PAGE外科手術(shù)基本技術(shù)操作指導(dǎo)供臨床、護理醫(yī)學(xué)類專業(yè)使用余峰彬攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)系前言手術(shù)學(xué)是一基礎(chǔ)學(xué)科，它涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多個專業(yè)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，通過手術(shù)治療疾病日趨廣泛，無論是常規(guī)意義上的清創(chuàng)縫合、微創(chuàng)手術(shù)、顯微外科技術(shù)，還是肝、腎、心、肺臟器的移植等復(fù)雜高難手術(shù)，都是通過學(xué)習(xí)手術(shù)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識和掌握基本技能操作來完成的。因此，手術(shù)學(xué)作為一門課程歷來為各醫(yī)學(xué)院校所重視。但由于各醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)條件或師資力量等方面的差異，至今國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的教學(xué)模式。本教材是在攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)系多年來手術(shù)學(xué)教學(xué)實踐基礎(chǔ)上，依據(jù)教育部高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)大綱的要求，結(jié)合目前臨床上手術(shù)要求和國內(nèi)外有關(guān)資料，編寫了這本《外科手術(shù)基本技術(shù)操作指導(dǎo)》作為《外科學(xué)》配套教材。全書包括外科手術(shù)基礎(chǔ)、動物手術(shù)二個部分，共十六章。旨在通過對這些內(nèi)容系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和正規(guī)訓(xùn)練，使學(xué)生對無菌觀念有較深入的理解；學(xué)會正確使用手術(shù)中的常用器械；較熟練地掌握規(guī)范的外科手術(shù)基本操作以及這些操作本身所隱含的醫(yī)學(xué)原理，為同學(xué)們?nèi)蘸蟮呐R床學(xué)習(xí)和工作打下良好的基礎(chǔ)，也是為臨床輸送合格的醫(yī)學(xué)人才作準(zhǔn)備。由于醫(yī)藥院校都或多或少擔(dān)負(fù)著不同層次醫(yī)學(xué)生的教學(xué)任務(wù)，所以，教師在教學(xué)過程中可根據(jù)不同層次年制和年級的教學(xué)大綱要求或教學(xué)計劃對所需講授的內(nèi)容作適當(dāng)?shù)娜∩?、調(diào)整或合并。由于編寫者的水平有限，加之時間倉促，錯誤或不妥之處在所難免，懇請廣大師生及讀者批評指正。本書除供在校學(xué)生使用外，也可供住院醫(yī)師參考。余峰彬于2004-02-20★積累多年手術(shù)學(xué)教學(xué)實踐經(jīng)驗★詳述基本理論及基本技術(shù)操作★按高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)基本要求★供在校醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師使用目錄第一部分外科手術(shù)基礎(chǔ)第一章概述……………第二章外科手術(shù)操作的基本原則及技術(shù)操作要求………………第三章外科常用手術(shù)器械及使用方法………………第四章手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準(zhǔn)備………………第五章外科打結(jié)法、剪線和拆線………………第六章手術(shù)基本操作（組織切開、分離、止血、縫合）………………第七章顯微外科基本操作技術(shù)………………第二部分動物手術(shù)第八章手術(shù)學(xué)常用實習(xí)動物（應(yīng)用解剖、捕捉固