PAGE口腔病歷規(guī)范管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)口腔病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本規(guī)范管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在口腔診療活動中形成的病歷資料管理。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷管理符合法律要求。2.真實(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過程。3.完整性原則：涵蓋患者基本信息、口腔檢查、診斷、治療計(jì)劃、治療過程記錄、術(shù)后隨訪等各個環(huán)節(jié)，保證病歷資料的連貫性和完整性。4.保密性原則：尊重患者隱私，對病歷資料嚴(yán)格保密，防止信息泄露。5.規(guī)范性原則：按照統(tǒng)一的格式、內(nèi)容要求和書寫規(guī)范進(jìn)行病歷書寫與管理，確保病歷質(zhì)量。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：由經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.書寫時間要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。門（急）診病歷原則上由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。3.書寫工具及字體要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（二）內(nèi)容規(guī)范1.門（急）診病歷首頁內(nèi)容：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。就診記錄：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診記錄：上次就診后的病情變化、治療反應(yīng)、補(bǔ)充的病史和體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果、診斷更改情況、治療方案調(diào)整及醫(yī)師簽名等。急診病歷：應(yīng)當(dāng)在急診處理同時或處理完成后及時書寫病歷。內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施等。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。2.住院病歷住院病案首頁：按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）要求填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息等。入院記錄：患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷等。由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。病程記錄：指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。出院記錄：患者出院時，由經(jīng)治醫(yī)師對患者住院期間的診療情況進(jìn)行總結(jié)，書寫出院記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。三、病歷審核與修改（一）審核流程1.科室內(nèi)部審核：醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)首先進(jìn)行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。然后由科室上級醫(yī)師進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的診斷合理性、治療方案科學(xué)性、病情記錄準(zhǔn)確性等，并提出修改意見。2.醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核：醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對歸檔病歷進(jìn)行抽檢審核，按照病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對存在問題的病歷及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并督促整改。3.終末病歷審核：在患者出院或診療結(jié)束后，病歷歸檔前，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織進(jìn)行終末病歷審核。審核合格的病歷方可歸檔保存。（二）修改要求1.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行修改。修改應(yīng)遵循上述書寫規(guī)范中的要求，確保修改后的病歷清晰、準(zhǔn)確。2.修改病歷應(yīng)注明修改日期，并由修改醫(yī)師簽名。如修改內(nèi)容較多或涉及重要診療信息變更，應(yīng)在病歷中進(jìn)行詳細(xì)說明。3.嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。一旦發(fā)現(xiàn)此類行為，將按照相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。四、病歷保存與歸檔（一）保存期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于15年。2.住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛的病歷，應(yīng)當(dāng)在糾紛處理終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定繼續(xù)保存。（二）歸檔要求1.病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理、裝訂，確保病歷資料完整、有序。2.歸檔病歷應(yīng)建立電子和紙質(zhì)檔案。電子病歷應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲和管理，確保數(shù)據(jù)安全、可檢索和可追溯。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照年份、科室等進(jìn)行分類存放，便于查找和調(diào)閱。3.病歷檔案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，做好防火、防潮、防蟲、防盜等工作，確保病歷資料的安全保存。五、病歷查閱與復(fù)印（一）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病歷檔案室查閱。查閱時應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱時間、查閱人員、查閱目的、病歷名稱等信息。3.嚴(yán)禁非醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱病歷。確因工作需要，如司法機(jī)關(guān)、保險機(jī)構(gòu)等需要查閱病歷時，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)辦理手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由指定人員陪同查閱，并嚴(yán)格遵守查閱規(guī)定。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請時應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，并提供有效身份證明。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷復(fù)印工作，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。復(fù)印的病歷資料應(yīng)按照規(guī)定順序進(jìn)行排列，裝訂成冊。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向申請人提供病歷復(fù)印服務(wù)，并告知其復(fù)印范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng)。復(fù)印病歷的收費(fèi)應(yīng)按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，采用隨機(jī)抽樣的方式抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性等方面。2.建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并提出整改意見。科室應(yīng)針對問題進(jìn)行分析總結(jié)，制定改進(jìn)措施，提高病歷質(zhì)量。3.定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解病歷質(zhì)量的整體情況和變化趨勢，為質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。（二）考核與獎懲1.將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。2.對于因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或不良后果的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任科室和責(zé)任人的責(zé)任。七、病歷安全與保密（一）安全管理1.加強(qiáng)病歷檔案室的安全防范措施，安裝必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)備，確保病歷資料的實(shí)體安全。2.建立病歷數(shù)據(jù)備份制度，定期對電子病歷進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲在不同的存儲介質(zhì)和地點(diǎn)，防止數(shù)據(jù)丟失。3.嚴(yán)格限制對病歷信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限，設(shè)置不同級別的用戶賬號和密碼，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作病歷數(shù)據(jù)。（二）保密措施1.醫(yī)務(wù)人員