一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

病原生物與免疫學(xué)：前沿論壇課件01ONE前言

前言站在示教室的講臺(tái)前，我輕輕翻動(dòng)手中的病例資料，窗外的梧桐葉正隨著秋風(fēng)簌簌作響。這讓我想起三年前那個(gè)深夜——急診科送來一位高熱不退的患者，肺部CT顯示多發(fā)結(jié)節(jié)影，痰培養(yǎng)卻始終報(bào)“陰性”。當(dāng)時(shí)我守在床邊，看著監(jiān)護(hù)儀上波動(dòng)的血氧數(shù)值，心里直犯嘀咕：“這到底是什么病原體在作怪？”后來，通過血清GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖檢測(cè)）和mNGS（宏基因組測(cè)序），我們才確診是侵襲性肺曲霉病。那一刻我突然意識(shí)到：病原生物與免疫學(xué)的前沿進(jìn)展，早已不是實(shí)驗(yàn)室里的“紙上談兵”，而是切切實(shí)實(shí)影響著臨床護(hù)理決策的“生命密碼”。從新冠疫情全球大流行到耐藥菌感染的逐年攀升，從免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎到遺傳性免疫缺陷患兒的護(hù)理，病原生物與宿主免疫的動(dòng)態(tài)博弈，正以更復(fù)雜的方式呈現(xiàn)在我們面前。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握基礎(chǔ)的護(hù)理操作，

前言更需要理解“為什么這個(gè)患者會(huì)反復(fù)感染？”“哪些指標(biāo)提示免疫應(yīng)答過度？”“如何通過護(hù)理干預(yù)幫助重建免疫平衡？”這些問題。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊在前沿病原生物與免疫學(xué)知識(shí)指導(dǎo)下的護(hù)理實(shí)踐。02ONE病例介紹

病例介紹記得那是2023年5月的一個(gè)清晨，呼吸科收入一位58歲的男性患者張師傅。他是我科的“老熟人”了——糖尿病病史15年，近3年因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）反復(fù)發(fā)作，長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素。這次主訴“發(fā)熱伴咳嗽、胸痛1周”，外院抗生素治療（頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星）5天無效，體溫仍波動(dòng)在38.5℃-39.2℃，痰中帶少量血絲，活動(dòng)后氣促明顯。入院時(shí)，他坐在輪椅上，呼吸頻率28次/分，口唇輕度發(fā)紺，說話需間斷停頓。家屬告訴我：“他最近總說‘渾身沒勁’，吃飯也沒胃口，夜里盜汗把睡衣都浸透了?！辈轶w：雙肺可聞及散在濕啰音，右肺底呼吸音減弱；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），C反應(yīng)蛋白112mg/L，降鈣素原0.3ng/mL（輕度升高）；G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)）85pg/mL（正常＜60），

病例介紹GM試驗(yàn)0.8（灰區(qū)0.5-1.0）；胸部高分辨CT提示右肺下葉實(shí)變影，內(nèi)見“空氣新月征”。結(jié)合病史（長期激素使用史、糖尿病免疫抑制狀態(tài)）、影像學(xué)特征及病原學(xué)初篩，我們高度懷疑侵襲性肺曲霉?。↖PA）。最終通過支氣管肺泡灌洗液（BALF）的mNGS檢測(cè)，證實(shí)為煙曲霉感染。這個(gè)病例的特殊性在于：患者并非傳統(tǒng)意義上的“免疫缺陷人群”（如化療、造血干細(xì)胞移植患者），而是因慢性疾病長期使用激素導(dǎo)致的“條件性免疫抑制”，這正是當(dāng)前病原生物感染的新趨勢(shì)——越來越多“隱匿性免疫受損”患者成為機(jī)會(huì)性感染的高危人群。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只停留在“測(cè)體溫、數(shù)呼吸”的層面，而是需要結(jié)合病原生物學(xué)特性（曲霉的侵襲性、耐藥性）和宿主免疫狀態(tài)（激素對(duì)中性粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞功能的抑制），進(jìn)行多維度分析。

生理評(píng)估感染相關(guān)指標(biāo)：體溫波動(dòng)（38.2℃-39.5℃）、痰液性狀（初期白色黏痰，3天后轉(zhuǎn)為黃膿痰帶血絲）、肺部體征（濕啰音范圍是否擴(kuò)大）；免疫功能狀態(tài)：關(guān)注血糖控制（空腹血糖8.5-10.2mmol/L，提示糖尿病未達(dá)標(biāo)，高糖環(huán)境利于真菌繁殖）、血清白蛋白32g/L（低蛋白血癥影響免疫球蛋白合成）、淋巴細(xì)胞亞群（CD4?T細(xì)胞280個(gè)/μL，低于正常下限）；器官功能影響：氧合指數(shù)（SpO?90%-92%，吸空氣時(shí)）、肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，提示抗真菌藥物可能存在肝毒性風(fēng)險(xiǎn)）。

