一、前言演講人2025-12-16

循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：高血壓急癥護(hù)理課件01ONE前言

前言我在急診室工作的第十年，依然記得那個(gè)暴雨夜——120送來了一位蜷縮在擔(dān)架上的患者，48歲的張師傅，雙手抱頭呻吟：“護(hù)士，我頭要炸了……”他的電子血壓計(jì)顯示220/130mmHg，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血。這是典型的高血壓急癥，一場與時(shí)間賽跑的“血管保衛(wèi)戰(zhàn)”就此展開。高血壓急癥，這個(gè)看似“常見”的診斷背后，藏著致命的危機(jī)——它不是單純的血壓數(shù)值飆升，而是短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）血壓急劇升高（通?！?80/120mmHg），并伴隨心、腦、腎等靶器官進(jìn)行性損害的臨床綜合征。數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓患者超3億，其中約5%會(huì)發(fā)生急癥，而未及時(shí)干預(yù)者，1年死亡率高達(dá)79%。作為臨床護(hù)理人員，我們是這場戰(zhàn)役的“前哨”：從識別早期癥狀到精準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理，從穩(wěn)定生命體征到預(yù)防并發(fā)癥，每個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的生死轉(zhuǎn)歸。

前言今天，我將結(jié)合10余年急診護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與典型病例，帶大家深入解析高血壓急癥的護(hù)理全流程。讓我們從一個(gè)真實(shí)案例開始，抽絲剝繭，理解“急”在哪里，“護(hù)”向何方。02ONE病例介紹

病例介紹2023年7月15日22:30，急診科紅燈閃爍。“患者男性，48歲，主訴‘頭痛劇烈伴惡心2小時(shí)’，既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，2天前因家庭矛盾情緒激動(dòng)，今日下午開始頭暈，未重視，晚飯后頭痛加重，嘔吐1次胃內(nèi)容物?！?20醫(yī)生邊推車邊匯報(bào)。我快速評估：患者意識清楚但煩躁，面色潮紅，呼吸24次/分，心率110次/分，血壓230/140mmHg（右上肢），左側(cè)肢體肌力5級（正常），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏。急診CT未見腦出血，血肌酐156μmol/L（正常53-106），尿蛋白（++），心電圖提示左心室高電壓?！斑@是高血壓急癥，合并早期腎損害。”值班醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“尼卡地平5mg/h靜脈泵入，目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)血壓降至160/100mmHg，密切監(jiān)測靶器官功能?！?/p>

病例介紹此刻，患者妻子抓著我的衣袖哭：“他平時(shí)就說‘血壓高是小毛病’，現(xiàn)在……護(hù)士，他會(huì)不會(huì)癱瘓？”我握住她的手：“我們先穩(wěn)定血壓，您配合我們觀察，有情況我馬上告訴您?！边@個(gè)病例像一面鏡子，照見了高血壓急癥的典型特征：未控制的基礎(chǔ)血壓、誘因（情緒應(yīng)激）、靶器官損傷（腎、心臟）、患者認(rèn)知不足。接下來，我們需要從護(hù)理角度，系統(tǒng)分析如何應(yīng)對這樣的“急癥”。03ONE護(hù)理評估：抽絲剝繭，抓住關(guān)鍵

護(hù)理評估：抽絲剝繭，抓住關(guān)鍵護(hù)理評估是制定方案的“地基”。面對高血壓急癥患者，我們需要在5-10分鐘內(nèi)完成“三維評估”——病史、癥狀、輔助檢查，缺一不可。

病史采集：追根溯源“張師傅，您平時(shí)血壓最高到過多少？”“160/100吧，我覺得不難受就沒吃藥?！薄白罱行貝?、視物模糊嗎？”“昨天開始看東西有點(diǎn)花，以為是手機(jī)看久了?！边@些對話中藏著關(guān)鍵信息：①基礎(chǔ)血壓控制差（未規(guī)律用藥）；②近期出現(xiàn)靶器官損害先兆（視物模糊可能為視網(wǎng)膜病變）；③誘因明確（情緒激動(dòng)）。

癥狀與體征：識別“危險(xiǎn)信號”高血壓急癥的“急”，在于靶器官損傷的“進(jìn)行性”。我們需要重點(diǎn)觀察：神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛性質(zhì)（爆裂樣？持續(xù)性？）、意識狀態(tài)（嗜睡？煩躁？）、有無肢體麻木/無力（警惕腦卒中）；心血管系統(tǒng)：胸痛（排除主動(dòng)脈夾層）、呼吸困難（急性左心衰）、頸靜脈怒張；腎臟：尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、尿色（血尿提示腎損傷）；眼底：視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫（提示顱內(nèi)壓升高）。張師傅的“頭痛劇烈+嘔吐”是顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)，而尿蛋白（++）、血肌酐升高提示腎損傷已啟動(dòng)，這些都是需要緊急干預(yù)的“警報(bào)”。

