一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：生命體征監(jiān)測護(hù)理課件01前言O(shè)NE前言站在急診室的監(jiān)護(hù)儀前，看著屏幕上跳動的心率、血壓、血氧數(shù)值，我總會想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“生命體征是患者的‘無聲語言’，每一次波動都在訴說病情的變化。”作為急救醫(yī)學(xué)的“前哨崗”，生命體征監(jiān)測護(hù)理不僅是護(hù)理人員的基礎(chǔ)技能，更是快速識別病情惡化、指導(dǎo)搶救決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我曾在凌晨三點(diǎn)參與過一場搶救：一位胸痛4小時的患者被推進(jìn)搶救室時，面色蒼白、大汗淋漓，初始血壓105/68mmHg，心率112次/分，血氧95%（鼻導(dǎo)管2L吸氧）。但5分鐘后，監(jiān)護(hù)儀突然發(fā)出刺耳的警報——血壓驟降至82/50mmHg，心率飆升至135次/分，血氧跌到90%。正是這組生命體征的異常波動，讓我們迅速判斷患者可能出現(xiàn)了心源性休克，立即啟動急救流程，為后續(xù)PCI手術(shù)爭取了黃金時間。這個案例讓我深刻意識到：生命體征監(jiān)測不是簡單的“量數(shù)值、填表格”，而是需要護(hù)理人員以敏銳的觀察力、系統(tǒng)的評估思維和快速的反應(yīng)能力，從細(xì)微變化中捕捉病情轉(zhuǎn)歸的信號。02病例介紹ONE病例介紹去年11月，我們急診收治了一位65歲男性患者，主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛2小時，伴惡心、嘔吐1次”?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；吸煙史30年，20支/日。入院時初始生命體征：體溫（T）：36.8℃（腋溫）脈搏（P）：118次/分（細(xì)弱、節(jié)律齊）呼吸（R）：24次/分（淺快，輔助呼吸肌參與）血壓（BP）：98/55mmHg（右上肢）血氧飽和度（SpO?）：92%（未吸氧狀態(tài)）意識狀態(tài)（GCS）：14分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動5分）病例介紹15分鐘后病情變化：患者訴“胸口像壓了塊大石頭，喘不上氣”，面色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，SpO?持續(xù)下降至88%（鼻導(dǎo)管3L吸氧），P升至132次/分，BP降至85/50mmHg，出現(xiàn)室性早搏（監(jiān)護(hù)儀顯示偶發(fā)室早）。這是一例典型的急性冠脈綜合征（ACS）進(jìn)展病例，生命體征的動態(tài)變化直接反映了心肌缺血加重、心輸出量減少、組織灌注不足的病理過程。接下來，我們需要通過系統(tǒng)的護(hù)理評估，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須遵循“快速、全面、動態(tài)”的原則，圍繞生命體征的六大核心指標(biāo)（T、P、R、BP、SpO?、意識狀態(tài)）展開，同時結(jié)合患者主訴、病史和輔助檢查，形成“數(shù)據(jù)-癥狀-病理”的關(guān)聯(lián)分析。體溫（T）患者入院時T36.8℃，屬正常范圍（36.0-37.2℃）。但需注意：急性心梗患者發(fā)病24-48小時后可能出現(xiàn)吸收熱（38℃左右），若T持續(xù)＞38.5℃需警惕感染（如肺部感染）；若T＜36℃則提示休克或低代謝狀態(tài)（如心源性休克導(dǎo)致外周循環(huán)障礙）。脈搏（P）患者P118次/分（入院時）→132次/分（15分鐘后），均＞100次/分（正常60-100次/分），且脈搏細(xì)弱。結(jié)合病史，考慮為心肌缺血導(dǎo)致的代償性心動過速（心臟通過增加心率維持心輸出量）；若后續(xù)出現(xiàn)脈搏短絀（心率＞脈率），需警惕房顫；若脈搏節(jié)律不齊（如室早），則提示心律失常風(fēng)險。呼吸（R）R24次/分（入院時）→28次/分（15分鐘后），＞20次/分（正常12-20次/分），且淺快。這是由于心肌收縮力下降導(dǎo)致肺淤血，刺激呼吸中樞引起的代償性呼吸增快；若出現(xiàn)呼吸深大（Kussmaul呼吸），需考慮代謝性酸中毒（如休克導(dǎo)致乳酸堆積）；若呼吸頻率＜12次/分，可能是中樞抑制（如嗎啡過量）或病情惡化（如心搏驟停前兆）。血壓（BP）BP98/55mmHg（入院時）→85/50mmHg（15分鐘后），收縮壓＜90mmHg且持續(xù)下降，提示心源性休克（心臟泵血功能衰竭導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足）。需注意雙側(cè)上肢血壓差值＞20mmHg可能提示主動脈夾層；脈壓差＜20mmHg（正常30-40mmHg）常見于休克、心包積液。血氧飽和度（SpO?）SpO?92%（未吸氧）→88%（3L吸氧），＜95%（正?！?5%），提示低氧血癥。結(jié)合呼吸淺快、發(fā)紺，考慮肺淤血導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)；若SpO?持續(xù)下降且常規(guī)吸氧無效，需警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或心源性肺水腫。