一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：皮膚外科造口課件前言01前言記得剛?cè)胪饪谱o(hù)理時(shí)，帶教老師指著護(hù)理教材里一張結(jié)腸造口的圖片說：“造口不是傷口，是患者的‘第二個(gè)生命出口’。”這句話我記了整整十年。這些年，我參與過近200例造口患者的護(hù)理，從直腸癌、膀胱癌到克羅恩病腸造口，每一次面對(duì)患者掀開衣物時(shí)顫抖的手，每一次聽到他們說“護(hù)士，這東西能不能拿掉”時(shí)的哽咽，都讓我深刻意識(shí)到：皮膚外科造口護(hù)理，從來不是簡單的“換造口袋”，而是一場關(guān)乎尊嚴(yán)、生存質(zhì)量與生命希望的守護(hù)戰(zhàn)。造口，是因疾病治療需要在腹壁上人為建立的排泄通道。它讓患者重獲“出口”，卻也帶來外形改變、異味困擾、自我認(rèn)同危機(jī)等多重挑戰(zhàn)。我曾見過術(shù)后第3天就躲在病房廁所偷偷剪造口袋的老先生，也見過年輕姑娘因造口滲漏不敢參加同學(xué)聚會(huì)而躲在被子里哭。這些真實(shí)的場景讓我明白：造口護(hù)理的核心，是“人”——既要用專業(yè)技能解決生理問題，更要用同理心修復(fù)心理創(chuàng)傷。前言今天，我想以一個(gè)臨床護(hù)理工作者的視角，結(jié)合一例典型病例，和大家分享皮膚外科造口護(hù)理的全流程。希望通過這份“圖譜”，讓更多護(hù)理同仁掌握技能，更讓患者感受到：造口不是“缺陷”，而是“重生”的起點(diǎn)。病例介紹02病例介紹2023年5月，我負(fù)責(zé)護(hù)理的3床患者老周，是位58歲的直腸癌患者。他因“便血3月余，腸鏡提示直腸中分化腺癌”入院，完善檢查后行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）+末端回腸預(yù)防性造口”。手術(shù)很順利，但術(shù)后第2天，當(dāng)責(zé)任護(hù)士第一次為他打開腹部敷料時(shí)，老周盯著右下腹那個(gè)“凸起的紅肉”，突然把被子蒙過頭：“我不看！你們處理完告訴我就行！”老周是家里的頂梁柱，平時(shí)在工地做木工，性格豁達(dá)。術(shù)前談話時(shí)他還說“切了病灶就行，造口我能接受”，可真正面對(duì)造口時(shí)，他的抵觸超出了所有人的預(yù)期。術(shù)后第3天，造口開始排氣排便，糞便呈稀糊狀，略帶酸臭味。老周的妻子偷偷告訴我：“他昨晚偷偷照鏡子，然后坐在床邊抽了半宿煙，說‘我現(xiàn)在就是個(gè)廢人’?！辈±榻B這是造口患者最典型的心理應(yīng)激期。老周的案例集中體現(xiàn)了造口護(hù)理的核心矛盾：生理功能的重建與心理認(rèn)同的斷裂。接下來，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)以他為切入點(diǎn)，展開了系統(tǒng)的評(píng)估與干預(yù)。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是造口護(hù)理的“地圖”，只有精準(zhǔn)定位問題，才能制定出“量身定制”的護(hù)理方案。針對(duì)老周，我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開評(píng)估。生理評(píng)估造口本身：位置在右下腹（臍與髂前上棘連線中外1/3處，符合標(biāo)準(zhǔn)造口定位），直徑約3cm，形狀為圓柱形（高出皮膚1.5cm），顏色紅潤（提示血運(yùn)良好），無滲血滲液；觸診質(zhì)地柔軟，無硬結(jié)。周圍皮膚：造口周圍2cm內(nèi)皮膚完整，無紅腫、破損，但可見少量糞水殘留（因老周抗拒護(hù)理，家屬操作不熟練導(dǎo)致滲漏）。排泄物性狀：術(shù)后3天，造口排出稀糊狀便（符合回腸造口早期特點(diǎn)），每日量約800ml，pH值6.5（弱酸性，對(duì)皮膚有一定刺激性）。全身狀況：體溫36.8℃，心率78次/分，營養(yǎng)狀況：BMI22.5（正常），血清白蛋白42g/L（正常），無貧血或電解質(zhì)紊亂。心理評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表（SAS）測評(píng)，老周得分58分（輕度焦慮）；訪談中他反復(fù)提到：“我現(xiàn)在不敢彎腰，怕糞水流出來；一聞到味道就覺得別人在躲我?！睂?duì)造口的認(rèn)知停留在“異物”“麻煩”層面，缺乏主動(dòng)參與護(hù)理的意愿。