輔助檢查：數(shù)據(jù)支撐決策急診檢查需快速鎖定靶器官損傷證據(jù)：血壓：雙側(cè)上肢對比（差異＞20mmHg警惕主動(dòng)脈夾層）；心電圖：ST-T改變（心肌缺血）、左心室高電壓（長期壓力負(fù)荷增加）；實(shí)驗(yàn)室：肌鈣蛋白（排除心梗）、腎功能（血肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)（蛋白、紅細(xì)胞）；影像學(xué)：CT/MRI（排除腦出血、腦梗死）、超聲（心臟結(jié)構(gòu)、腎血流）。張師傅的CT排除了腦出血，但血肌酐升高和尿蛋白陽性提示“高血壓腎損害”，這為后續(xù)護(hù)理中“監(jiān)測尿量、避免腎毒性藥物”提供了依據(jù)。04ONE護(hù)理診斷：問題導(dǎo)向，精準(zhǔn)定位

護(hù)理診斷：問題導(dǎo)向，精準(zhǔn)定位（二）有受傷的危險(xiǎn)與血壓過高導(dǎo)致頭暈、視力模糊，或降壓過快引起低血壓有關(guān)依據(jù)：患者訴“視物模糊”，血壓顯著升高，使用靜脈降壓藥物可能導(dǎo)致體位性低血壓。（三）潛在并發(fā)癥：高血壓腦病/急性心力衰竭/急性腎損傷與血壓未控制導(dǎo)致靶器官灌注異常有關(guān)依據(jù)：血肌酐升高、尿蛋白陽性（腎損傷），心電圖左心室高電壓（心臟負(fù)荷重），頭痛嘔吐（顱內(nèi)壓升高）。（一）急性疼痛（頭痛）與血壓急劇升高導(dǎo)致顱內(nèi)血管痙攣、顱內(nèi)壓增高有關(guān)依據(jù)：患者主訴“頭痛劇烈，評分8分（NRS數(shù)字評分法）”，伴嘔吐，血壓230/140mmHg?；谠u估結(jié)果，高血壓急癥患者的護(hù)理診斷需圍繞“血壓控制-靶器官保護(hù)-患者安全”三個(gè)核心展開。以張師傅為例，我們列出以下主要診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容

知識缺乏（疾病管理）與未規(guī)律監(jiān)測血壓、未規(guī)范用藥有關(guān)依據(jù)：患者自述“覺得不難受就不吃藥”，對高血壓急癥的危害性認(rèn)知不足。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：血壓未控制會(huì)加重疼痛和靶器官損傷，而疼痛和焦慮又會(huì)進(jìn)一步升高血壓，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的核心就是“打斷這個(gè)循環(huán)”。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施：分階段攻堅(jiān)，護(hù)到實(shí)處

護(hù)理目標(biāo)與措施：分階段攻堅(jiān)，護(hù)到實(shí)處護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對張師傅，我們制定了“24小時(shí)分層目標(biāo)”——短期（0-2小時(shí)）穩(wěn)定血壓、緩解癥狀；中期（2-24小時(shí)）預(yù)防并發(fā)癥；長期（出院前）建立健康管理意識。

短期目標(biāo)（0-2小時(shí)）：血壓平穩(wěn)下降，癥狀緩解措施1：精準(zhǔn)血壓監(jiān)測，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥每5-15分鐘測血壓1次（使用電子血壓計(jì)，固定上肢，取坐位或平臥位）；觀察血壓下降速度：初始2小時(shí)內(nèi)降25%（張師傅基線230/140，目標(biāo)降至170/105左右），避免降壓過快（可能導(dǎo)致腦、腎灌注不足）；與醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通：若血壓下降＜10%或持續(xù)升高，需調(diào)整藥物劑量（如張師傅使用尼卡地平，從5mg/h起始，根據(jù)血壓逐步加至10mg/h）。措施2：緩解頭痛，降低顱內(nèi)壓協(xié)助患者取頭高足低位（15-30），減少腦部充血；提供安靜環(huán)境（光線調(diào)暗，減少噪音），避免刺激；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），緩解焦慮（張師傅煩躁明顯，肌注地西泮5mg后逐漸平靜）；觀察嘔吐情況：頭偏向一側(cè)，避免誤吸，記錄嘔吐量及性質(zhì)。

中期目標(biāo)（2-24小時(shí)）：預(yù)防靶器官并發(fā)癥措施1：心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率（維持60-100次/分）、心律（有無早搏、房顫）；詢問有無胸痛（警惕心肌缺血），必要時(shí)復(fù)查肌鈣蛋白。措施2：腎臟功能監(jiān)測記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；觀察尿色（有無肉眼血尿），留取尿常規(guī)；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），張師傅治療中未用抗生素，減少腎負(fù)擔(dān)。措施3：神經(jīng)系統(tǒng)觀察每1小時(shí)評估意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、肢體活動(dòng)；若出現(xiàn)意識模糊、一側(cè)肢體無力，立即通知醫(yī)生（排除腦卒中）。聽診肺部啰音（出現(xiàn)濕啰音提示急性左心衰）；06ONE措施1：心理支持與認(rèn)知重建

