醫(yī)院感染檢查整改表(3篇)第一篇檢查發(fā)現(xiàn)：2023年第三季度院感專項檢查中，手衛(wèi)生依從性監(jiān)測顯示全院平均依從率為62%，其中內(nèi)科病房僅51%，主要問題為接觸患者前、無菌操作前環(huán)節(jié)遺漏；兒科門診存在一次性手套重復(fù)使用現(xiàn)象，3名護(hù)士為發(fā)熱患兒采血后未更換手套即接觸下一位患兒；ICU呼吸機管路冷凝水傾倒不及時，2臺呼吸機集水杯內(nèi)積水超過1/2，且傾倒時未佩戴護(hù)目鏡；手術(shù)室無菌包存放區(qū)發(fā)現(xiàn)3包過期無菌敷料，追溯顯示為滅菌后未及時登記使用日期；消毒供應(yīng)中心（CSSD）生物監(jiān)測記錄不全，2023年7月壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測結(jié)果未粘貼在記錄本對應(yīng)位置，且存在2次監(jiān)測間隔超過14天的情況；新生兒科暖箱清潔消毒流程執(zhí)行不到位，5臺暖箱內(nèi)表面細(xì)菌培養(yǎng)顯示2臺檢出表皮葡萄球菌（菌落數(shù)>5cfu/cm2），暖箱換水記錄存在3次漏記；醫(yī)療廢物暫存處銳器盒未完全封閉，2個盒子出現(xiàn)針頭外露，且醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運登記本填寫不規(guī)范，3條記錄未注明廢物重量及接收人簽名。整改措施：1.手衛(wèi)生管理：院感科聯(lián)合護(hù)理部制定《手衛(wèi)生依從性提升方案》，對內(nèi)科病房、兒科門診等重點科室開展為期1個月的專項培訓(xùn)，每周2次現(xiàn)場情景模擬（如模擬接觸患者前后、無菌操作流程），考核合格方可上崗；在各病房走廊、治療車、床頭卡處增設(shè)“請執(zhí)行手衛(wèi)生”彩色提示標(biāo)識，ICU、兒科門診每床配備速干手消毒劑（含醇類60%-80%），治療車下層固定放置手消液按壓泵；每月由院感科聯(lián)合科室質(zhì)控小組抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每日每科室隨機抽查20人次，結(jié)果納入科室績效考核（依從率<80%扣科室當(dāng)月績效2%），9月底前全院手衛(wèi)生依從率需提升至85%以上。2.個人防護(hù)用品（PPE）管理：護(hù)理部修訂《PPE使用規(guī)范》，明確接觸患者血液、體液、分泌物時必須佩戴手套，且每接觸1名患者后立即更換，禁止重復(fù)使用；兒科門診配備充足一次性手套（型號S/M/L），放置于分診臺、治療盤旁易取位置，護(hù)士長每日檢查庫存量并記錄；9月15日前組織全院護(hù)理人員進(jìn)行PPE穿脫考核（含手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服），考核不合格者暫停操作權(quán)限，進(jìn)行二次培訓(xùn)直至通過；院感科每周隨機抽查門診診室PPE使用情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)者個人扣當(dāng)月績效50元，科室負(fù)責(zé)人連帶扣100元。3.呼吸機相關(guān)感染預(yù)防：ICU制定《呼吸機管路管理細(xì)則》，要求護(hù)士每4小時檢查集水杯，積水超過1/3立即傾倒（使用彎盤接取，避免濺灑），傾倒時必須佩戴護(hù)目鏡及手套，操作后執(zhí)行手衛(wèi)生并記錄；9月起更換呼吸機集水杯為帶刻度透明款，便于觀察積液量，每班交接時在護(hù)理記錄單注明傾倒時間及量；院感科聯(lián)合設(shè)備科對ICU所有呼吸機進(jìn)行維護(hù)，更換老化管路（使用時間≤7天），每臺呼吸機配備專用消毒濕巾（含氯500mg/L），每日擦拭外表面2次，每周進(jìn)行管路消毒效果監(jiān)測（細(xì)菌培養(yǎng)≤20cfu/件）。4.無菌物品管理：手術(shù)室修訂《無菌物品存放制度》，滅菌包外標(biāo)簽必須注明滅菌日期、失效日期、滅菌器編號、打包者姓名，CSSD與手術(shù)室交接時雙方核對標(biāo)簽信息并雙簽名；9月10日前對手術(shù)室無菌包存放區(qū)進(jìn)行徹底清理，過期物品立即銷毀并記錄，設(shè)置“近效期警示區(qū)”（距失效日期<7天），每日由專人檢查并登記；CSSD嚴(yán)格執(zhí)行生物監(jiān)測制度，壓力蒸汽滅菌器每日空載BD試驗，每批次滅菌物品生物監(jiān)測（使用嗜熱脂肪桿菌芽孢），結(jié)果粘貼于記錄本對應(yīng)頁碼并由操作者、審核者雙簽名，監(jiān)測間隔不得超過7天，院感科每月抽查監(jiān)測記錄，發(fā)現(xiàn)漏記或間隔超期扣CSSD當(dāng)月績效1%。