健康醫(yī)療專項服務合同甲方（服務提供方）：[填寫醫(yī)療機構全稱或個人姓名]法定代表人/負責人：[填寫姓名]注冊地址/住址：[填寫地址]統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號：[填寫代碼或號碼]乙方（服務接受方）：[填寫個人姓名或組織名稱]姓名/負責人：[填寫姓名]住址/注冊地址：[填寫地址]聯系方式：[填寫電話或郵箱]鑒于乙方希望獲得甲方提供的專項健康醫(yī)療服務，甲方同意為乙方提供相應服務，雙方根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國合同法》及其他相關法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經友好協商，達成如下協議：第一條服務內容與范圍1.1甲方同意為乙方提供【[填寫具體專項服務名稱，例如：糖尿病早期干預健康管理服務]】（以下簡稱“專項服務”）。1.2專項服務具體內容包括但不限于：（1）提供為期【[填寫服務期限，例如：三個月]】的健康管理服務，包括定期健康評估、個性化飲食指導、運動處方制定與執(zhí)行監(jiān)督、用藥依從性指導、心理健康咨詢等。（2）健康評估包括但不限于：每次服務前，乙方需填寫《健康信息告知書》，如實告知自身健康狀況、既往病史、過敏史、目前服藥情況及家族病史；甲方服務人員將對乙方進行訪談和體格檢查；根據需要，進行【[列出具體檢查項目，例如：血糖、血脂、血壓等指標檢測]】。（3）提供【[填寫次數，例如：12次]】線上/線下健康咨詢服務，每次咨詢時長不少于【[填寫時長，例如：30分鐘】】。（4）提供【[填寫具體指導內容，例如：定制化的低糖飲食食譜建議、適合乙方的運動計劃（如散步、瑜伽等）]】。（5）甲方將提供相關的健康知識教育資料【[說明資料形式，例如：電子版或紙質版]】。1.3服務標準：（1）專項服務應符合國家及行業(yè)相關醫(yī)療健康服務規(guī)范和標準。（2）服務人員應具備相應的執(zhí)業(yè)資格。（3）使用符合標準的設備和耗材。（4）保護乙方個人隱私和信息安全。1.4服務方式：專項服務主要通過【[填寫服務方式，例如：甲方指定醫(yī)療機構門診、線上健康平臺、定期上門訪視等]】方式進行。1.5服務地點：專項服務主要在【[填寫具體服務地點，例如：甲方XX市XX區(qū)XX路XX號XX醫(yī)院XX科室]】進行，線上服務通過【[填寫線上平臺名稱或網址]】進行。1.6服務對象：本合同項下的專項服務僅限于乙方本人。第二條服務費用與支付方式2.1本協議項下專項服務的總服務費用為人民幣【[填寫總金額]】元（大寫：【[填寫大寫金額]】元整）。2.2費用構成（如適用）：該費用包括【[簡述費用包含項目，例如：評估費、咨詢費、檢查費、材料費等]】。2.3支付標準：費用標準依據【[說明依據，例如：政府指導價、雙方協商確定]】。2.4支付方式：乙方應按以下方式向甲方支付服務費用：（1）首期支付：本協議簽訂后【[填寫天數，例如：3日內]】，乙方向甲方支付總服務費用的【[填寫百分比，例如：50%]】即人民幣【[填寫金額]】元。（2）尾期支付：專項服務完成或合同解除后【[填寫天數，例如：5日內]】，乙方向甲方支付剩余總服務費用的【[填寫百分比，例如：50%]】即人民幣【[填寫金額]】元。（3）甲方指定收款賬戶信息：開戶名：[填寫甲方賬戶名]開戶行：[填寫甲方開戶行名稱]賬號：[填寫甲方賬號]2.5付款折扣/優(yōu)惠（如有）：[無或填寫具體優(yōu)惠條款]。2.6發(fā)票：甲方應在收到乙方支付的服務費用后【[填寫天數，例如：10日內]】，向乙方開具合法有效的【[填寫發(fā)票種類，例如：增值稅專用發(fā)票/普通發(fā)票]】。第三條雙方的權利與義務3.1甲方的權利與義務：（1）有權按照本協議約定向乙方收取服務費用。（2）有權要求乙方提供真實、完整的健康信息，并配合服務。（3）應按照本協議約定的服務內容、標準和方式，為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的專項服務。（4）應保證參與服務的所有人員均具備相應的執(zhí)業(yè)資質。（5）應采取有效措施保護乙方的個人隱私和健康信息不被泄露或濫用，嚴格遵守國家關于個人信息保護的法律法規(guī)。（6）應就專項服務中可能存在的風險向乙方進行充分的告知和說明。（7）如因不可抗力導致無法繼續(xù)提供服務，應及時通知乙方，并根據情況部分或全部免除責任。3.2乙方的權利與義務：（1）有權獲得本協議約定的、符合標準的專項服務。（2）有權了解服務的具體內容、標準、方式和費用。（3）應按照本協議約定按時足額支付服務費用。（4）應如實、完整地告知甲方自身的健康狀況、既往病史、過敏史、正在使用的藥物等所有相關健康信息，并填寫《健康信息告知書》。若因乙方未如實告知而造成不良后果，乙方應自行承擔責任。（5）應積極配合甲方進行必要的檢查、評估、治療和隨訪。（6）應遵守甲方的服務場所管理規(guī)定和工作人員的合理指示。（7）應妥善保管涉及個人隱私的健康資料，并配合甲方對信息的保密工作。