醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷操作手冊一、電子病歷系統(tǒng)概述電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的核心載體，通過數(shù)字化整合患者診療全流程信息，實(shí)現(xiàn)病歷記錄的規(guī)范化、高效化與共享化。本手冊旨在指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員、管理人員規(guī)范操作電子病歷系統(tǒng)，保障病歷質(zhì)量與患者信息安全，提升醫(yī)療服務(wù)效率。本系統(tǒng)適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室（含門診、住院部）、醫(yī)技科室及相關(guān)管理部門，覆蓋患者從接診到出院（或隨訪）的全周期診療記錄管理。二、系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理（一）系統(tǒng)登錄1.登錄入口：通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部局域網(wǎng)訪問電子病歷系統(tǒng)服務(wù)器地址（或終端桌面快捷方式），進(jìn)入登錄界面。2.賬號驗(yàn)證：輸入工號（或分配的賬號）及密碼，首次登錄需按要求修改初始密碼（密碼需包含字母、數(shù)字及特殊字符，長度≥8位）。3.登錄異常處理：若提示“賬號鎖定”，需聯(lián)系信息科解鎖；若忘記密碼，可通過“密碼重置”功能（需驗(yàn)證預(yù)留手機(jī)號或郵箱，由系統(tǒng)管理員配置）或提交書面申請重置。（二）權(quán)限分配與切換1.角色權(quán)限：系統(tǒng)根據(jù)崗位預(yù)設(shè)權(quán)限（如醫(yī)師可錄入/修改病歷，護(hù)士可錄入護(hù)理記錄，管理員可配置系統(tǒng)參數(shù)）。若需調(diào)整權(quán)限，需填寫《權(quán)限變更申請表》提交至信息科審批。2.臨時(shí)權(quán)限借用：因會診、值班等特殊情況需臨時(shí)借用權(quán)限時(shí)，需經(jīng)上級醫(yī)師及信息科雙重審批，操作完成后及時(shí)歸還權(quán)限。三、病歷錄入規(guī)范與操作流程（一）新建病歷1.門診病歷：在“門診接診”模塊通過身份證、醫(yī)保卡或掛號單號檢索患者，點(diǎn)擊“新建門診病歷”進(jìn)入編輯界面。2.住院病歷：患者辦理入院后，系統(tǒng)自動生成住院病歷編號，主管醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)完成“入院記錄”的首次錄入（急診入院需在6小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄）。（二）基本信息與診療記錄錄入1.患者基本信息：系統(tǒng)自動同步掛號/入院時(shí)的患者信息（姓名、性別、年齡、過敏史等），需核對無誤后鎖定；若信息有誤，需聯(lián)系掛號/住院處修改，嚴(yán)禁直接在病歷系統(tǒng)中篡改基礎(chǔ)信息。2.主訴與現(xiàn)病史：主訴需簡潔明了（≤20字），概括主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”）；現(xiàn)病史需按時(shí)間順序記錄癥狀演變、診療經(jīng)過，客觀描述陽性體征與輔助檢查結(jié)果，避免主觀推斷（如“患者自訴胸痛，查體心前區(qū)叩痛（+），心電圖示ST段抬高”）。3.既往史與家族史：需逐項(xiàng)勾選或補(bǔ)充文字說明（如“否認(rèn)高血壓、糖尿病史，家族中父親患肺癌”），若患者記憶模糊，需標(biāo)注“患者自述不詳”。（三）醫(yī)囑與護(hù)理記錄錄入1.醫(yī)囑錄入：醫(yī)師在“醫(yī)囑管理”模塊選擇醫(yī)囑類型（長期/臨時(shí)），通過藥品/項(xiàng)目字典選擇醫(yī)囑內(nèi)容（支持模糊搜索，如輸入“頭孢”快速篩選抗生素）；長期醫(yī)囑需注明起始時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑需標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間（如“____09:30急查血常規(guī)”）；停藥/取消醫(yī)囑需填寫原因（如“患者出現(xiàn)皮疹，停用頭孢呋辛”），并由上級醫(yī)師審核。2.