2025ESC急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南（護(hù)理部分）專業(yè)護(hù)理與精準(zhǔn)照護(hù)指南目錄第一章第二章第三章心力衰竭護(hù)理概述急性心力衰竭護(hù)理要點(diǎn)慢性心力衰竭長(zhǎng)期管理目錄第四章第五章第六章特殊檢查護(hù)理配合SGLT2抑制劑應(yīng)用護(hù)理康復(fù)與出院指導(dǎo)心力衰竭護(hù)理概述1.2025ESC指南將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低型（HFrEF，LVEF<40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值型（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分?jǐn)?shù)保留型（HFpEF，LVEF≥50%），不同分型在病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及護(hù)理重點(diǎn)上存在顯著差異?；谏溲?jǐn)?shù)的精準(zhǔn)分類急性心力衰竭以突發(fā)癥狀（如肺水腫、低灌注）為主，需緊急干預(yù)；慢性心力衰竭則強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期癥狀管理（如體液潴留、運(yùn)動(dòng)耐量下降），護(hù)理需兼顧穩(wěn)定性和預(yù)防惡化。急性與慢性心力衰竭的區(qū)分定義與分類標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo)與原則通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體重、出入量及電解質(zhì)平衡，優(yōu)化利尿劑使用，減輕肺淤血和下肢水腫。例如，每日體重波動(dòng)>2kg需警惕體液潴留。癥狀控制與容量管理重點(diǎn)監(jiān)督ARNI/SGLT2i等指南導(dǎo)向藥物的規(guī)范使用，避免自行調(diào)整劑量；針對(duì)老年患者簡(jiǎn)化用藥方案，結(jié)合提醒工具（如分藥盒）提高依從性。用藥安全與依從性制定漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如6分鐘步行試驗(yàn)指導(dǎo)的有氧訓(xùn)練），改善心肺功能，同時(shí)避免過(guò)度勞累誘發(fā)急性發(fā)作。功能狀態(tài)優(yōu)化123心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)角色分工明確，確保心力衰竭護(hù)理全面覆蓋。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)完善日常查房與?？圃\療流程緊密結(jié)合，形成標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的患者管理閉環(huán)。協(xié)作流程高效規(guī)范藥品、設(shè)備、感染控制等后勤模塊協(xié)同運(yùn)作，為臨床護(hù)理提供穩(wěn)定支撐。支持保障體系健全多學(xué)科協(xié)作模式急性心力衰竭護(hù)理要點(diǎn)2.Killip分級(jí)臨床應(yīng)用根據(jù)肺部啰音范圍和血壓水平分為I-IV級(jí)，I級(jí)需基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)，II級(jí)加強(qiáng)利尿管理，III-IV級(jí)需緊急機(jī)械通血流動(dòng)力學(xué)支持。Forrester分型指導(dǎo)治療通過(guò)肺動(dòng)脈楔壓和心臟指數(shù)劃分四型，I型觀察為主，II型側(cè)重利尿，III型需擴(kuò)容，IV型需綜合干預(yù)。快速評(píng)估與分級(jí)護(hù)理氧療與呼吸支持管理通過(guò)階梯式氧療策略改善氧合，降低心肌耗氧量，關(guān)鍵點(diǎn)包括：無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用：對(duì)SpO?<90%者采用BiPAP模式（IPAP8-12cmH?O，EPAP4-6cmH?O），密切監(jiān)測(cè)CO?潴留及血流動(dòng)力學(xué)變化。高流量鼻導(dǎo)管氧療：適用于輕中度缺氧（FiO?40-60%），流量設(shè)置30-50L/min，可減少氣管插管率。血管活性藥物硝酸甘油滴定：初始劑量10-20μg/min靜脈泵入，每5分鐘上調(diào)10μg，目標(biāo)收縮壓維持在90-110mmHg，需避光使用并監(jiān)測(cè)頭痛癥狀。正性肌力藥物選擇：多巴酚丁胺2-20μg/kg/min用于低心排血量患者，聯(lián)合肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CI（目標(biāo)>2.2L/min/m2）。利尿劑管理呋塞米沖擊療法：首劑40mg靜脈推注，效果不佳時(shí)雙倍劑量重復(fù)，記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）。電解質(zhì)平衡維護(hù)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L），低鉀時(shí)優(yōu)先靜脈補(bǔ)鉀而非口服以避免胃腸刺激。緊急藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)慢性心力衰竭長(zhǎng)期管理3.