心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的“頂梁柱”，退休前是貨車司機(jī)，性格要強(qiáng)。入院后反復(fù)問：“我這病是不是治不好了？”“用了這么貴的藥，家里孩子還得還房貸……”家屬（女兒）全程陪同，但眼神里透著焦慮，私下跟我說：“護(hù)士，我爸以前連感冒都很少，怎么突然得這么重的??？是不是我們平時(shí)沒照顧好？”

護(hù)理難點(diǎn)分析曲霉作為絲狀真菌，其菌絲易穿透血管導(dǎo)致組織壞死和咯血；而患者的免疫抑制狀態(tài)（激素+糖尿?。┯质沟脵C(jī)體無法有效清除病原體，形成“感染-免疫抑制-感染加重”的惡性循環(huán)。這要求我們?cè)谧o(hù)理中既要控制感染進(jìn)展，又要關(guān)注免疫功能的保護(hù)與修復(fù)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1體溫過高與煙曲霉感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)：患者持續(xù)高熱，代謝率增加，需警惕脫水及電解質(zhì)紊亂；2氣體交換受損與肺組織實(shí)變、菌絲侵襲導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)：表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、SpO?下降；3焦慮與疾病進(jìn)展快、治療費(fèi)用高及對(duì)預(yù)后的不確定感有關(guān)；4潛在并發(fā)癥：大咯血、呼吸衰竭、藥物性肝損傷；5營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲減退有關(guān)；6知識(shí)缺乏：缺乏侵襲性肺曲霉病的疾病知識(shí)及自我管理技能。7這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染導(dǎo)致體溫升高和呼吸功能受損，進(jìn)而引發(fā)焦慮；而營養(yǎng)不足又會(huì)進(jìn)一步削弱免疫功能，加重感染風(fēng)險(xiǎn)。805ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“控制感染-改善氧合-調(diào)節(jié)免疫-心理支持”的四位一體護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。

體溫過高的護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常。措施：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，記錄熱型（張師傅為弛張熱，符合真菌感染特點(diǎn)）；物理降溫為主（溫水擦浴、冰袋置于大血管處），避免酒精擦?。赡艽碳てつw，增加感染風(fēng)險(xiǎn)）；體溫＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥抑制中性粒細(xì)胞功能）；補(bǔ)充水分（每日2000-2500mL，監(jiān)測(cè)尿量＞1500mL/日），觀察有無口干、皮膚彈性下降等脫水表現(xiàn)；加強(qiáng)口腔護(hù)理（2%碳酸氫鈉溶液漱口，抑制真菌在口腔定植）。

氣體交換受損的護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)靜息狀態(tài)下SpO?≥95%，活動(dòng)后氣促明顯緩解。措施：氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，根據(jù)SpO?調(diào)整（維持95%-98%）；指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸（呼氣時(shí)pursed-lips，延長呼氣時(shí)間，改善COPD患者的氣體陷閉）；體位干預(yù)：取半坐臥位（床頭抬高30-45），利于膈肌下降，增加肺通氣量；氣道廓清：霧化吸入乙酰半胱氨酸（稀釋痰液），結(jié)合拍背（從下往上、由外向內(nèi)）促進(jìn)排痰；注意觀察痰液顏色、量（張師傅治療第5天痰液變稀薄，血絲消失，提示治療有效）；活動(dòng)指導(dǎo)：制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃（從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走），以不出現(xiàn)氣促（呼吸頻率＞30次/分）或SpO?＜92%為限。

焦慮的護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬2天內(nèi)焦慮評(píng)分（HAMA）從18分降至12分以下。措施：建立信任關(guān)系：每天晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)問候，傾聽張師傅的“嘮叨”（他總說“以前跑長途，再累倒頭就睡，現(xiàn)在躺著都喘”）；信息透明化：用通俗語言解釋“為什么普通抗生素不管用”（曲霉是真菌，需用伏立康唑等抗真菌藥）、“治療需要多久”（IPA通常需6-12周抗真菌治療）；家庭支持：組織“家屬小課堂”，教女兒如何觀察父親的呼吸頻率、體溫變化，鼓勵(lì)她多陪父親聊些輕松話題（比如孫子的近況）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸（閉眼專注于“吸氣-停頓-呼氣”的節(jié)奏），每日2次，每次10分鐘。

