%），淋巴細胞百分比15%（正常參考值20-40%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L；空腹血糖8.9mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖12.3mmol/L（正常參考值＜7.8mmol/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范圍；膿液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗（入院第2天回報）：金黃色葡萄球菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星敏感，對青霉素耐藥。影像學與功能檢查：耳鏡檢查（入院當日）：左耳鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜充血水腫，伴膿液；純音測聽（入院當日）：左耳氣導閾值55dBHL（正常＜25dBHL），骨導閾值30dBHL（正常＜25dBHL），氣骨導差25dBHL，提示傳導性聽力損失；右耳氣骨導閾值均為20dBHL，聽力正常；顳骨CT（入院第1天）：左耳鼓室、乳突氣房內(nèi)可見軟組織密度影，乳突氣房黏膜增厚，無骨質(zhì)破壞，右耳未見明顯異常。二、護理問題與診斷依據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛：與左耳中耳黏膜炎癥刺激、鼓膜穿孔后膿液刺激外耳道有關患者入院時左耳NRS疼痛評分7分，呈持續(xù)性脹痛，夜間加重，影響睡眠，符合急性疼痛的護理診斷，相關因素為中耳炎癥及膿液刺激。（二）有感染加重的風險：與糖尿病血糖控制不佳、膿液引流不暢、細菌耐藥（對青霉素耐藥）有關患者空腹血糖8.9mmol/L、餐后2小時血糖12.3mmol/L，血糖控制差（糖尿病患者感染時血糖易升高，而高血糖又會加重感染）；左耳膿液黏稠，可能導致引流不暢；膿液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染且對青霉素耐藥，存在感染擴散至乳突（引發(fā)乳突炎）或顱內(nèi)（引發(fā)腦膜炎）的風險。（三）傳導性聽力障礙：與左耳中耳積液、鼓膜穿孔影響聲音傳導有關純音測聽顯示左耳氣導閾值55dBHL，骨導閾值30dBHL，氣骨導差25dBHL，患者自覺聽力下降，日常交流需提高音量，符合傳導性聽力障礙診斷，相關因素為中耳膿液積聚及鼓膜穿孔。（四）知識缺乏：與對急性化膿性中耳炎的病因、治療方法、自我護理措施及糖尿病與感染的關聯(lián)認知不足有關患者入院時自述“不知道感冒會引發(fā)中耳炎”，自行滴耳時未清潔外耳道膿液，且近3個月未規(guī)律監(jiān)測血糖，不清楚高血糖會加重耳部感染，存在知識缺乏問題。（五）焦慮：與疾病反復發(fā)作（自行用藥無效）、聽力下降擔心預后有關患者入院時表示“擔心耳朵一直流膿，聽力恢復不了”，夜間睡眠質(zhì)量差，SAS焦慮自評量表評分65分（＞50分提示焦慮），符合焦慮診斷，相關因素為癥狀加重及對預后的擔憂。（六）皮膚完整性受損風險：與左耳外耳道長期受膿液刺激有關患者左耳外耳道口皮膚已出現(xiàn)充血、輕度腫脹，若膿液持續(xù)刺激，可能導致皮膚破損、糜爛，引發(fā)外耳道炎，存在皮膚完整性受損風險。（七）血糖紊亂：與2型糖尿病基礎疾病、感染應激狀態(tài)有關患者入院時空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，高于正常范圍，且感染狀態(tài)會進一步升高血糖，形成“感染-高血糖-感染加重”的惡性循環(huán)，需控制血糖紊亂。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結(jié)合患者病情及糖尿病基礎疾病，制定短期（住院期間）與長期（出院后1個月內(nèi)）護理目標，具體如下：（一）疼痛管理目標短期目標：入院24小時內(nèi)，患者左耳NRS疼痛評分降至3分以下，夜間睡眠不受疼痛影響；長期目標：出院前，患者左耳疼痛完全緩解（NRS評分0分），無耳脹、鈍痛等不適。（二）感染控制目標短期目標：入院48小時內(nèi)，左耳膿液量減少至1ml/日以下，顏色由黃綠色轉(zhuǎn)為淡黃色，臭味減輕；入院3天內(nèi)，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比降至正常范圍（白細胞4-10×10?/L，中性粒細胞50-70%）；長期目標：出院時，左耳膿液完全消失，外耳道及鼓室黏膜充血水腫消退；出院后1個月復查，無感染復發(fā)跡象，顳骨CT顯示鼓室、乳突氣房無異常軟組織密度影。