5.新生兒科暖箱管理：新生兒科制定《暖箱清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)化流程》，暖箱使用中每日用含氯500mg/L消毒劑擦拭內(nèi)表面（包括床墊、側(cè)壁、箱門），每周更換箱內(nèi)水（使用無菌蒸餾水）并記錄pH值（5.5-7.0），患兒轉(zhuǎn)出后進(jìn)行終末消毒（含氯1000mg/L擦拭，紫外線照射30分鐘）；9月20日前對所有暖箱進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測（內(nèi)表面、出風(fēng)口、水箱水），不合格者立即停用并重新消毒，直至連續(xù)2次監(jiān)測合格；護(hù)士長每日檢查暖箱清潔消毒記錄，發(fā)現(xiàn)漏記或操作不規(guī)范者，扣除當(dāng)班護(hù)士績效100元，9月底前暖箱細(xì)菌培養(yǎng)合格率需達(dá)100%。6.醫(yī)療廢物管理：后勤科聯(lián)合院感科修訂《醫(yī)療廢物分類及轉(zhuǎn)運流程》，明確銳器盒使用規(guī)范（裝滿3/4立即封閉，禁止擠壓），醫(yī)療廢物暫存處配備防刺穿轉(zhuǎn)運箱，每日由專人（佩戴防護(hù)面罩、厚手套）檢查銳器盒封閉情況，發(fā)現(xiàn)未封閉或外露針頭立即處理并追溯科室；9月起啟用電子轉(zhuǎn)運登記系統(tǒng)，醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室掃碼稱重（精確至0.1kg），轉(zhuǎn)運人員掃碼接收，數(shù)據(jù)實時上傳至院感科系統(tǒng)，杜絕手寫記錄遺漏；每月對全院醫(yī)療廢物分類情況進(jìn)行抽查（每科室隨機抽查10袋），分類錯誤率超過5%的科室，扣負(fù)責(zé)人績效200元，暫存處銳器盒封閉率需達(dá)100%。第二篇檢查發(fā)現(xiàn)：2023年10月院感飛行檢查中，外科病房手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測顯示，清潔切口手術(shù)SSI發(fā)生率為3.2%（高于全國平均水平1.5%），其中2例為未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（1例使用碘伏后未待干即鋪無菌巾，1例術(shù)前2小時未重新消毒）；介入科導(dǎo)管室冠狀動脈造影術(shù)后穿刺部位感染2例，追溯發(fā)現(xiàn)術(shù)后壓迫止血帶未按時更換（超過6小時），且穿刺點敷料滲血后未及時換藥；檢驗科微生物室標(biāo)本送檢存在3例不合格（痰標(biāo)本為唾液，尿標(biāo)本未清潔中段尿，血培養(yǎng)僅采1瓶），導(dǎo)致結(jié)果無法用于臨床；內(nèi)鏡中心胃鏡消毒后殘留蛋白檢測陽性2例（使用鄰苯二甲醛消毒時間不足5分鐘），且消毒記錄未注明內(nèi)鏡編號及操作人員；洗衣房被服清洗存在交叉污染風(fēng)險，感染性被服與普通被服混放于同一清洗機，且清洗水溫僅60℃（未達(dá)70℃以上持續(xù)30分鐘標(biāo)準(zhǔn)）。整改措施：1.手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防：外科教研室聯(lián)合院感科制定《SSI預(yù)防操作手冊》，明確術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程：術(shù)前1日晚指導(dǎo)患者沐?。ㄊ褂每咕恚?，術(shù)晨由護(hù)士用2%氯己定-乙醇溶液（含酒精70%）以手術(shù)切口為中心向外環(huán)形消毒（直徑≥20cm），至少待干3分鐘（使用計時沙漏），鋪巾前再次用無菌紗布蘸取消毒液擦拭切口區(qū)域；9月起對所有清潔切口手術(shù)患者術(shù)前2小時內(nèi)進(jìn)行皮膚重新消毒，消毒后用無菌治療巾覆蓋，手術(shù)室護(hù)士長每日抽查3臺手術(shù)皮膚準(zhǔn)備情況，記錄于《手術(shù)安全核查表》；每月由院感科統(tǒng)計SSI發(fā)生率，對發(fā)生感染病例進(jìn)行根因分析（魚骨圖法），10月底前清潔切口SSI發(fā)生率需降至1.8%以下，每降低0.1%獎勵外科科室績效500元。2.