營養(yǎng)支持目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定。措施：飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+適量碳水”食譜（如雞蛋羹、魚肉粥、酸奶），避免高糖食物（餐后血糖控制在7.8-10.0mmol/L）；口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑：添加短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），每日2次，每次1袋；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周測(cè)體重、前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況），記錄24小時(shí)飲食攝入量。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IPA的并發(fā)癥兇險(xiǎn)，尤其是大咯血（菌絲侵襲肺小動(dòng)脈）和呼吸衰竭（廣泛肺實(shí)變）。我們總結(jié)了“三早”原則：早識(shí)別、早干預(yù)、早報(bào)告。

大咯血的預(yù)防與處理觀察要點(diǎn)：密切關(guān)注痰液中血絲的量（＞10mL/日需警惕）、有無突發(fā)性胸痛（可能提示血管破裂）、血壓是否驟降（失血導(dǎo)致）；01預(yù)防措施：避免劇烈咳嗽（必要時(shí)予可待因鎮(zhèn)咳），保持大便通暢（避免用力排便增加胸腔壓力）；02應(yīng)急處理：一旦出現(xiàn)大咯血（＞50mL/次），立即取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；配合醫(yī)生行支氣管鏡止血，準(zhǔn)備好急救藥品（垂體后葉素）和輸血器材。03

呼吸衰竭的監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每2小時(shí)記錄呼吸頻率、節(jié)律及SpO?；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ委煹?天PaO?72mmHg，第7天升至85mmHg）；若出現(xiàn)呼吸淺快（＞35次/分）、意識(shí)模糊（CO?潴留導(dǎo)致），立即報(bào)告醫(yī)生，做好無創(chuàng)通氣或氣管插管準(zhǔn)備。020103

藥物性肝損傷的護(hù)理伏立康唑的主要副作用是肝酶升高。我們每天觀察患者有無皮膚黃染、尿色加深，每周復(fù)查肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶從58U/L升至82U/L時(shí)，遵醫(yī)囑加用護(hù)肝片，2周后降至65U/L）。07ONE健康教育

健康教育出院前1天，張師傅坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護(hù)士，我回家后得注意啥？可別再犯這病了?！边@正是健康教育的最佳時(shí)機(jī)。我們從“病原控制、免疫維護(hù)、自我監(jiān)測(cè)”三方面展開：

環(huán)境與行為指導(dǎo)避免接觸霉變環(huán)境（如舊書堆、潮濕地下室），家中定期通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），濕度控制在40%-60%（曲霉在＞70%濕度易繁殖）；佩戴棉質(zhì)口罩（而非紗布口罩）外出，避免吸入粉塵；勿養(yǎng)寵物（寵物毛發(fā)易攜帶真菌孢子），不用地毯（易積灰）。

用藥與免疫調(diào)節(jié)嚴(yán)格按醫(yī)囑服用伏立康唑（餐后1小時(shí)服用，避免與奧美拉唑同服影響吸收），不可自行停藥（療程不足易導(dǎo)致復(fù)發(fā)）；監(jiān)測(cè)血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），糖化血紅蛋白每3個(gè)月復(fù)查1次；適當(dāng)補(bǔ)充免疫營養(yǎng)素（如維生素D、鋅），可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用胸腺肽（調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能）。

自我監(jiān)測(cè)與隨訪出現(xiàn)以下情況立即就診：體溫＞38℃持續(xù)2天、痰中帶血＞5mL/日、靜息狀態(tài)下SpO?＜92%；隨訪計(jì)劃：出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查胸部CT、GM試驗(yàn)及肝功能。記錄“三日記”：體溫（每日早晚各1次）、痰液（顏色、量）、活動(dòng)耐力（從家到小區(qū)門口是否氣促）；08ONE總結(jié)

總結(jié)合上病例本時(shí)，張師傅的女兒發(fā)來消息：“阿姨今天復(fù)查CT，肺部病灶明顯吸收了！他現(xiàn)在每天早上都去公園打太極，說要把‘免疫力練回來’。”這句話讓我特別感慨——在病原生物與免疫學(xué)的前沿領(lǐng)域，護(hù)理的角色早已超越了“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是成為連接實(shí)驗(yàn)室研究與臨床實(shí)踐的“橋梁”。從理解G試驗(yàn)的臨床意義到觀察免疫抑制劑的副作用，從指導(dǎo)患者規(guī)避真菌感染風(fēng)險(xiǎn)到幫助重建免疫信心，每一個(gè)護(hù)理決策都需要我們緊跟學(xué)科前沿。正如美國護(hù)理學(xué)家多羅西婭奧倫所