癥狀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案通過(guò)定期評(píng)估呼吸困難、水腫程度、夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀變化，可及時(shí)捕捉心力衰竭加重的早期信號(hào)，避免急性失代償事件發(fā)生。早期識(shí)別惡化征兆結(jié)合BNP/NT-proBNP生物標(biāo)志物趨勢(shì)、體重波動(dòng)（每日晨起空腹監(jiān)測(cè)）及活動(dòng)耐量（6分鐘步行試驗(yàn)）等客觀數(shù)據(jù)，提高病情評(píng)估的精準(zhǔn)性。多維度指標(biāo)聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)植入式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備或可穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)監(jiān)測(cè)心率變異性）可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)上傳，輔助臨床決策。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)應(yīng)用限鹽限水標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)NYHA分級(jí)制定差異化管理（NYHAIII-IV級(jí)患者鈉攝入<2g/d，液體<1.5L/d），結(jié)合患者飲食習(xí)慣提供具體替代方案（如香料調(diào)味替代食鹽）。利尿劑階梯調(diào)整基于每日體重變化（增幅>2kg/3天）調(diào)整口服呋塞米劑量（20-80mg/d），頑固性水腫需聯(lián)合噻嗪類或醛固酮拮抗劑，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（血鉀、鈉）?；颊咦晕夜芾砉ぞ呓淌诨颊哂涗洝耙后w出入量日記”，識(shí)別高鹽食物（如加工食品），并使用標(biāo)準(zhǔn)化量杯控制飲水量。容量負(fù)荷控制策略明確“新四聯(lián)”藥物（ARNI、β受體阻滯劑、SGLT2i、MRA）的協(xié)同機(jī)制：ARNI改善心室重構(gòu)需強(qiáng)調(diào)起始劑量（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦50mgbid）與滴定周期（每2周遞增），避免因低血壓自行停藥。制定可視化用藥計(jì)劃：采用分裝藥盒標(biāo)記早晚劑量，結(jié)合手機(jī)提醒功能，尤其針對(duì)老年患者或復(fù)雜用藥方案（如華法林與利尿劑聯(lián)用需定時(shí)監(jiān)測(cè)INR）。藥物作用與劑量規(guī)范常見(jiàn)副作用處理：β受體阻滯劑（如美托洛爾）導(dǎo)致乏力時(shí)指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)靜息心率（≥55次/分），ARNI相關(guān)血管性水腫需立即停藥并就醫(yī)。緊急情況預(yù)案：教授患者識(shí)別低血壓癥狀（頭暈、黑矇）時(shí)的應(yīng)對(duì)措施（如暫停藥物、平臥位），并建立快速聯(lián)系醫(yī)護(hù)的綠色通道。不良反應(yīng)識(shí)別與應(yīng)對(duì)用藥依從性教育特殊檢查護(hù)理配合4.對(duì)于慢性心衰患者，治療期間需定期復(fù)查利鈉肽水平，評(píng)估療效及預(yù)后。BNP持續(xù)升高提示病情控制不佳或再住院風(fēng)險(xiǎn)增加。結(jié)果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者靜息狀態(tài)下采集血液樣本，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒波動(dòng)后立即檢測(cè)，以防假性升高。急診患者需優(yōu)先完成采樣以縮短診斷時(shí)間。采樣時(shí)機(jī)選擇需排除腎功能不全、高齡、肺部感染等非心衰因素對(duì)結(jié)果的影響。肥胖患者BNP水平可能偏低，需結(jié)合臨床綜合判斷。干擾因素評(píng)估利鈉肽檢測(cè)注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，檢查過(guò)程中保持平靜呼吸，必要時(shí)屏氣以獲取清晰圖像。焦慮患者可提前進(jìn)行心理疏導(dǎo)。體位與呼吸配合確保胸前區(qū)皮膚清潔，無(wú)油脂或敷料遮擋。男性患者需剃除過(guò)多胸毛以保證探頭接觸良好。皮膚準(zhǔn)備檢查前無(wú)需停用常規(guī)心衰藥物，但需記錄用藥情況（如β受體阻滯劑可能影響心率）。藥物管理備好急救設(shè)備（如除顫器），尤其對(duì)嚴(yán)重心功能不全患者，防止檢查中發(fā)生急性心衰或心律失常。緊急預(yù)案超聲心動(dòng)圖檢查準(zhǔn)備數(shù)據(jù)記錄與分析實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、心輸出量（CO）等參數(shù)，記錄波形變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。導(dǎo)管維護(hù)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、感染。保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲或脫落，定期沖洗管路。并發(fā)癥預(yù)防警惕氣胸、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)患者體溫、血象及肢體循環(huán)，必要時(shí)預(yù)防性使用抗凝藥物。