定和麻醉）………第九章狗后肢靜脈切開置管術(shù)…………第十章動物清創(chuàng)縫合術(shù)………………第十一章離體豬腸端-端吻合術(shù)…………第十二章狗胃腸穿孔修補術(shù)……………第十三章狗小腸部分切除、腸端-端吻合術(shù)………………第十四竄狗盲腸(兔蚓突)切除術(shù)……第十五章狗脾切除術(shù)…第十六章狗胃大部切除術(shù)………………附1見習(xí)指導(dǎo)………………附2實踐教學(xué)計劃………………第一部分外科手術(shù)基礎(chǔ)第一章概述手術(shù)(operation)主要是指運用解剖學(xué)知識，通過對人體組織或器官的切除、重建、移植等手段，治療人體局部病灶，從而消除其對全身影響的各種治療方法，以達到恢復(fù)人體某些功能，使之進入健康或基本健康狀態(tài)。手術(shù)學(xué)是涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多個專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)科。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)也在不斷發(fā)展提高。盡管臨床上高難復(fù)雜的手術(shù)越來越多，通過手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)進行診斷和治療疾病的范圍和幾率越來越高，但是各類手術(shù)的基礎(chǔ)理論、基本知識及基本技術(shù)、技能操作都是相同的。無菌原則、無瘤原則及微創(chuàng)手術(shù)原則是外科手術(shù)都應(yīng)遵循的三項基本原則。消毒、組織切開、顯露、分離、止血、結(jié)扎、縫合、穿刺等基本技術(shù)和技能操作，以及手術(shù)的無菌原則、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處置等，都直接影響手術(shù)的效果。醫(yī)學(xué)生學(xué)好手術(shù)學(xué)是必要的，因為這門課程將為臨床各科及科研奠定良好的基礎(chǔ)。（一）學(xué)習(xí)內(nèi)容1．手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)包括無菌觀念的建立，無菌原則的實施，手術(shù)器械的正確使用，手術(shù)基本操作法如組織切開分離法、止血法、縫合法和結(jié)扎法等的規(guī)范化實施及其原理。2．動物手術(shù)的實習(xí)通過動物體內(nèi)一些手術(shù)的實施來模擬臨床人體手術(shù)操作，強化手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的訓(xùn)練，使學(xué)生初步掌握手術(shù)的基本技能。（二）手術(shù)學(xué)實習(xí)的學(xué)習(xí)方法1．預(yù)習(xí)實習(xí)內(nèi)容，熟悉實習(xí)操作方法及步驟。2．實習(xí)程序課前布置手術(shù)實習(xí)室環(huán)境，領(lǐng)取和安置實習(xí)用物，如動物或離體組織器官、手術(shù)器械包、藥品等。活體手術(shù)先行麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)區(qū)域備皮。繼之，觀摩相關(guān)操作錄像和帶教老師的示教性操作，然后，以小組為單位完成規(guī)定的實習(xí)操作任務(wù)。術(shù)中遇有疑難問題應(yīng)及時請教帶教老師。課后總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)并完成手術(shù)記錄或麻醉單的書寫，交老師評閱。3．實習(xí)分組實習(xí)同學(xué)應(yīng)分為若干小組，每個手術(shù)小組以4人為宜。小組各成員輪流擔(dān)任術(shù)者、助手、麻醉師、器械護士或巡回護士等。（三）手術(shù)學(xué)學(xué)習(xí)須知1．穿工作服、戴口罩和帽子后才可進入實習(xí)室，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。2．