一、前言演講人2025-12-15

外科基本技能圖譜：燒傷外科結扎課件01ONE前言

前言作為一名在燒傷外科工作了12年的護理組長，我始終記得帶教新護士時說過的第一句話：“燒傷治療是一場與時間、與感染、與生命韌性的‘三重博弈’，而其中每一個看似微小的操作，都可能成為扭轉戰(zhàn)局的關鍵?！苯裉煲痛蠹曳窒淼摹盁齻饪平Y扎”，便是這樣一個被很多人忽視卻至關重要的技能。在燒傷救治中，尤其是中重度燒傷患者，創(chuàng)面滲血、血管損傷、甚至因焦痂壓迫導致的血管痙攣并不罕見。結扎止血不僅是外科手術的基礎操作，更是燒傷急救期、創(chuàng)面修復期維持患者生命體征穩(wěn)定的“隱形防線”。我曾見過因早期結扎不徹底導致創(chuàng)面持續(xù)滲血，最終引發(fā)低血容量性休克的病例；也見證過經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在急診室里用精準的結扎操作，為大面積燒傷患者爭取到寶貴的轉運時間。這份課件的初衷，不是單純講解“如何打結”，而是希望通過真實病例、系統(tǒng)評估和全流程護理，讓大家理解：結扎不僅是技術，更是對生命細節(jié)的把控。02ONE病例介紹

病例介紹去年8月，急診送來了一位32歲的男性患者王師傅。他是工地電焊工，因乙炔罐泄漏爆炸致全身燒傷，從受傷到入院僅用了45分鐘——這已經(jīng)是非常理想的“黃金時間”，但創(chuàng)面情況依然觸目驚心。初步檢查顯示：患者意識模糊，煩躁不安，大聲呻吟；面頸部、雙上肢、胸腹部可見廣泛水皰，部分水皰破裂后露出紅白相間的創(chuàng)面（深Ⅱ度）；背部、雙下肢皮膚呈焦黑色，觸之硬如皮革，痛覺消失（Ⅲ度）。根據(jù)中國九分法估算，燒傷總面積約55%（其中Ⅲ度25%）。測血壓85/50mmHg，心率132次/分，尿量每小時15ml（導尿后），提示休克早期。更棘手的是，患者左前臂尺側有一道3cm長的不規(guī)則裂傷，深達肌層，可見活動性出血——這是爆炸碎片所致的開放性損傷。急診醫(yī)生立即予加壓包扎，但紗布很快被鮮血浸透。此時，“精準結扎止血”成了控制休克進展、為后續(xù)抗休克治療爭取空間的關鍵步驟。03ONE護理評估

護理評估面對王師傅這樣的患者，護理評估必須“分秒必爭卻又細致入微”。我們的團隊從“生理-心理-社會”三個維度展開：

生理評估生命體征：血壓偏低、心率快、尿量少，符合燒傷休克期“低血容量”特征；體溫37.8℃（略高，可能與應激反應或早期感染有關）。創(chuàng)面評估：重點觀察出血點——左前臂裂傷處可見噴射狀出血（動脈損傷可能），周圍皮膚溫度低、毛細血管反應延遲（提示局部循環(huán)障礙）；其他創(chuàng)面滲液較多（深Ⅱ度創(chuàng)面滲出是正?，F(xiàn)象，但需警惕滲液過多加重休克）。系統(tǒng)功能：呼吸28次/分，雙肺呼吸音粗（需警惕吸入性損傷）；腹部軟，無壓痛（排除腹腔內臟器損傷）；四肢末梢發(fā)紺（組織灌注不足）。

心理評估患者清醒后情緒極度緊張，反復說“我的手是不是保不住了？”“會不會留疤？”，家屬在搶救室外泣不成聲——燒傷患者的心理創(chuàng)傷往往與生理損傷同步發(fā)生，尤其是年輕男性對外觀、功能的擔憂會影響治療配合度。

社會支持王師傅是家庭主要勞動力，妻子無固定工作，孩子剛上小學。經(jīng)濟壓力、對未來的迷茫，可能成為后續(xù)康復的阻礙。04ONE護理診斷

護理診斷焦慮：與擔心預后、經(jīng)濟負擔及外觀改變有關（SAS評分62分，中度焦慮）。05潛在并發(fā)癥：失血性休克、急性腎損傷：與持續(xù)出血、有效循環(huán)血量不足有關（需動態(tài)監(jiān)測）。06疼痛：與燒傷創(chuàng)面暴露、神經(jīng)末梢損傷及手術操作刺激有關（VAS評分7分，影響患者情緒和循環(huán)穩(wěn)定）。03有感染的危險：與皮膚完整性破壞、開放性傷口、免疫力下降有關（燒傷患者感染死亡率高達40%，需重點防控）。04基于評估結果，我們列出了優(yōu)先級最高的5項護理診斷：01體液不足：與燒傷創(chuàng)面大量滲液、開放性傷口出血有關（首要問題，直接威脅生命）。0205ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“急救期-圍手術期-康復期”全流程目標，并將“結扎操作”貫穿其中。

