一、前言演講人2025-12-1601前言02病例介紹03護理評估：從“面”到“點”的精準捕捉04護理診斷：從“問題”到“根源”的邏輯推導(dǎo)05護理目標與措施：“精準干預(yù)”是關(guān)鍵06并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)”等于“早救命”07健康教育：從“救命”到“防病”的延續(xù)08總結(jié)目錄急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：心源性休克護理課件01前言O(shè)NE前言作為在急診重癥監(jiān)護室（EICU）工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“心源性休克是心內(nèi)科的‘生死關(guān)’，多爭分奪秒一秒，患者就多一分生機。”這句話像一根弦，緊繃在每一次搶救的現(xiàn)場。心源性休克（CS）是由于心臟泵血功能衰竭，導(dǎo)致全身組織器官灌注不足的急危重癥，其死亡率高達40%-70%，是急性心肌梗死（AMI）最嚴重的并發(fā)癥之一。這些年，我參與過近百例心源性休克患者的救治。記得有位68歲的大爺，凌晨因“胸痛3小時”被送進急診，當時他面色灰白、大汗淋漓，血壓已經(jīng)掉到85/50mmHg——這是典型的心源性休克早期表現(xiàn)。從那一刻起，護士站的監(jiān)護儀警報聲、醫(yī)生的指令聲、家屬的啜泣聲交織在一起，而我們護理團隊的每一個動作都必須精準：開放靜脈通路、上心電監(jiān)護、抽血送檢、準備血管活性藥物……每一步都像在和死神“搶時間”。前言今天，我想結(jié)合這些年的臨床經(jīng)驗，從一個一線護士的視角，和大家聊聊心源性休克的護理關(guān)鍵——它不僅是技術(shù)的比拼，更是對病情的敏銳觀察、對患者的人文關(guān)懷，以及多學(xué)科協(xié)作的默契。02病例介紹ONE病例介紹去年11月的一個夜班，我至今印象深刻。凌晨3:15，急救車鳴笛駛?cè)爰痹\大廳，推床上躺著一位52歲的男性患者王先生。他雙手緊壓胸口，呼吸急促，家屬哭著說：“他說胸痛了快4小時，一開始以為是胃病，吃了胃藥沒緩解，后來嘴唇都紫了！”入院時評估：生命體征：BP88/52mmHg（右上肢），HR128次/分（律不齊），R26次/分，SpO?89%（未吸氧）；癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物2次），大汗，皮膚濕冷；既往史：高血壓5年（未規(guī)律服藥），吸煙20年（20支/日）；急診檢查：心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04），BNP3200pg/mL（正常＜100）；病例介紹初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死（AMI），心源性休克（KillipIV級）?；颊弑谎杆偎腿雽?dǎo)管室行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），術(shù)中見左前降支（LAD）近端完全閉塞，植入支架1枚。術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU，此時他仍需多巴胺10μg/kgmin維持血壓（BP92/58mmHg），尿量30ml/h（術(shù)后2小時），意識模糊，雙肺底可聞及濕啰音。這個病例幾乎涵蓋了心源性休克的典型特征：心肌損傷（AMI）→泵功能衰竭→低灌注→多器官受累。而護理的關(guān)鍵，就藏在從入院到術(shù)后的每一個細節(jié)里。03護理評估：從“面”到“點”的精準捕捉ONE護理評估：從“面”到“點”的精準捕捉護理評估是心源性休克干預(yù)的第一步，需要“全面+動態(tài)”。我常和新護士說：“別只盯著監(jiān)護儀的數(shù)字，要把患者當整體看——他的皮膚、尿量、意識，甚至家屬的情緒，都是評估的一部分?！辈∫蚺c誘因評估心源性休克的核心是“心臟泵血功能衰竭”，最常見的病因是AMI（占80%以上），其次是重癥心肌炎、心律失常（如室速/室顫）、心臟壓塞等。