意識狀態(tài)（GCS）GCS14分（入院時），患者能正確回答問題但反應(yīng)稍遲鈍；若后續(xù)出現(xiàn)嗜睡（GCS13分）、昏迷（GCS≤8分），則提示腦灌注不足（休克加重導(dǎo)致腦缺氧）?？偨Y(jié)評估：該患者生命體征呈現(xiàn)“兩快一低”（心率快、呼吸快、血壓低），結(jié)合胸痛主訴和病史，核心問題是心肌缺血→心輸出量減少→組織灌注不足→多器官功能不全（肺、腦、外周循環(huán)）。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于護(hù)理評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.組織灌注無效（心、腦、腎）與心肌缺血導(dǎo)致心輸出量減少有關(guān)依據(jù)：BP持續(xù)下降（85/50mmHg）、P細(xì)弱（132次/分）、意識反應(yīng)遲鈍（GCS14分）、尿量減少（入院1小時僅20ml）。氣體交換受損與肺淤血導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)1依據(jù)：R28次/分（淺快）、SpO?88%（3L吸氧）、發(fā)紺（口唇、甲床）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容23.潛在并發(fā)癥：心搏驟停與嚴(yán)重心律失常（室早）、休克進(jìn)展有關(guān)依據(jù)：監(jiān)護(hù)儀顯示偶發(fā)室早，心肌缺血易誘發(fā)室速、室顫；BP持續(xù)下降可能導(dǎo)致電機(jī)械分離。疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛”，NRS疼痛評分7分（0-10分）。焦慮與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“我是不是快不行了？”，家屬反復(fù)要求“一定要救他”，表現(xiàn)為面色緊張、雙手握拳。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需圍繞“穩(wěn)定生命體征、改善組織灌注、預(yù)防并發(fā)癥、緩解癥狀、減輕焦慮”制定，措施需具體、可操作、可評價。目標(biāo)1：2小時內(nèi)患者BP維持≥90/60mmHg，P90-110次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重70kg，即≥35ml/h）措施：動態(tài)監(jiān)測：每5分鐘記錄一次BP、P（使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測更精準(zhǔn)），觀察外周循環(huán)（皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時間，正?！?秒）。容量管理：遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液（生理鹽水100ml/15min），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP8-12cmH?O（避免補(bǔ)液過多加重肺淤血）。護(hù)理目標(biāo)與措施血管活性藥物應(yīng)用：若補(bǔ)液后BP仍低，予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min微泵輸注，根據(jù)BP調(diào)整劑量，目標(biāo)平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)SpO?升至95%以上，R16-20次/分措施：氧療調(diào)整：將鼻導(dǎo)管吸氧改為面罩高流量吸氧（6-8L/min），必要時準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（BiPAP）。體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量，減輕肺淤血。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者“深吸氣-屏氣2秒-緩慢呼氣”，改善肺泡通氣。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生心搏驟停措施：心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置報警閾值（HR＜50次/分或＞150次/分、室早＞5次/分），發(fā)現(xiàn)室速/室顫立即電除顫。急救準(zhǔn)備：床旁備除顫儀、腎上腺素、胺碘酮等急救藥品，確保儀器處于“備用”狀態(tài)。電解質(zhì)管理：急查血?dú)夥治觯粞洠?.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h），低鉀易誘發(fā)室性心律失常。目標(biāo)4：1小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（緩慢推注，5分鐘內(nèi)完成），觀察呼吸抑制（R＜12次/分需停藥并予納洛酮拮抗）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生心搏驟停非藥物干預(yù)：關(guān)閉搶救室大燈，播放輕柔音樂，握住患者的手說：“我們在您身邊，疼痛會慢慢緩解的?！