社會(huì)支持評(píng)估老周妻子文化程度不高（初中畢業(yè)），但學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)烈，曾多次偷偷看護(hù)士操作；兒子在外地工作，每周視頻一次，鼓勵(lì)父親“積極治療”；經(jīng)濟(jì)狀況：有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，造口用品（造口袋、皮膚保護(hù)膜等）自費(fèi)部分約占30%，家庭可負(fù)擔(dān)。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷焦慮：與造口帶來的生活質(zhì)量下降、社會(huì)交往顧慮有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，主訴“怕別人嫌棄”）。05皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與造口排泄物刺激、護(hù)理操作不規(guī)范有關(guān)（依據(jù)：造口周圍皮膚可見糞水殘留，家屬操作時(shí)易發(fā)生滲漏）。03基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔现艽_定了以下核心問題：01知識(shí)缺乏（造口護(hù)理知識(shí)）：與未接受系統(tǒng)教育有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)造口觀察、用品更換、飲食調(diào)節(jié)等知識(shí)掌握不足）。04自我形象紊亂：與造口導(dǎo)致的身體外形改變有關(guān)（依據(jù)：患者拒絕觀察造口，出現(xiàn)“廢人”等負(fù)性自我評(píng)價(jià)）。02護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)。我們?yōu)槔现茉O(shè)定了“2周內(nèi)”的短期目標(biāo)和“出院前”的長期目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了分層干預(yù)措施。短期目標(biāo)（術(shù)后3-14天）：患者能正視造口，參與1次造口袋更換操作；造口周圍皮膚無紅腫、破損；患者焦慮評(píng)分降至50分以下。長期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬獨(dú)立完成造口袋更換（操作時(shí)間≤15分鐘，無滲漏）；掌握飲食調(diào)節(jié)、活動(dòng)注意事項(xiàng)等核心知識(shí)；能主動(dòng)談?wù)撛炜冢晕倚蜗笳J(rèn)知改善。具體措施：心理重建：從“抗拒”到“接納”認(rèn)知干預(yù)：術(shù)后第4天，我搬了把椅子坐在老周床邊，翻開他的手術(shù)記錄：“周叔，您看，醫(yī)生特意把造口位置選在右下腹，是為了您穿褲子時(shí)不容易摩擦到。這個(gè)‘小窗口’現(xiàn)在幫您排大便，3-6個(gè)月后還能‘退休’（還納）呢！”邊說邊打開手機(jī)，給他看之前護(hù)理過的造口患者康復(fù)后釣魚、下棋的照片。參與式護(hù)理：術(shù)后第5天，我操作更換造口袋時(shí)故意“放慢動(dòng)作”：“周叔，您幫我遞下紗布？您看，造口現(xiàn)在是粉紅色，說明它‘活得很好’?！钡谝淮?，老周的目光在造口上停留了10秒鐘。同伴支持：聯(lián)系本科室一位已還納的造口康復(fù)患者（張叔，62歲，同樣做過回腸造口）來病房分享：“我剛做完也躲著不敢見人，后來護(hù)士教我用防臭貼，現(xiàn)在跳廣場舞都沒人知道我有過造口！”老周聽完沉默了會(huì)兒，說：“張哥，您那防臭貼在哪買的？”心理重建：從“抗拒”到“接納”皮膚保護(hù)：從“被動(dòng)防護(hù)”到“主動(dòng)管理”規(guī)范操作流程：每日2次觀察造口及周圍皮膚，更換造口袋時(shí)嚴(yán)格遵循“清潔-干燥-保護(hù)”三步：用生理鹽水棉球由內(nèi)向外擦拭造口（避免酒精刺激）→無菌紗布輕壓吸干水分→涂抹皮膚保護(hù)膜（待干30秒形成透明屏障）→裁剪造口袋（內(nèi)徑比造口大1-2mm，避免壓迫）→按壓粘貼1-2分鐘（溫度促進(jìn)黏合）。滲漏應(yīng)急處理：老周妻子第一次操作時(shí)，造口袋邊緣漏了少量糞便，我沒有責(zé)備，而是拉著她的手演示：“漏了別慌，先用濕紙巾擦掉糞便，再用造口粉敷在發(fā)紅的皮膚上，等30秒吸收滲液，最后用防漏膏填補(bǔ)縫隙?！