對王先生的評估中，我們首先確認了AMI的診斷（胸痛+心電圖+心肌酶），排除了肺栓塞（D-二聚體正常）、失血性休克（無出血史，血紅蛋白135g/L），明確為心肌損傷導(dǎo)致的泵衰竭。組織灌注評估低灌注是心源性休克的標志，需從“外周”和“核心”兩方面觀察：外周灌注：皮膚溫度（濕冷）、色澤（蒼白/發(fā)紺）、毛細血管再充盈時間（＞2秒，王先生的甲床按壓后恢復(fù)慢）；核心器官灌注：腦：意識狀態(tài)（王先生術(shù)后嗜睡，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍）；腎：尿量（＜0.5ml/kgh，王先生體重70kg，術(shù)后2小時尿量僅30ml，提示腎灌注不足）；肺：呼吸頻率（＞20次/分）、氧合（SpO?＜90%）、肺部啰音（雙肺底濕啰音提示肺淤血）；胃腸道：腸鳴音減弱（王先生腹部軟，無壓痛，但腸鳴音1次/分）。血流動力學(xué)評估這是心源性休克護理的“技術(shù)核心”。除了常規(guī)血壓、心率，我們還需關(guān)注：有創(chuàng)動脈血壓（ABP）：王先生術(shù)后留置橈動脈導(dǎo)管，實時監(jiān)測顯示收縮壓波動在85-95mmHg，較無創(chuàng)血壓更準確；中心靜脈壓（CVP）：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，CVP12cmH?O（正常5-12），提示右心前負荷增高（與左心衰竭導(dǎo)致的肺淤血相關(guān)）；乳酸（Lac）：術(shù)后2小時乳酸4.2mmol/L（正常＜2），提示組織缺氧；心輸出量（CO）：通過PiCCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測）測得CO2.8L/min（正常4-8），心臟指數(shù)（CI）1.8L/minm2（＜2.2為休克閾值）。血流動力學(xué)評估這些數(shù)據(jù)像一張“生命地圖”，每一個數(shù)字的變化都提示病情的進展或好轉(zhuǎn)。比如，當王先生的尿量從30ml/h升至50ml/h，乳酸從4.2降至2.5時，我們知道：他的組織灌注在改善。04護理診斷：從“問題”到“根源”的邏輯推導(dǎo)ONE護理診斷：從“問題”到“根源”的邏輯推導(dǎo)基于評估結(jié)果，我們需要將觀察到的“現(xiàn)象”轉(zhuǎn)化為具體的護理診斷。這一步考驗的是護士的臨床思維——不僅要“看到”異常，還要“理解”異常背后的病理生理機制。心輸出量減少與心肌收縮力下降（AMI）、心律失常有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：CI1.8L/minm2，BP92/58mmHg（多巴胺維持），HR115次/分（竇性心動過速，代償性增加心輸出量）。依據(jù)：尿量30ml/h，意識模糊，皮膚濕冷，乳酸4.2mmol/L。2.組織灌注無效（腎、腦、外周）與心輸出量減少導(dǎo)致的全身低灌注有關(guān)氣體交換受損與肺淤血（左心衰竭）、低氧血癥有關(guān)依據(jù)：SpO?89%（吸氧2L/min），雙肺底濕啰音，呼吸26次/分（代償性呼吸加快）。焦慮/恐懼與突發(fā)重癥、環(huán)境陌生、軀體痛苦有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后雖意識模糊，但時有煩躁（試圖拔管），家屬反復(fù)詢問“能不能救過來”。5.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、惡性心律失常、多器官功能障礙（MODS）依據(jù)：尿量減少、心肌缺血易誘發(fā)室速/室顫、乳酸升高提示全身缺氧。這些診斷不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣：心肌損傷→心輸出量減少→組織灌注不足→多器官功能障礙，而焦慮又會增加心肌耗氧，加重病情。護理的目標，就是阻斷這個惡性循環(huán)。05護理目標與措施：“精準干預(yù)”是關(guān)鍵ONE護理目標與措施：“精準干預(yù)”是關(guān)鍵護理目標需要“可衡量、可操作”，而措施必須“基于證據(jù)、針對病因”。