介入穿刺部位感染控制：介入科修訂《術(shù)后穿刺部位護(hù)理規(guī)范》，術(shù)后壓迫止血帶每2小時更換1次（使用彈性繃帶，壓力適中），穿刺點敷料出現(xiàn)滲血、滲液時立即更換（使用無菌透明敷貼），護(hù)士每30分鐘觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，記錄于護(hù)理單；9月15日前組織介入科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿刺部位護(hù)理培訓(xùn)（含模型操作考核），考核不合格者暫停手術(shù)配合資格；院感科聯(lián)合血管外科專家每月抽查介入術(shù)后患者20例，檢查穿刺部位護(hù)理記錄及愈合情況，發(fā)現(xiàn)未按時更換止血帶或敷料者，扣除當(dāng)班護(hù)士績效100元，10月底前穿刺部位感染率需降至0例。3.微生物標(biāo)本質(zhì)量控制：檢驗科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科制定《微生物標(biāo)本采集指南》，明確各類標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)：痰標(biāo)本需深部咳出（指導(dǎo)患者先漱口3次，用力咳嗽），合格標(biāo)本顯微鏡下白細(xì)胞>25個/低倍視野、上皮細(xì)胞<10個/低倍視野；尿標(biāo)本采集前清潔外陰（女性）或陰莖（男性），留取中段尿（棄去前段尿，留取中段10-15ml），使用無菌尿杯；血培養(yǎng)標(biāo)本需在寒戰(zhàn)或高熱時采集，成人每次采2套（需氧+厭氧，每套8-10ml），兒童采1套（5-8ml），嚴(yán)格無菌操作（碘伏消毒瓶塞60秒，待干后穿刺）；9月起臨床科室送檢標(biāo)本需附帶《標(biāo)本采集確認(rèn)單》（注明采集時間、方法、是否符合標(biāo)準(zhǔn)），檢驗科對不合格標(biāo)本立即電話通知科室重新采集，并記錄于《不合格標(biāo)本登記本》，每月將不合格率（目標(biāo)<5%）反饋至臨床科室，與科室績效考核掛鉤。4.內(nèi)鏡消毒管理：內(nèi)鏡中心修訂《內(nèi)鏡清洗消毒流程》，使用鄰苯二甲醛消毒胃鏡時，浸泡時間嚴(yán)格控制為10分鐘（使用計時器），消毒后用無菌水沖洗鏡身及管道（至少30秒），再用75%乙醇沖洗并干燥；每臺內(nèi)鏡消毒后進(jìn)行殘留蛋白檢測（使用蛋白殘留檢測試紙，結(jié)果陰性方可使用），消毒記錄需注明內(nèi)鏡編號、消毒時間、操作人員、檢測結(jié)果，由護(hù)士長每日審核簽字；9月20日前更換所有內(nèi)鏡消毒計時器（配備聲光報警功能），對內(nèi)鏡中心護(hù)士進(jìn)行消毒操作考核（含手動清洗、消毒時間控制、檢測步驟），考核合格后方可獨立操作，10月底前內(nèi)鏡消毒合格率需達(dá)100%。5.被服清洗管理：后勤科聯(lián)合院感科制定《被服分類清洗制度》，感染性被服（如血液、體液污染）用黃色專用袋封裝（貼“感染性”標(biāo)簽），單獨放入高溫清洗機（75℃以上持續(xù)30分鐘，含氯消毒劑濃度500mg/L），普通被服使用60℃清洗（不含消毒劑），清洗機每日使用后進(jìn)行消毒（空機運行30分鐘，水溫80℃）；9月起洗衣房配備2臺專用清洗機（感染性/普通分開），由后勤科工程師每周檢查清洗機溫度、時間參數(shù)，記錄于《設(shè)備維護(hù)日志》；院感科每月隨機抽取5件清洗后被服進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（菌落數(shù)<200cfu/件），發(fā)現(xiàn)不合格立即追溯清洗流程，扣后勤科當(dāng)月績效1%。第三篇檢查發(fā)現(xiàn)：ICU多重耐藥菌（MDRO）感染患者隔離措施執(zhí)行不到位，3例耐碳青霉烯腸桿菌科（CRE）患者未單間隔離（與非感染患者同?。?，床旁未懸掛“接觸隔離”標(biāo)識，醫(yī)護(hù)人員接觸患者后未專用防護(hù)用品（1名醫(yī)生未戴手套檢查患者后直接書寫病歷）；抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象，呼吸科住院患者抗菌藥物使用率為68%（高于40%目標(biāo)值），其中30%未送檢病原學(xué)標(biāo)本（低于70%送檢率要求），2例社區(qū)獲得性肺炎患者聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星（無聯(lián)合用藥指征）；醫(yī)院感染病例漏報3例（1例術(shù)后切口感染，1例導(dǎo)管相關(guān)尿路感染，1例呼吸機相關(guān)性肺炎），均為科室未在24小時內(nèi)上報院感科；營養(yǎng)科腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配置存在污染風(fēng)險，配置間未定期空氣消毒（紫外線燈管累計使用時間超過1000小時未更換），配置好的營養(yǎng)液未注明啟用時間，2例患者出現(xiàn)腹瀉與營養(yǎng)液放置超過8小時未更換有關(guān)；口腔科手機消毒滅菌不徹底，2臺高速手機生物監(jiān)測顯示有芽孢存活（使用2%戊二醛浸泡時間不足10小時），且手機使用后未立即清洗（殘留血跡未清除）。