（三）聽力恢復目標短期目標：入院1周內(nèi)，患者自覺聽力下降癥狀無加重，純音測聽左耳氣骨導差縮小至20dBHL以內(nèi)；長期目標：出院后1個月復查純音測聽，左耳氣導閾值降至40dBHL以下，骨導閾值恢復正常（＜25dBHL），氣骨導差＜15dBHL，患者日常交流無明顯障礙。（四）知識掌握目標短期目標：入院3天內(nèi)，患者能準確說出急性化膿性中耳炎的常見誘因（如感冒、用力擤鼻）、正確滴耳方法及血糖監(jiān)測的重要性；長期目標：出院時，患者能獨立完成外耳道清潔、滴耳藥操作，掌握糖尿病飲食原則，能規(guī)律監(jiān)測血糖（每日4次：空腹、三餐后2小時）并記錄，知曉耳部感染加重的預警癥狀（如耳痛加劇、發(fā)熱、頭痛）。（五）焦慮緩解目標短期目標：入院2天內(nèi)，患者SAS焦慮評分降至50分以下，能主動與護士交流病情；長期目標：出院時，患者對疾病預后有信心，無明顯焦慮情緒，睡眠質(zhì)量恢復正常（每日睡眠時間≥7小時）。（六）皮膚保護目標短期目標：住院期間，左耳外耳道口皮膚充血、腫脹消退，無破損、糜爛；長期目標：出院后1個月內(nèi)，外耳道皮膚保持完整、光滑，無外耳道炎發(fā)生。（七）血糖控制目標短期目標：入院3天內(nèi)，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下；長期目標：出院時，患者能規(guī)律服用降糖藥物，血糖穩(wěn)定在目標范圍（空腹3.9-7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L），出院后1個月內(nèi)無低血糖或高血糖急癥發(fā)生。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預疼痛評估：入院后每4小時采用NRS評分法評估患者左耳疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)（鈍痛、脹痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如體位變化、咀嚼），動態(tài)觀察疼痛變化；體位護理：指導患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），避免患耳朝下側(cè)臥，減少中耳壓力，緩解疼痛；臥床休息時避免劇烈翻身，防止膿液流動刺激外耳道；局部干預：急性期（入院48小時內(nèi)）給予左耳外耳道冷敷，用無菌紗布包裹冰袋，每次15-20分鐘，每日3-4次，避免冰袋直接接觸皮膚以防凍傷；48小時后改為溫敷（40℃左右溫水毛巾），促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥水腫；用藥護理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用藥前告知患者藥物可能引起胃腸道不適（如惡心、胃痛），建議餐后服用；用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，記錄NRS評分變化（如入院當日14：00用藥后，16：00評分從7分降至3分）；避免使用耳毒性藥物（如慶大霉素滴耳液），防止加重聽力損傷；生活指導：告知患者避免咀嚼堅硬食物（如堅果、骨頭），減少耳部肌肉活動引發(fā)的疼痛；保持口腔清潔，飯后用溫水漱口，防止口腔感染加重耳部不適。（二）感染控制干預膿液護理：每日早晚用無菌棉簽蘸生理鹽水輕柔清潔左耳外耳道口膿液，動作緩慢輕柔，避免棉簽深入外耳道過深（不超過1.5cm）損傷鼓膜；清潔后用無菌干棉簽吸干外耳道口水分，記錄膿液的量、顏色、氣味（如入院第1天膿液量2ml，黃綠色、臭味；第2天量1ml，淡黃色、臭味減輕）；滴耳藥護理：遵醫(yī)囑給予氧氟沙星滴耳液滴耳，滴藥前將藥液置于手心溫浴5分鐘（使藥液溫度接近體溫，避免滴入后引發(fā)眩暈）；指導患者側(cè)臥，患耳朝上，外耳道口向上牽拉（成人向上后方），充分暴露外耳道，滴入藥液5-6滴，保持該體位10-15分鐘，確保藥液充分接觸鼓室黏膜；滴藥后清潔雙手，告知患者1小時內(nèi)避免患耳朝下，防止藥液流出；每日3次滴藥，嚴格遵醫(yī)囑按時執(zhí)行，避免漏用；全身抗感染護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時1次，用藥前嚴格執(zhí)行皮試（皮試結(jié)果陰性）；配置藥液時確保無菌操作，選擇前臂粗直靜脈穿刺，避免反復穿刺引發(fā)靜脈炎；用藥期間觀察患者有無過敏反應（如皮疹、瘙癢、胸悶）及胃腸道反應（如腹瀉、惡心），入院第3天患者出現(xiàn)輕微腹瀉，告知醫(yī)生后調(diào)整飲食（清淡易消化），未停藥后癥狀緩解；病情監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次（8：00、12：00、16：00、20：00），記錄體溫變化（如入院當日體溫37.8℃，第2天降至37.2℃，第3天恢復36.8℃）；入院第3天復查血常規(guī)，結(jié)果顯示白細胞計數(shù)9.2×10?