以王先生為例，我們制定了以下目標與措施：目標1：24小時內(nèi)維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，CI≥2.2L/minm2措施：血管活性藥物管理：嚴格遵醫(yī)囑使用多巴胺（起始5μg/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05μg/kgmin），用微量泵精確控制速度；每15分鐘記錄血壓、心率，根據(jù)MAP調(diào)整劑量（目標MAP65-75mmHg，避免過高增加心肌耗氧）；容量管理：監(jiān)測CVP（目標8-12cmH?O），結(jié)合尿量、乳酸調(diào)整補液（王先生CVP12cmH?O，提示容量已足，未額外補液，避免加重肺淤血）；護理目標與措施：“精準干預(yù)”是關(guān)鍵體位護理：取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量，減輕肺淤血；雙下肢輪流抬高15（每次10分鐘），促進靜脈回流，改善外周灌注。目標2：48小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kgh（35ml/h），乳酸＜2mmol/L措施：腎灌注保護：每小時記錄尿量，必要時留置導(dǎo)尿（王先生術(shù)后已留置）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；改善氧供：維持SpO?≥95%（調(diào)整吸氧流量至4L/min，必要時無創(chuàng)通氣）；動態(tài)監(jiān)測乳酸：每2小時復(fù)查乳酸，當其從4.2降至3.0時，提示缺氧改善；降至2.0時，說明組織灌注基本恢復(fù)。護理目標與措施：“精準干預(yù)”是關(guān)鍵目標3：維持氧合，48小時內(nèi)呼吸頻率≤20次/分，肺部啰音減少措施：呼吸支持：持續(xù)心電監(jiān)護SpO?，聽診雙肺呼吸音q2h；排痰護理：協(xié)助翻身拍背（每2小時1次），指導(dǎo)有效咳嗽（王先生意識轉(zhuǎn)清后配合），必要時霧化吸入（布地奈德+特布他林）；控制輸液速度：避免短時間內(nèi)大量補液（王先生輸液速度控制在40ml/h），防止肺水腫加重。目標4：48小時內(nèi)患者焦慮評分（SAS）≤50分，家屬情緒穩(wěn)定措施：護理目標與措施：“精準干預(yù)”是關(guān)鍵患者溝通：王先生意識轉(zhuǎn)清后，用簡單語言解釋治療（“您現(xiàn)在在監(jiān)護室，醫(yī)生已經(jīng)幫您開通了血管，我們會一直看著您”），握住他的手（他當時緊緊抓住我的手腕）；家屬安撫：每2小時向家屬反饋病情（“王大哥現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，尿量也在增加”），提供候診區(qū)休息，必要時聯(lián)系心理科會診（家屬因過度緊張出現(xiàn)心悸，護士陪同做了10分鐘深呼吸）。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)患者實時狀態(tài)調(diào)整的。比如，當王先生的多巴胺劑量增加到12μg/kgmin時，我們發(fā)現(xiàn)他的心率升到130次/分，立即報告醫(yī)生，加用了小劑量美托洛爾（2.5mgiv），既控制心率（降至110次/分），又減少心肌耗氧。06并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)”等于“早救命”O(jiān)NE并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)”等于“早救命”心源性休克患者的病情瞬息萬變，并發(fā)癥可能在幾小時內(nèi)“爆發(fā)”。我們的眼睛必須像“雷達”，捕捉每一個細微變化。