必須認(rèn)真嚴(yán)肅，保持實習(xí)室內(nèi)安靜，禁止大聲談笑或喊叫。禁止討論與手術(shù)無關(guān)的事情。3．應(yīng)有高度責(zé)任心，不可草率從事，應(yīng)視動物手術(shù)如同臨床人體手術(shù)。4．既要分工明確，又要相互合作，盡可能地提高手術(shù)質(zhì)量。5．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，不僅要保持手術(shù)野的清潔和整齊，而且要及時清除動物的糞便和尿液。6．手術(shù)完畢后，認(rèn)真清點手術(shù)用敷料和器械，以防遺漏于動物體內(nèi)，并將用過的器械洗凈擦干，放在規(guī)定處。7．愛護并妥善安置手術(shù)后動物。手術(shù)后動物可送動物房繼續(xù)飼養(yǎng)或立即以靜脈注射空氣處死。8．厲行節(jié)約，愛護公物，器具用完后歸還原處，避免損害，切勿遺失。離開實習(xí)室前做好室內(nèi)衛(wèi)生。9．課后完成實習(xí)報告或手術(shù)記錄?？傊瑢W(xué)生進入模擬手術(shù)室施行動物手術(shù)應(yīng)當(dāng)同進入醫(yī)院手術(shù)室作手術(shù)一樣認(rèn)真，不能認(rèn)為作動物手術(shù)就可以馬馬虎虎而不顧手術(shù)效果。在整個手術(shù)實習(xí)過程中都必須在老師的指導(dǎo)下樹立無茵觀念，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止細(xì)菌進入傷口而引起感染。（四）手術(shù)學(xué)實習(xí)時手術(shù)人員的分工手術(shù)人員為統(tǒng)一的整體，在手術(shù)進行過程中既要有明確的分工以完成各自的工作任務(wù)，又必須做到密切配合以發(fā)揮整體的力量，共同完成手術(shù)學(xué)實習(xí)任務(wù)。外科手術(shù)實習(xí)小組中，除術(shù)者和第一助手外，另有—人兼任第二助手和器械護士；一人兼任麻醉師和巡回護士。參加手術(shù)人員的基本分工如下：1．術(shù)者(主刀)對所進行的手術(shù)全面負(fù)責(zé)。術(shù)前必須詳細(xì)全面地了解病情，擬定手術(shù)方案并了解和落實術(shù)前準(zhǔn)備情況。術(shù)者右手持刀，一般站在易于看清手術(shù)野和有利于操作的位置，如進行上腹部手術(shù)時，術(shù)者—般站在動物的右側(cè)；進行盆腔手術(shù)時，術(shù)者則站在動物的左側(cè)。術(shù)者應(yīng)負(fù)責(zé)切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合等項操作。手術(shù)完畢后書寫手術(shù)記錄。在手術(shù)過程中如遇到疑問或困難時，應(yīng)征詢帶教老師或上級醫(yī)生和其余參加手術(shù)人員的意見，共同解決問題。2．第一助手術(shù)前查對動物，擺好手術(shù)體位，應(yīng)先于術(shù)者洗手，負(fù)責(zé)手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒與鋪巾。手術(shù)時站在手術(shù)者的對面，為術(shù)者創(chuàng)造有利的操作空間。負(fù)責(zé)顯露手術(shù)野、止血、拭血、結(jié)扎等，全力協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)。手術(shù)完畢后負(fù)責(zé)包扎傷口，如有特殊情況，術(shù)者因故離去，應(yīng)負(fù)責(zé)完成手術(shù)。負(fù)責(zé)術(shù)后動物的處理醫(yī)囑，也可在術(shù)者授權(quán)后完成手術(shù)記錄。3．第二助手根據(jù)手術(shù)的需要，可以站在手術(shù)者或第一助手的左側(cè)。負(fù)責(zé)傳遞器械、剪線、拉鉤、吸引和保持手術(shù)野整潔等工作。4．器械護士最先洗手，在手術(shù)開始之前，清點和安排好手術(shù)器械。在手術(shù)過程中，器械護士一般站在術(shù)者右側(cè)，負(fù)責(zé)供給和清理所有的器械和敷料，術(shù)者縫合時，將針穿好線并正確地夾持在持針鉗上遞給術(shù)者。