/L，中性粒細胞百分比70%，均恢復正常；每周復查耳鏡，觀察鼓膜穿孔愈合情況及鼓室黏膜狀態(tài)（如入院第7天耳鏡顯示鼓膜穿孔邊緣有新鮮肉芽組織，鼓室黏膜充血減輕）；環(huán)境護理：保持病室清潔通風，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；限制探視人員，避免交叉感染；患者使用的耳鏡、棉簽等物品專人專用，使用后按醫(yī)療垃圾處理，防止院內(nèi)感染。（三）聽力護理干預聽力監(jiān)測：入院時及入院后每周復查純音測聽，記錄氣骨導閾值變化（如入院第7天純音測聽顯示左耳氣導閾值50dBHL，骨導閾值30dBHL，氣骨導差20dBHL，較入院時改善）；日常交流中觀察患者聽力反應，如是否需要重復說話、是否能準確回答問題，評估聽力恢復情況；噪音防護：告知患者避免處于噪音環(huán)境（如病房內(nèi)避免大聲喧嘩、不使用耳機聽音樂），必要時佩戴耳塞（選擇柔軟、透氣的耳塞），減少噪音對聽力的進一步損傷；護士與患者交流時語速放緩、聲音清晰，避免使用方言，必要時采用手勢或?qū)懽职遢o助溝通；耳部保護：嚴禁患者用手或不潔物品掏耳朵，防止外耳道皮膚損傷加重感染；洗澡、洗臉時指導患者用耳塞或無菌紗布堵塞外耳道口，避免污水入耳引發(fā)感染加重；告知患者避免用力擤鼻（正確方法為單側(cè)輕柔擤鼻），防止鼻腔分泌物經(jīng)咽鼓管進入中耳，加重炎癥。（四）知識宣教干預疾病知識宣教：采用“講解+圖文手冊”方式，向患者講解急性化膿性中耳炎的病因（如感冒后病毒細菌感染、咽鼓管功能不良）、病理過程（中耳黏膜充血水腫→積液→鼓膜穿孔→流膿）及并發(fā)癥（如乳突炎、面神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)感染），告知患者及時治療的重要性；結(jié)合患者病情說明糖尿病與感染的關聯(lián)（高血糖會降低免疫力，加重感染，而感染又會升高血糖），強調(diào)血糖控制對耳部感染恢復的意義；用藥指導：制作“用藥清單”，標注藥物名稱（如頭孢哌酮舒巴坦鈉、氧氟沙星滴耳液、布洛芬、二甲雙胍）、劑量、用法、用藥時間及不良反應，發(fā)放給患者；現(xiàn)場演示滴耳藥操作，指導患者回示教（如入院第2天患者能正確完成溫藥、體位擺放、滴藥動作）；告知患者降糖藥物需規(guī)律服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量，講解低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出汗）及應對措施（立即口服含糖食物，如糖果、餅干）；自我護理指導：指導患者出院后每日清潔外耳道（用生理鹽水棉簽輕柔擦拭外耳道口，無膿液時可停止），堅持滴耳藥至醫(yī)生停藥（通常為癥狀消失后3-5天）；教會患者使用血糖儀監(jiān)測血糖（每日空腹、三餐后2小時各1次），記錄血糖值，告知醫(yī)生調(diào)整治療方案；指導患者合理飲食（糖尿病飲食：每日熱量1800kcal，碳水化合物占50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30%，避免高糖、高脂食物，如甜點、油炸食品），規(guī)律作息（每日睡眠7-8小時），適當運動（如散步，每次30分鐘，每日1次，避免劇烈運動）；復診與預警指導：告知患者出院后1周、2周、1個月復查（復查項目包括耳鏡、純音測聽、血糖），若出現(xiàn)耳痛加劇、流膿增多、發(fā)熱（體溫＞38℃）、頭痛、面癱等癥狀，需立即就診；預留科室咨詢電話，方便患者出院后答疑。（五）焦慮護理干預心理評估：入院當日采用SAS量表評估患者焦慮程度（評分65分），每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽患者的擔憂（如“擔心聽力恢復不了”“害怕手術”），了解焦慮原因；心理疏導：向患者解釋治療方案的有效性（如“目前使用的抗生素對細菌敏感，配合滴耳藥和血糖控制，感染會逐漸好轉(zhuǎn)”），介紹同類患者的康復案例（如“上個月有一位類似患者，出院1個月后聽力基本恢復”），緩解患者對預后的擔憂；鼓勵患者表達情緒，給予情感支持（如“有任何不適或疑問都可以隨時找我”），增強患者信任感；家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者（如患者女兒每日來院探視，陪患者聊天、散步），參與護理過程（如協(xié)助患者監(jiān)測血糖、提醒用藥），給予患者心理安慰；放松干預：指導患者采用深呼吸放松法（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘），睡前聽輕柔音樂（如古典音樂），促進睡眠，緩解焦慮（入院第3天患者SAS評分降至48分，睡眠時長從5小時增至7小時）。