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量突然減少（＜0.5ml/kgh持續(xù)6小時）、血肌酐（Scr）升高（王先生術(shù)后6小時Scr從85μmol/L升至120μmol/L）、尿色變深（茶色提示肌紅蛋白尿）；護理：限制液體入量（入量=前一日尿量+500ml），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀，AKI易導(dǎo)致高鉀血癥），必要時準備連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。惡性心律失常觀察要點：監(jiān)護儀突然出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分）、室速（王先生術(shù)后4小時出現(xiàn)短陣室速，持續(xù)5秒）、房室傳導(dǎo)阻滯；護理：持續(xù)心電監(jiān)護，備好除顫儀（開機狀態(tài)，電極片貼于患者胸前），遵醫(yī)囑使用胺碘酮（150mgiv負荷量，后1mg/min維持），觀察用藥后心率、QT間期變化。多器官功能障礙（MODS）觀察要點：意識進行性惡化（從嗜睡到昏迷）、膽紅素升高（＞34.2μmol/L提示肝損傷）、凝血功能異常（PT延長＞3秒，血小板＜100×10?/L）；護理：每4小時評估GCS評分（王先生GCS從13分升至15分，提示腦功能改善），監(jiān)測肝功能、血常規(guī)，避免創(chuàng)傷性操作（如反復(fù)靜脈穿刺）。記得有一次搶救中，患者的尿量從40ml/h驟降至10ml/h，同時血壓下降（多巴胺已用到最大劑量），我們立即報告醫(yī)生，結(jié)合超聲發(fā)現(xiàn)心包積液（心臟壓塞），緊急行心包穿刺引流，才挽回了生命。這就是“早發(fā)現(xiàn)”的意義——并發(fā)癥的早期跡象，往往藏在“尿量減少10ml”“心率增快10次”“意識模糊10分鐘”里。07健康教育：從“救命”到“防病”的延續(xù)ONE健康教育：從“救命”到“防病”的延續(xù)當患者病情穩(wěn)定（血壓、尿量、乳酸正常，停用血管活性藥物），護理的重點就從“急救”轉(zhuǎn)向“康復(fù)”。健康教育不是“說教”，而是“幫患者和家屬建立‘疾病管理’的信心”。疾病知識教育用簡單圖表解釋“心肌梗死→心源性休克”的關(guān)系，強調(diào)“胸痛＞15分鐘必須就醫(yī)”；告知王先生：“您的心臟血管有一根堵了，支架只是開通了最嚴重的部分，其他血管可能還有斑塊，需要長期吃藥預(yù)防?！庇盟幹笇?dǎo)重點講解“雙抗”（阿司匹林+替格瑞洛）、他?。ò⑼蟹ニ。?、β受體阻滯劑（美托洛爾）、ACEI（培哚普利）的作用及副作用（如牙齦出血、肌肉酸痛、干咳）；強調(diào)“不能自行停藥”（曾有患者因“胃不舒服”停阿司匹林，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓）。生活方式干預(yù)231飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、蔬菜），王先生喜歡吃紅燒肉，我們建議“每周最多吃1次，用蒸代替炒”；運動：術(shù)后4-6周開始低強度運動（如散步10分鐘/次，2次/日），避免屏氣用力（如搬重物）；戒煙：家屬配合監(jiān)督（王先生的兒子主動說“爸，我陪您一起戒煙，咱們買個電子煙過渡”）。隨訪計劃出院后1周、1個月、3個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌酶；教會家屬使用電子血壓計（王先生的妻子認真記了筆記：“每天早晨起床后測，左上肢，靜坐5分鐘”）；強調(diào)“緊急情況識別”：胸痛復(fù)發(fā)、呼吸困難、尿量突然減少，立即撥打120。健康教育的效果，往往在出院后顯現(xiàn)。3個月后隨訪，王先生的血壓控制在120/75mmHg，復(fù)查心臟超聲射血分數(shù)（EF）從35%升至45%，他說：“現(xiàn)在我每天遛彎20分鐘，還學(xué)會了打太極，護士教的那些，我都記在本子上呢！”08總結(jié)ONE總結(jié)0504020301從凌晨的急救車鳴笛，到3個月后患者的康復(fù)笑臉，心源性休克的護理是一場“生命的接力”。它需要我們：技術(shù)上“精”：掌握血流動力學(xué)監(jiān)測、血管活性藥物管理、多器官功能支持的核心