護(hù)理記錄：護(hù)士根據(jù)護(hù)理級別（特級/一級/二級）定時(shí)錄入生命體征、病情觀察、護(hù)理操作等內(nèi)容（如“____14:00患者體溫37.5℃，遵醫(yī)囑予物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫37.2℃”）；護(hù)理記錄需與醫(yī)師病程記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況保持邏輯一致（如“已執(zhí)行‘靜脈采血’醫(yī)囑，標(biāo)本已送檢”）。四、病歷模板使用與個(gè)性化調(diào)整（一）模板分類與調(diào)用1.通用模板：系統(tǒng)內(nèi)置門診病歷、入院記錄、出院小結(jié)等通用模板，可在“模板庫”中直接調(diào)用（如“門診-內(nèi)科-上呼吸道感染”模板），調(diào)用后需根據(jù)患者實(shí)際情況修改補(bǔ)充。2.?？颇０澹焊骺剖铱勺灾鲃?chuàng)建?？颇０澹ㄈ纭肮强?骨折術(shù)后護(hù)理記錄”），經(jīng)科室主任審核后上傳至模板庫，供本科室人員使用。（二）模板修改與優(yōu)化1.個(gè)性化調(diào)整：調(diào)用模板后，可通過“編輯”功能修改內(nèi)容（如補(bǔ)充患者特殊癥狀、調(diào)整醫(yī)囑劑量），但需保留模板核心結(jié)構(gòu)（如主訴、現(xiàn)病史的必填項(xiàng)）。2.模板反饋：若模板存在內(nèi)容錯誤或適用性問題，可通過“模板反饋”功能提交建議（需注明科室、模板名稱及修改理由），由信息科聯(lián)合臨床專家審核優(yōu)化。五、病歷質(zhì)量控制與審核（一）完整性檢查1.系統(tǒng)自動校驗(yàn)：錄入過程中，系統(tǒng)會對必填項(xiàng)（如主訴、現(xiàn)病史、診斷）、邏輯錯誤（如年齡與診斷不符、醫(yī)囑與診斷不匹配）進(jìn)行彈窗提示，需逐項(xiàng)修正后才能保存。2.人工復(fù)核：主管醫(yī)師需在病歷完成后48小時(shí)內(nèi)自查，重點(diǎn)檢查：診療記錄是否與實(shí)際病情相符；輔助檢查結(jié)果是否及時(shí)歸檔（如檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告需在24小時(shí)內(nèi)上傳至病歷系統(tǒng)）；簽名是否完整（電子簽名需與手寫簽名具有同等法律效力，嚴(yán)禁代簽）。（二）層級審核1.主治醫(yī)師審核：住院病歷需在患者入院72小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師審核，審核通過后系統(tǒng)自動標(biāo)記“已審核”；若需修改，需主治醫(yī)師解鎖后由管床醫(yī)師調(diào)整。2.出院病歷終審：患者出院前，需由科主任（或授權(quán)醫(yī)師）對出院記錄、診斷證明等進(jìn)行終審，確認(rèn)無誤后歸檔。六、數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)（一）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.自動備份：系統(tǒng)每日凌晨自動備份全量數(shù)據(jù)至異地服務(wù)器，保存周期為15年（符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求）。2.數(shù)據(jù)恢復(fù)：若因系統(tǒng)故障導(dǎo)致病歷丟失，需聯(lián)系信息科啟動數(shù)據(jù)恢復(fù)流程（需提供病歷編號、操作時(shí)間等信息），恢復(fù)后需重新審核病歷完整性。（二）隱私保護(hù)1.患者信息加密：病歷系統(tǒng)采用國密算法對患者姓名、身份證號、聯(lián)系方式等敏感信息加密存儲，僅授權(quán)人員可查看解密后的信息。2.訪問日志審計(jì)：系統(tǒng)自動記錄所有用戶的操作日志（如登錄時(shí)間、病歷修改內(nèi)容、權(quán)限變更），信息科每月抽查日志，排查違規(guī)操作（如越權(quán)訪問、惡意修改）。七、常見問題與解決方法（一）系統(tǒng)卡頓或響應(yīng)緩慢2.關(guān)閉無關(guān)程序（如視頻軟件、大型文檔），釋放系統(tǒng)內(nèi)存；3.若仍無法解決，聯(lián)系信息科遠(yuǎn)程協(xié)助（提供終端IP地址、操作模塊名稱）。（二）病歷錄入錯誤需修改1.未審核的病歷：管床醫(yī)師可直接在“編輯”模式下修改，修改后需標(biāo)注“修改時(shí)間+修改內(nèi)容+簽名”（如“____10:00修改現(xiàn)病史：補(bǔ)充‘咳痰顏色為黃色’張XX”）；2.已審核的病歷：需經(jīng)審核醫(yī)師解鎖后修改，修改記錄會永久留存于病歷“修改日志”中。（三）模板調(diào)用失敗1.檢查模板名稱是否正確（如“門診-外科”模板需在門診模塊調(diào)用，住院模塊無法使用）；2.確認(rèn)科室權(quán)限（?？颇０鍍H限本科室人員調(diào)用，跨科室需申請臨時(shí)權(quán)限）；3.若模