（六）皮膚護理干預皮膚評估：每日觀察左耳外耳道口皮膚情況，記錄皮膚顏色（充血、正常）、腫脹程度及有無破損、滲液，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢，及時采取干預措施；清潔護理：每次清潔膿液后，用無菌干棉簽吸干外耳道口水分，保持皮膚干燥；若皮膚出現(xiàn)輕度紅腫，遵醫(yī)囑涂抹紅霉素軟膏（每日2次），促進炎癥消退；避免刺激：告知患者避免使用刺激性護膚品（如肥皂、沐浴露）接觸外耳道口皮膚，選擇溫和的清潔用品；穿寬松、柔軟的衣物，避免衣領摩擦外耳道口皮膚。（七）血糖控制干預血糖監(jiān)測：入院后每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），記錄血糖值（如入院第1天空腹8.9mmol/L，餐后2小時12.3mmol/L；第2天空腹7.8mmol/L，餐后2小時10.5mmol/L；第3天空腹6.8mmol/L，餐后2小時9.2mmol/L），動態(tài)觀察血糖變化；用藥調(diào)整：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案（入院第2天加用門冬胰島素，餐前皮下注射，劑量根據(jù)血糖值調(diào)整：空腹7.8mmol/L時用8U，餐后11.2mmol/L時用12U），指導患者正確注射胰島素（選擇腹部、上臂外側(cè)等部位，輪換注射點，避免同一部位反復注射）；飲食護理：與營養(yǎng)科溝通，為患者制定個性化糖尿病飲食計劃，每日三餐定時定量（早餐7：00，午餐12：00，晚餐18：00），主食選擇雜糧（如燕麥、糙米），搭配優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、瘦肉、豆制品）和蔬菜（如菠菜、芹菜）；避免進食高糖食物（如西瓜、蛋糕），限制鹽攝入（每日＜5g）；運動指導：病情穩(wěn)定后（入院第3天，體溫正常、疼痛緩解），指導患者每日餐后1小時進行輕度運動（如散步30分鐘），運動強度以患者無不適為宜，避免空腹運動以防低血糖。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院10天后出院，出院時評估各項護理目標達成情況：疼痛：左耳NRS評分0分，無耳痛、耳脹不適；感染：左耳膿液完全消失，外耳道及鼓室黏膜充血水腫消退，血常規(guī)白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比68%；聽力：純音測聽左耳氣導閾值45dBHL，骨導閾值25dBHL，氣骨導差20dBHL，患者自覺聽力明顯改善，日常交流無障礙；知識掌握：患者能準確說出中耳炎誘因、滴耳方法及血糖監(jiān)測要點，能獨立完成胰島素注射和血糖監(jiān)測；焦慮：SAS評分42分，無明顯焦慮情緒，睡眠質(zhì)量良好；皮膚：左耳外耳道口皮膚光滑，無充血、破損；血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.8mmol/L，穩(wěn)定在目標范圍。（二）護理過程中的優(yōu)點多學科協(xié)作：及時邀請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整降糖方案（加用胰島素），打破“單一科室護理”模式，實現(xiàn)耳鼻喉科與內(nèi)分泌科的協(xié)同護理，有效控制血糖，促進感染恢復；個性化護理：結(jié)合患者糖尿病基礎疾病，在感染控制、飲食指導、用藥護理中融入血糖管理內(nèi)容（如滴耳藥同時監(jiān)測血糖、飲食計劃兼顧糖尿病與耳部感染恢復需求），避免“一刀切”的護理方式，提高護理針對性；細致病情觀察：通過每日監(jiān)測體溫、血常規(guī)、膿液性狀及聽力變化，及時發(fā)現(xiàn)病情改善或異常（如入院第3天患者輕微腹瀉），并快速調(diào)整護理措施，防止并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理過程中的不足健康宣教連貫性不足：入院初期患者對滴耳藥方法掌握不佳（首次回示教時未完成溫藥步驟），雖經(jīng)反復指導后掌握，但反映出宣教時未充分考慮患者接受能力，缺乏分階段、重復強化的宣教策略；血糖管理應急處理