整改措施：1.MDRO隔離措施落實：院感科聯(lián)合ICU制定《MDRO患者隔離管理流程》，對CRE、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等重點MDRO患者立即轉(zhuǎn)入單間隔離（無單間時床間距≥1.5米，拉屏風(fēng)分隔），床旁懸掛紅色“接觸隔離”標(biāo)識（含防護(hù)要求：戴手套、穿隔離衣），配備專用體溫計、血壓計、聽診器（用后立即消毒）；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前必須戴一次性手套、穿隔離衣，接觸患者周圍環(huán)境（床欄、床頭柜）后立即更換手套，離開病房前脫去防護(hù)用品并執(zhí)行手衛(wèi)生，ICU護(hù)士長每2小時巡查隔離措施執(zhí)行情況，記錄于《MDRO隔離檢查表》；9月起對MDRO患者實行“一患一專班”管理（指定專人護(hù)理），每月由院感科組織MDRO防控知識考核（筆試+操作），考核成績與個人績效掛鉤，10月底前MDRO患者隔離措施執(zhí)行率需達(dá)100%。2.抗菌藥物合理使用：藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科修訂《抗菌藥物分級管理制度》，將頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星列為限制使用級，要求主治醫(yī)師以上權(quán)限方可開具，聯(lián)合用藥需有藥敏結(jié)果支持或感染科會診記錄；呼吸科制定《抗菌藥物使用控制方案》，對住院患者實行“先送檢后用藥”原則，住院48小時內(nèi)未使用抗菌藥物者無需送檢，使用前必須送檢（血、痰、尿等標(biāo)本），檢驗科在《檢驗申請單》標(biāo)注“抗菌藥物使用前送檢”，每月由藥劑科統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用率、送檢率，呼吸科9月底前使用率需降至50%以下，送檢率提升至75%以上，每達(dá)標(biāo)1項獎勵科室績效1000元，未達(dá)標(biāo)扣500元。3.醫(yī)院感染病例報告：院感科優(yōu)化《感染病例上報系統(tǒng)》，在HIS系統(tǒng)中增設(shè)“感染病例上報”模塊（嵌入電子病歷），科室質(zhì)控員每日排查出院患者病歷（重點關(guān)注術(shù)后30天、入住ICU>48小時患者），發(fā)現(xiàn)感染病例后24小時內(nèi)完成線上填報（含感染部位、病原學(xué)結(jié)果、危險因素）；9月起對全院臨床醫(yī)生進(jìn)行上報系統(tǒng)操作培訓(xùn)（每周1次，共4次），考核合格發(fā)放《院感上報資格證》；院感科每月抽查20份出院病歷，發(fā)現(xiàn)漏報病例每例扣科室績效200元，質(zhì)控員連帶扣100元，同時對漏報病例進(jìn)行科室晨會通報，10月底前感染病例上報及時率需達(dá)100%。4.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配置管理：營養(yǎng)科修訂《營養(yǎng)液配置規(guī)范》，配置間每日用紫外線燈消毒2次（上午8時、下午4時，每次30分鐘），紫外線燈管每季度監(jiān)測強度（使用紫外線輻照計，強度<70μW/cm2立即更換），累計使用時間達(dá)1000小時強制更換（貼更換日期標(biāo)簽）；配置好的腸內(nèi)營養(yǎng)液注明配置時間、失效時間（常溫下≤4小時，冷藏≤24小時），啟用后每8小時更換1次（使用無菌輸液器），護(hù)士每4小時觀察患者腹脹、腹瀉情況，記錄于《營養(yǎng)支持護(hù)理單》；9月15日前營養(yǎng)科配置間進(jìn)行空氣培養(yǎng)（浮游菌≤500cfu/m3），配置工具（注射器、容器）滅菌后生物監(jiān)測（無菌生長），院感科每月抽查5份營養(yǎng)液配置記錄，發(fā)現(xiàn)未注明時間或超時使用，扣營養(yǎng)科當(dāng)月績效500元。5.口腔科手機