器械護士尚需了解手術(shù)方式，隨時關(guān)注手術(shù)進展，默契適時地傳遞手術(shù)器械。此外，在手術(shù)結(jié)束前，認(rèn)真詳細(xì)地核對器械和敷料的數(shù)目。5．麻醉師負(fù)責(zé)取、送動物(在臨床上負(fù)責(zé)接送病人)。實施麻醉并觀察和管理手術(shù)過程中動物的生命活動，如呼吸或循環(huán)的改變。如有變化應(yīng)立即通知術(shù)者并設(shè)法急救。6．巡回護士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和供應(yīng)工作。擺好動物體位并綁縛動物，打開手術(shù)包，準(zhǔn)備手套，協(xié)助手術(shù)人員穿好手術(shù)衣，隨時供應(yīng)手術(shù)中需要添加的物品。清點、記錄與核對手術(shù)器械、縫針和紗布，負(fù)責(zé)手術(shù)污染物的處理及手術(shù)室的清潔和消毒等。以上盡管列出了參加手術(shù)人員明確具體的分工，但是在臨床上給病人實施的手術(shù)，實際上是一個以病人為中心，以順利完成高質(zhì)量手術(shù)為目的的手術(shù)小組的集體活功。參加手術(shù)人員切不可拘泥分工的教條，而應(yīng)該相互尊重、相互幫助、精誠合作、默契配合。(五)手術(shù)人員的基本素質(zhì)1．加強個人手術(shù)基本功的訓(xùn)練，不斷提高業(yè)務(wù)水平。2．術(shù)前訪視病人，詳細(xì)了解病情，作好各方面的準(zhǔn)備工作，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況。3．以術(shù)者為中心，相互尊重，精誠合作，積極配合。及時完成手術(shù)者所下醫(yī)囑，隨時向手術(shù)者匯報病情。4．手術(shù)中各司其職，有條不紊，遇到意外情況一定要沉著冷靜。5．聚精會神，以充沛的精力和旺盛的熱情完成手術(shù)。6．嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤、微創(chuàng)原則，避免因違犯操作原則所致手術(shù)野的病原污染、腫瘤播散或不必要的組織損傷。7．尊重病人，實行保護性醫(yī)療制度（六）手術(shù)人員之間的配合1.術(shù)者與助手的配合直接關(guān)系到手術(shù)的進程和效果。術(shù)者的每一個操作幾乎都離不開助手的配合。心領(lǐng)神會的配合是術(shù)者與其助手長期同臺磨合的結(jié)果。這種嫻熟默契的配合不僅有利于順利完成高質(zhì)量的手術(shù)，而且還可以避免手術(shù)人員之間的意外損傷。作為術(shù)者應(yīng)熟練掌握手術(shù)常規(guī)步驟，并及時給予助手以如何配合的暗示，不可一人包攬全部操作；作為助手更應(yīng)主動積極地領(lǐng)會術(shù)者的意圖和操作習(xí)慣，正確作好配合操作，不可隨意發(fā)表意見擾亂術(shù)者的思想情緒，更不可代替術(shù)者操作。例如：術(shù)者在切割皮膚和皮下組織時，傷口出血，助手應(yīng)立即用紗布壓迫并持血管鉗鉗夾出血點；術(shù)者在作深部組織切開時，助手應(yīng)及時用紗布或吸引器清理手術(shù)野，以便術(shù)者在直視下完成下一步操作；術(shù)者分離組織時，助手用血管鉗或手術(shù)鑷作對抗?fàn)恳愿宄仫@露組織層次；術(shù)者在游離帶有較大血管的網(wǎng)膜、系膜、韌帶時，術(shù)者先用血管鉗分離出要切斷的血管，助手應(yīng)持血管鉗插入術(shù)者所持血管鉗的對側(cè)，用兩鉗夾住血管，術(shù)者在兩鉗之間將血管切斷，然后將血管結(jié)扎；術(shù)者在縫合時，應(yīng)將線尾遞結(jié)助手抓住，助手應(yīng)及時清理手術(shù)野，可用紗布擦拭，吸引器清除滲血、滲液，充分顯露縫合的組織，在縫針露出針頭后應(yīng)夾持固定在原處，避免縫針回縮，以便術(shù)者夾針、拔針；助手結(jié)扎時，術(shù)者輕輕提起血管鉗，將夾持組織的尖端固定在原處，待助手抽緊縫線作第一個單結(jié)時才可撤去血管鉗。遇張力較大時術(shù)者還要幫助夾住近線結(jié)處，以免在作第二個單結(jié)時前一個單結(jié)松滑。