急救期目標：快速控制出血，糾正休克措施1：配合結扎止血急診室緊急備齊器械：持針器、血管鉗（小彎鉗更適合精細操作）、4-0可吸收線（避免異物殘留）、無菌手套。我作為巡回護士，需提前調節(jié)無影燈角度，確保術野清晰；觀察醫(yī)生操作時，發(fā)現(xiàn)左前臂尺動脈分支斷裂，立即遞上無損傷血管鉗精準夾閉斷端，協(xié)助完成“8”字縫扎——整個過程僅用了8分鐘，紗布不再滲血，患者血壓回升至95/60mmHg。措施2：液體復蘇止血的同時，開放兩條靜脈通路（一條用于快速補液，一條用于輸注膠體）。根據(jù)燒傷補液公式（成人：第一個24小時補液量=體重×燒傷面積×1.5ml+2000ml基礎水分），王師傅體重70kg，55%燒傷面積，需補液70×55×1.5+2000=7775ml。前8小時輸入總量的1/2（約3887ml），我們每15分鐘記錄一次尿量（目標≥0.5ml/kg/h），2小時后尿量升至30ml/h，提示補液有效。

圍手術期目標：預防感染，減輕疼痛措施1：無菌操作與創(chuàng)面管理結扎術后，創(chuàng)面用0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋含銀離子敷料（抑制細菌定植），外層用無菌紗布加壓包扎。每次換藥時，我都會用溫鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面周圍，避免牽拉結扎線（防止線結脫落出血）。措施2：疼痛管理采用“多模式鎮(zhèn)痛”：靜脈泵入氟比洛芬酯（非甾體抗炎藥），聯(lián)合口服加巴噴?。ㄡ槍ι窠?jīng)病理性疼痛）。每次操作前告知患者“可能有點脹，但不會太疼”，操作時輕穩(wěn)快速，同時播放患者喜歡的輕音樂——3天后，他的VAS評分降至3分，能安靜入睡。06ONE措施1：早期功能鍛煉

措施1：早期功能鍛煉左前臂結扎部位愈合后（術后7天），指導患者做“握拳-伸指”動作，每天3組，每組10次。我握著他的手說：“您看，血管保住了，神經(jīng)也沒受損，只要堅持鍛煉，以后拿焊槍沒問題?！彼χc頭，眼里有了光。措施2：心理支持邀請康復較好的燒傷患者分享經(jīng)歷，組織家屬參與護理（比如教妻子如何正確換藥）。當王師傅看到妻子能熟練包裹紗布時，終于說出：“以前總怕拖累她，現(xiàn)在覺得我們能一起挺過去?！?7ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理燒傷結扎術后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是出血、感染和血栓，我們的觀察要點如下：

出血觀察：每2小時檢查結扎部位敷料，若滲血范圍超過5cm或呈持續(xù)性擴大，提示線結脫落或血管再損傷；監(jiān)測心率、血壓，若心率＞120次/分、血壓較基礎值下降20%，需立即報告醫(yī)生。護理：少量滲血時，加壓包扎并抬高患肢；大量出血時，立即用無菌紗布按壓出血點，同時準備重新結扎。

感染觀察：每日監(jiān)測體溫（＞38.5℃需警惕），觀察創(chuàng)面是否有膿性分泌物、異味，結扎線周圍皮膚是否紅腫熱痛（提示線結反應或感染）。護理：加強換藥（污染創(chuàng)面每日2次），取分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏；若線結感染，拆除部分縫線并置引流條；必要時遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。

血栓觀察：結扎遠端肢體是否腫脹、皮溫降低、動脈搏動減弱（如橈動脈），患者是否主訴“麻木、刺痛”（缺血表現(xiàn)）。護理：抬高患肢（高于心臟15）促進靜脈回流；指導做踝泵運動（每小時5分鐘）；若懷疑血栓，立即行血管超聲檢查，必要時予低分子肝素抗凝。王師傅術后第5天，我們發(fā)現(xiàn)他左前臂結扎處皮膚稍紅腫，體溫38.2℃。立即取分泌物培養(yǎng)，結果提示金黃色葡萄球菌感染。調整抗生素為萬古霉素，加強換藥（每日3次），3天后體溫降至正常，紅腫消退——這是典型的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”案例。08ONE健康教育

健康教育燒傷患者的康復是“醫(yī)院-家庭-社會”的接力賽，健康教育必須“通俗、具體、可操作”。

院期教育創(chuàng)面護理：“回家后換藥前要洗手，用生理鹽水輕輕擦去滲液，別用力搓；如果紗布和創(chuàng)面粘住了，用鹽水泡軟再揭。”飲食指導：“多吃雞蛋、魚肉、牛奶（優(yōu)質蛋白），每天吃200g新鮮蔬菜（補充維生素C促進愈合），別吃辛辣、海鮮（可能誘發(fā)過敏）?！惫δ苠憻挘骸案觳裁刻煲觥缐Α瘎幼鳎ㄊ种秆貕γ媛弦疲看?0分鐘，別怕疼，但也別過度——以不引起創(chuàng)面牽拉為度?！?/p>

出院后隨訪我們建立了“燒傷患者微信群”，王師傅出院后每周發(fā)一次創(chuàng)面照片。有次他發(fā)來圖片，顯示左前臂瘢痕略增生，我立即指導他使用硅膠貼（抑制瘢痕），并提醒“每天貼夠20小時，堅持3個月”?，F(xiàn)在他復診時，瘢痕已軟化，能正常抓握工具。09ONE總結

總結回想起王師傅出院那天，他特意找到我，手里提著一籃自家種的葡萄：“護士，謝謝你們沒放棄我?！边@句話比任何榮譽證書都珍貴。燒傷外科結扎，從來不是一個孤立的操作。它是急救時的“止血鎖”，是圍術期的“安全