边呎f邊讓她自己操作一遍，我在旁指導(dǎo)。知識(shí)傳遞：從“灌輸”到“掌握”心理重建：從“抗拒”到“接納”分階段教育：術(shù)后早期（3-7天）重點(diǎn)教“觀察造口”（顏色、形狀、排泄物）；中期（8-14天）教“更換技巧”（裁剪、粘貼、防漏）；出院前（15-20天）教“生活管理”（飲食：避免洋蔥、豆類等易產(chǎn)氣食物；活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免提重物；復(fù)診：造口紅腫、出血及時(shí)就診）?！盎厥窘逃保好看沃v解后讓老周或妻子復(fù)述步驟，比如問：“如果造口變成紫色，該怎么辦？”正確回答是“立即通知醫(yī)生，可能缺血”；讓妻子現(xiàn)場更換造口袋，我在旁計(jì)時(shí)（第一次用了25分鐘，第5次縮短到12分鐘）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理造口并發(fā)癥是護(hù)理中的“警報(bào)器”，早發(fā)現(xiàn)、早處理能避免嚴(yán)重后果。老周住院期間，我們重點(diǎn)觀察了以下問題：造口缺血壞死（最危急并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)觀察1次造口顏色（正常為粉紅/紅色），若變紫、發(fā)黑，提示缺血（程度：紫色為輕度，黑色為重度）。護(hù)理措施：老周術(shù)后第1天造口略蒼白（因手術(shù)創(chuàng)傷），我們立即報(bào)告醫(yī)生，抬高床頭15促進(jìn)血運(yùn)，3小時(shí)后顏色恢復(fù)紅潤。造口周圍皮膚損傷（最常見并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：皮膚是否發(fā)紅、起疹、破潰，是否有“邊緣性損傷”（造口袋邊緣對(duì)應(yīng)的皮膚）。護(hù)理措施：老周妻子第一次操作時(shí)，造口袋裁剪過大（內(nèi)徑比造口大5mm），導(dǎo)致糞便長期刺激周圍皮膚，出現(xiàn)輕度發(fā)紅。我們指導(dǎo)縮小裁剪尺寸（大1-2mm），加用防漏膏填補(bǔ)縫隙，3天后皮膚恢復(fù)正常。造口狹窄（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：造口直徑是否＜1.5cm，排便時(shí)是否費(fèi)力、變細(xì)。護(hù)理措施：出院前教老周“手指擴(kuò)張法”：洗凈雙手，戴手套，涂潤滑油，用示指緩慢插入造口（深度2-3cm），停留2-3分鐘，每日1次，預(yù)防狹窄。健康教育07健康教育健康教育不是“說教”，而是“賦能”。老周出院前，我們通過“一對(duì)一指導(dǎo)+圖文手冊+視頻演示”三重方式，確保他和家屬“能記住、會(huì)操作、敢應(yīng)對(duì)”。日常護(hù)理：造口袋更換頻率：回腸造口糞便稀薄，建議每2-3天更換（滲漏時(shí)立即更換）；皮膚護(hù)理：每次更換前用溫水清潔（禁用肥皂，避免破壞皮膚屏障），干燥后涂抹皮膚保護(hù)膜；用品選擇：推薦兩件式造口袋（底盤+袋體分離，減少對(duì)皮膚的牽拉），搭配防臭貼（含活性炭，減少異味）。飲食指導(dǎo)：健康教育術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：低纖維飲食（粥、面條、蒸蛋），避免芹菜、玉米等粗纖維食物（防堵塞）；11個(gè)月后：逐漸增加纖維（如蘋果泥、煮熟的胡蘿卜），保持排便規(guī)律；2禁忌：避免洋蔥、大蒜（加重異味）、碳酸飲料（產(chǎn)氣）、生冷食物（腹瀉）。3活動(dòng)與社交：43個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、深蹲），可散步、打太極拳；5外出時(shí)備“應(yīng)急包”（備用造口袋、濕紙巾、防漏膏）；6社交時(shí)自信表達(dá)：“我做過手術(shù)，現(xiàn)在用造口袋輔助排便，和戴眼鏡一樣正常?！?總結(jié)08總結(jié)老周出院那天，特意到護(hù)士站道別。他掀起上衣，熟練地展示造口袋：“我昨天自己換的，沒漏！”妻子在旁補(bǔ)充：“他現(xiàn)在每天早上繞著小區(qū)走兩圈，還和鄰居聊造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀　蹦且豢蹋彝蝗焕斫饬藥Ы汤蠋煹脑挕炜谧o(hù)理的最高境界，是讓患