措施1：心理支持與認(rèn)知重建張師傅妻子反復(fù)自責(zé)“沒督促他吃藥”，我們安排了家屬談話：“高血壓是慢性病，不是某個(gè)人的錯(cuò)，現(xiàn)在開始規(guī)范管理，完全可以控制?！庇猛ㄋ渍Z言解釋：“您的血管像水管，長期高壓會(huì)讓管壁變脆，就容易‘爆’（出血）或‘堵’（梗死）。吃藥不是為了降血壓數(shù)字，是保護(hù)心腦腎。”措施2：用藥指導(dǎo)預(yù)演制作“降壓藥服用卡”，標(biāo)注藥物名稱（如氨氯地平）、劑量（5mg/日）、時(shí)間（晨起空腹）；模擬場景：“如果漏服一次藥，第二天正常吃，不要補(bǔ)雙倍，避免低血壓?！睆?qiáng)調(diào)“血壓平穩(wěn)也要定期復(fù)診”（張師傅之前認(rèn)為“不頭暈就不用看醫(yī)生”）。這些措施環(huán)環(huán)相扣：從監(jiān)測到干預(yù)，從生理到心理，真正實(shí)現(xiàn)“全人護(hù)理”。07ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：守住最后防線

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：守住最后防線高血壓急癥的可怕，在于并發(fā)癥的“連鎖反應(yīng)”。我們必須像“哨兵”一樣，捕捉早期跡象，及時(shí)干預(yù)。

高血壓腦病：警惕“意識的變化”表現(xiàn)：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識模糊、抽搐。護(hù)理關(guān)鍵：①立即通知醫(yī)生；②保持呼吸道通暢（置口咽通氣管，必要時(shí)吸痰）；③遵醫(yī)囑給予脫水劑（20%甘露醇125ml快速靜滴）；④約束帶保護(hù)（防墜床、舌咬傷）。

急性左心衰竭：識別“呼吸的警報(bào)”表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。護(hù)理關(guān)鍵：①取端坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；②高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精，降低肺泡表面張力）；③準(zhǔn)備利尿劑（呋塞米20mg靜推）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）；④監(jiān)測血氧飽和度（目標(biāo)＞95%）。

急性腎損傷：關(guān)注“尿量的信號”表現(xiàn)：尿量減少（＜400ml/24h）、血肌酐進(jìn)行性升高。護(hù)理關(guān)鍵：①嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量；②限制液體入量（前一日尿量+500ml）；③避免高鉀飲食（如香蕉、橘子）；④遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥（避免使用ACEI類，可能加重腎損傷）。在張師傅的治療中，我們每2小時(shí)評估一次并發(fā)癥跡象：他未出現(xiàn)意識改變或呼吸困難，但尿量從入院時(shí)的20ml/h逐漸升至40ml/h，血肌酐24小時(shí)后降至132μmol/L，提示腎灌注改善——這正是早期觀察的成果。08ONE健康教育：從“醫(yī)院”到“生活”的延續(xù)

健康教育：從“醫(yī)院”到“生活”的延續(xù)出院前一天，張師傅坐在床沿測血壓：138/88mmHg，他笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在才明白，血壓不是‘不難受就沒事’。”這是健康教育的成功——我們要讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。

用藥教育：“按時(shí)”比“多吃”更重要1強(qiáng)調(diào)“終身服藥”：高血壓無法根治，停藥會(huì)導(dǎo)致血壓反彈（張師傅之前自行停藥3個(gè)月）；2指導(dǎo)藥物保存：避光（如硝酸甘油）、常溫（避免冰箱冷凍）；3提醒副作用觀察：如鈣通道阻滯劑（尼群地平）可能引起踝部水腫，β受體阻滯劑（美托洛爾）可能導(dǎo)致心率過慢（＜55次/分需就診）。

生活方式：“細(xì)節(jié)”決定血壓04030102飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高鉀（菠菜、土豆）；張師傅愛吃腌菜，我們用“一啤酒蓋≈6g鹽”的比喻幫他量化；運(yùn)動(dòng)：每周5次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走30分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如舉重）；情緒管理：教他“深呼吸法”（吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒），應(yīng)對家庭矛盾時(shí)先“離開現(xiàn)場10分鐘”；戒煙限酒：吸煙會(huì)收縮血管，酒精會(huì)干擾藥物代謝（張師傅有每天2兩白酒的習(xí)慣，我們建議逐步減量）。

自我監(jiān)測：“數(shù)字”是健康的“晴雨表”01指導(dǎo)家庭血壓測量：晨起、服藥前、安靜狀態(tài)下測，記錄“日期-時(shí)間-收縮壓-舒張壓-心率”；明確就診指征：血壓≥180/120mmHg（無論有無癥狀）、頭痛持續(xù)不緩解、尿量明顯減少，立即就醫(yī)。張師傅出院時(shí)，我們送了他一個(gè)血壓記錄本，扉頁寫著：“您的每一次記錄，都是對健康的承諾?！?20309ONE總結(jié)

總結(jié)從那個(gè)暴雨夜到張師傅康復(fù)出