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)護(hù)理SGLT2抑制劑應(yīng)用護(hù)理5.用藥指征與禁忌篩查合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、慢性腎臟病（CKD）或心力衰竭的2型糖尿病患者應(yīng)首選SGLT2抑制劑，因其可顯著降低心衰再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎病進(jìn)展。心腎獲益優(yōu)先人群用藥前需檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），若eGFR<45ml/min/1.73m2需調(diào)整劑量或禁用；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)多數(shù)SGLT2抑制劑禁忌使用，避免藥物蓄積導(dǎo)致毒性反應(yīng)。腎功能評(píng)估包括嚴(yán)重低血容量、酮癥酸中毒病史、妊娠期及生殖器真菌感染活動(dòng)期患者，需全面評(píng)估病史后再啟動(dòng)治療。禁忌證排查SGLT2抑制劑單獨(dú)使用時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，但與胰島素或磺脲類聯(lián)用需密切監(jiān)測(cè)血糖，建議聯(lián)用時(shí)胰島素減量20%-30%，并備葡萄糖片應(yīng)急。血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物通過(guò)增加尿糖排泄發(fā)揮降糖作用，可能導(dǎo)致尿量增多；若出現(xiàn)尿量驟減或下肢水腫，需警惕急性腎損傷，立即復(fù)查腎功能并調(diào)整治療方案。尿量變化觀察即使血糖正常，仍需關(guān)注惡心、嘔吐、呼吸深快等酮癥酸中毒癥狀，尤其圍手術(shù)期或極端飲食控制時(shí)，需暫停藥物并檢測(cè)血酮體。酮癥酸中毒預(yù)警用藥初期eGFR可能下降10%-15%，屬正常生理反應(yīng)；若持續(xù)下降>30%需排查低血容量或腎毒性藥物干擾，必要時(shí)暫停SGLT2抑制劑。eGFR早期波動(dòng)處理血糖及尿量監(jiān)測(cè)要點(diǎn)個(gè)人衛(wèi)生管理每日清水清洗外陰，避免使用堿性洗劑；女性患者建議穿棉質(zhì)內(nèi)褲并勤換洗，減少真菌滋生環(huán)境，降低生殖器感染風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)癥狀菌尿處理無(wú)需常規(guī)篩查或治療無(wú)癥狀菌尿，但合并泌尿系統(tǒng)疾病活動(dòng)期（如膀胱炎）患者需先控制感染再啟動(dòng)SGLT2抑制劑治療。感染癥狀識(shí)別與干預(yù)若出現(xiàn)尿頻、尿痛或陰道瘙癢，需及時(shí)抗真菌或抗生素治療；嚴(yán)重感染需暫停藥物，治愈后可重啟并加強(qiáng)隨訪。泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防康復(fù)與出院指導(dǎo)6.低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)適用于NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)或急性發(fā)作后早期患者，包括床邊被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練和短距離步行（5-10分鐘），需監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度，避免誘發(fā)呼吸困難或疲勞。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)針對(duì)NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)穩(wěn)定期患者，推薦有氧運(yùn)動(dòng)（如踏車、步行30分鐘/次）聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（彈力帶或輕量器械），每周3-5次，目標(biāo)心率控制在儲(chǔ)備心率的40%-60%。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練僅限NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)且LVEF>40%的患者，在專業(yè)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行短時(shí)高強(qiáng)度（如1分鐘快走）與低強(qiáng)度交替訓(xùn)練，可顯著改善峰值攝氧量，但需排除心律失常風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)分級(jí)方案液體與鹽分管理教育患者每日限鹽<3g，記錄出入量，識(shí)別隱性高鹽食物（如加工食品），體重增長(zhǎng)>2kg/3天需警惕液體潴留，并調(diào)整利尿劑劑量。藥物依從性強(qiáng)化使用分藥盒或手機(jī)提醒，強(qiáng)調(diào)ARNI/β受體阻滯劑/醛固酮拮抗劑的協(xié)同作用，避免非甾體抗炎藥等加重心衰的藥物。癥狀日記記錄指導(dǎo)患者記錄每日活動(dòng)耐量、夜間陣發(fā)性呼吸困難次數(shù)及水腫程度，作為復(fù)診調(diào)整治療的依據(jù)。疫苗接種與感染預(yù)防推薦年度流感疫苗和肺炎球菌疫苗，避免人群密集場(chǎng)所，早期識(shí)別呼吸道感染（如發(fā)熱、咳痰）并及時(shí)干預(yù)。自我管理技能培訓(xùn)急性失代償征兆突發(fā)端坐呼吸