（8）應愛護服務場所的設施設備。第四條醫(yī)療告知與風險承擔4.1甲方應向乙方充分告知專項服務過程中可能存在的正常風險與潛在風險，包括但不限于【[可列舉一些常見風險，例如：治療反應、病情變化、感染等，但需注意法律風險，建議表述為“甲方已向乙方告知醫(yī)療活動的固有風險”]】。4.2乙方確認已充分理解并知悉本協議中關于風險告知的內容，并自愿選擇接受專項服務。4.3對于因乙方自身健康狀況特殊、未如實告知重要信息、未遵守醫(yī)囑或服務指示、自行更改治療方案等原因導致的服務效果不佳、病情延誤、并發(fā)癥或意外傷害等不良后果，甲方在已盡到告知說明義務和合理注意義務的前提下，不承擔賠償責任或承擔相應責任。第五條隱私保護與保密條款5.1甲乙雙方同意，對本協議履行過程中知悉的乙方個人健康信息、身份信息等一切非公開信息（以下簡稱“保密信息”）承擔嚴格的保密義務。5.2甲方僅能為提供和履行本協議之目的使用保密信息，不得向任何第三方（除為提供服務所必需的關聯方或依法要求披露的機構除外）泄露、轉讓或授權使用。甲方應采取必要的安全措施保護保密信息。5.3乙方應對其在服務過程中知悉的甲方商業(yè)秘密及其他非公開信息承擔保密義務。5.4本保密義務不因本協議的終止而失效，持續(xù)有效期限為本協議終止后【[填寫年限，例如：五]】年。第六條服務變更與解除6.1雙方經協商一致，可以書面形式變更本協議的服務內容、時間、方式等。任何變更不影響變更前已產生的權利義務。6.2發(fā)生下列情形之一，導致本協議無法繼續(xù)履行或履行已無意義的，守約方有權書面通知違約方解除本協議：（1）一方嚴重違反本協議約定，經守約方書面催告后【[填寫天數，例如：30]】日內仍未糾正的。（2）因不可抗力導致本協議目的無法實現的。（3）乙方健康狀況發(fā)生重大變化，確實無法繼續(xù)接受本協議約定的專項服務的。（4）甲方服務資質被依法吊銷或取消，無法繼續(xù)提供服務的。6.3本協議解除后，雙方應結清所有費用，甲方應將乙方持有的個人健康資料按約定返還或銷毀，并就解除前的服務后果承擔相應責任。第七條違約責任7.1若甲方未能按本協議約定提供服務，或提供的服務不符合標準，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任（包括但不限于退還部分或全部已支付費用、賠償直接經濟損失等）。7.2若乙方未能按本協議約定支付服務費用，每逾期一日，應按逾期支付金額的【[填寫比例，例如：萬分之五]】向甲方支付違約金。逾期超過【[填寫天數，例如：30]】日，甲方有權暫停服務或解除本協議，并要求乙方支付全部應付費用及違約金。7.3若任何一方違反保密義務，給對方造成損失的，應賠償對方的直接經濟損失。7.4因一方違約導致本協議解除的，違約方應承擔相應的違約責任。第八條不可抗力8.1“不可抗力”是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于地震、臺風、洪水、火災、戰(zhàn)爭、動亂、政府行為、法律政策重大調整、嚴重流行性傳染病疫情等。8.2任何一方因不可抗力導致未能履行或未能完全履行本協議義務的，不承擔違約責任，但應在不可抗力發(fā)生后【[填寫天數，例如：5]】日內通知對方，并提供相關證明文件。雙方應根據不可抗力的影響，協商決定是否延期履行、部分履行或解除本協議。第九條爭議解決9.1因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決。9.2協商不成的，任何一方均有權向【[選擇一種方式：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]】有管轄權的人民法院提起訴訟。第十條法律適用與管轄10.1本協議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2本協議所有條款的效力是相互獨立的。若任何條款被有權機關認定無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。第十一條合同生效與終止11.1本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.2本協議在約定的服務期限屆滿且甲方已完全履行完畢所有義務后自動終止。如雙方有續(xù)約需求的，可另行協商簽訂新協議。11.3合同終止或解除后，雙方應在【[填寫天數，例如：15]】日內結清所有款項。甲方應按照約定處理乙方的個人健康資料，并確保信息安全。第十二條其他條款12.1通知：雙方之間的所有通知、請求、要求或其他通信均應以書面形式，通過專人遞送、掛號信、電子郵件或傳真等方式發(fā)送至本協議首頁載明的地址或郵箱。以專人遞送方式發(fā)送的，送達時即視為送達；以掛號信方式發(fā)送的，寄出后【[填寫天數，例如：3]】日即視為送達；以電子郵件或傳真方式發(fā)送的，發(fā)出時即視為送達。12.2完整協議：本協議及其附件構成雙方就本協議標的事項達成的完整協議，取代雙方此前就此達成的所有口頭或書面協議、諒解和承諾。12.