蹦繕?biāo)5：30分鐘內(nèi)患者及家屬焦慮評分（HAMA）下降5分以上措施：溝通技巧：用簡單易懂的語言解釋病情（“爺爺，您的心臟有些缺血，我們正在用藥物和儀器幫它恢復(fù)供血”），避免使用“病?！薄翱赡茆馈钡却碳ば栽~匯。參與感建立：邀請家屬在搶救室旁觀察（無感染風(fēng)險時），告知“您可以握著他的手，他能感受到您的支持”。信息透明：每15分鐘向家屬匯報一次進(jìn)展（“現(xiàn)在血壓升到92/58mmHg了，血氧96%，情況在好轉(zhuǎn)”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急救患者病情變化快，生命體征監(jiān)測的核心是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”并發(fā)癥。結(jié)合該病例，需重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：心源性休克進(jìn)展觀察要點(diǎn)：BP持續(xù)＜90/60mmHg，P＞140次/分或＜50次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，意識模糊（GCS≤12分），皮膚濕冷、花斑（外周循環(huán)衰竭）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，加快血管活性藥物輸注速度，準(zhǔn)備IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）輔助循環(huán)。急性肺水腫觀察要點(diǎn)：R＞30次/分，SpO?＜90%（高流量吸氧無效），雙肺聽診滿布濕啰音，咳粉紅色泡沫痰。護(hù)理：取端坐位，雙腿下垂減少回心血量；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推利尿，毛花苷丙0.2mg靜推增強(qiáng)心肌收縮力；必要時予嗎啡5mg皮下注射緩解焦慮和呼吸窘迫。心律失常（如室顫）觀察要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)儀突然顯示“室顫波”（無規(guī)律的鋸齒狀波），患者意識喪失、大動脈搏動消失。護(hù)理：立即呼叫醫(yī)生，同時取除顫儀（雙向波200J），確認(rèn)無人接觸患者后放電除顫，隨后開始CPR（胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（無尿），血肌酐（Scr）＞176.8μmol/L（正常男性53-106μmol/L）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時出入量，限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。07健康教育ONE健康教育急救患者的健康教育需分階段進(jìn)行：急性期以“緩解焦慮、配合治療”為主；穩(wěn)定期以“自我監(jiān)測、預(yù)防復(fù)發(fā)”為主。急性期（入院24小時內(nèi)）患者：“您現(xiàn)在需要絕對臥床，翻身、吃飯都盡量讓我們幫忙，減少心臟負(fù)擔(dān)。如果覺得胸口又疼了、喘不上氣，一定要馬上按呼叫器?！奔覍伲骸罢埐灰诖才源舐曊f話，保持環(huán)境安靜；他現(xiàn)在需要禁食水，等醫(yī)生評估后才能吃東西?！狈€(wěn)定期（病情好轉(zhuǎn)后）生命體征自我監(jiān)測：教會患者及家屬使用電子血壓計（測量前靜坐5分鐘，袖帶與心臟平齊）、脈搏血氧儀（夾手指5秒后讀數(shù)），記錄每日晨起B(yǎng)P（目標(biāo)＜140/90mmHg）、P（目標(biāo)55-70次/分）、SpO?（≥95%）。癥狀預(yù)警：“如果出現(xiàn)胸痛持續(xù)＞15分鐘、休息或含服硝酸甘油不緩解，或者突然頭暈、眼前發(fā)黑、尿量明顯減少，一定要立即來醫(yī)院?！鄙罘绞街笇?dǎo)：“戒煙是關(guān)鍵，我們可以幫您聯(lián)系戒煙門診；飲食要低鹽（每日＜5g）、低脂，多吃蔬菜和粗糧；情緒不要太激動，打打太極、散散步更適合您?！庇浀糜形换颊叱鲈呵袄业氖终f：“閨女，我現(xiàn)在每天早上第一件事就是量血壓，比當(dāng)年上班打卡還準(zhǔn)時?！甭牭竭@話，我知道健康教育真正“落地”了——生命體征監(jiān)測從“護(hù)士的工作”變成了“患者的習(xí)慣”，這是對我們護(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)ONE總結(jié)從醫(yī)12年，我始終認(rèn)為：生命體征監(jiān)測是急救護(hù)理的“眼睛”，每一個數(shù)字背后都是患者的生理狀態(tài)，每一次波動都可能是病情轉(zhuǎn)折的信號。它不僅需要我們掌握規(guī)范的操作（如正確測量血壓的“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計），更需要培養(yǎng)“數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)思維”——將T、P、R、BP、SpO?、意識狀態(tài)串聯(lián)起來，結(jié)合病史和主訴，判斷“為什么會出現(xiàn)這樣的變化？接下來可能發(fā)生什么？