術(shù)中的配合需要術(shù)者和其它參加手術(shù)人員靈活機動地進行；然而，術(shù)者是手術(shù)小組的核心，助手的任何操作都不應(yīng)影響術(shù)者的操作，所以，助手的操作動作應(yīng)在盡可能小的范圍里進行，為術(shù)者提供充分的操作空間。2．器械護士與術(shù)者的配合器械護士密切注意手術(shù)進程，及時準(zhǔn)備和遞送手術(shù)所需的物品，最好熟悉術(shù)者的操作習(xí)慣，領(lǐng)會術(shù)者的暗示性動作，主動遞送各種適當(dāng)?shù)氖中g(shù)用具。3．麻醉師與術(shù)者的配合麻醉師只有使病人無痛和肌肉松弛，術(shù)者才能更好地手術(shù)，術(shù)中密切觀察病人的生命體征，如有異常，及時通報手術(shù)人員作出相應(yīng)的處理，保障病人的生命安全。（七）手術(shù)人員的安全防護手術(shù)人員在對疾病的診療過程中難免接觸病人的機體、組織、血液、分泌物或污染的醫(yī)療器械，如果手術(shù)人員在進行診療操作時不注意自身的安全防護，就有可能導(dǎo)致自身的損傷或染上疾病。參考美國職業(yè)安全和健康署(OccupationalSafetyandHealthAdministration,OSHA)以及疾病控制中心(CentersforDiscaseControl,CDC)防止血源性疾病傳播的若干準(zhǔn)則，手術(shù)人員的安全防護應(yīng)包括以下內(nèi)容：1．有的手術(shù)病人應(yīng)視為血源性病原(如細(xì)菌、病毒、腫瘤等)的攜帶者。2．在使用新的醫(yī)療器械之前應(yīng)認(rèn)真閱讀有關(guān)注意事項，了解器械的特性。3．處理血液、體液或污染的手術(shù)用品，均應(yīng)戴手套。4．進行有關(guān)操作，如需接觸病人的粘膜或病人皮膚完整性受到破壞時需戴手套。5．在對患有嚴(yán)重傳染性疾病的病人進行手術(shù)操作時，應(yīng)戴眼罩或面罩。6．手術(shù)衣滲濕后應(yīng)立即更換。7．所有銳器均應(yīng)妥善放置和處理。8．所有人員在接觸病人或其體液后，即使已戴手套，亦均應(yīng)洗手。9.術(shù)中棄去污染的注射器或一次性用品時，接收容器應(yīng)接近術(shù)者或病人。10．手術(shù)標(biāo)本、組織、血液、體液，應(yīng)放置于兩層獨立的標(biāo)本袋內(nèi)，外層不應(yīng)接觸標(biāo)本。11．當(dāng)有血液或體液濺出時，應(yīng)先噴灑消毒劑，然后撩凈。12．手術(shù)操作人員在進行操作配合時，既要避免自身的損傷，也要防止損傷他人，萬一被尖銳污染物刺傷后應(yīng)立即報告有關(guān)部門并進行隨訪。13．接種乙肝疫苗。14．如有皮膚破損則不應(yīng)參加手術(shù)。（八）手術(shù)記錄的書寫手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的書面記載。不僅是具有法律意義的醫(yī)療文件，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要檔案資料，所以，術(shù)者在完成手術(shù)以后應(yīng)立即以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的態(tài)度書寫。在書寫手術(shù)記錄時首先要準(zhǔn)確填寫有關(guān)病人的一般項目資料如姓名、性別、年齡、住院號。還要填寫手術(shù)時間、參加手術(shù)人員和手術(shù)前后的診斷，然后書寫最為重要的手術(shù)經(jīng)過。手術(shù)經(jīng)過一般包括以下內(nèi)容：1．麻醉方法及麻醉效果。2．手術(shù)體位，消毒鋪巾范圍。3．手術(shù)切口名稱、切口長度和切開時所經(jīng)過的組織層次。4．術(shù)中探查肉眼觀病變部位及其周圍器官的病理生理改變。一般來說，急診手術(shù)探查從病變器官開始，然后探查周圍的器官。如腹部閉合性損傷應(yīng)首先探查最可能受傷的器官，如果探查到出血或穿孔性病變，應(yīng)立即作出相應(yīng)的處理，阻止病變的進一步發(fā)展以后再探查是否合并有其他器官的損傷；平診手術(shù)探查應(yīng)從可能尚未發(fā)生病變的器官開始，最后探查病變器官。如腫瘤手術(shù)應(yīng)首先探查腫瘤鄰近器官，注意是否有腫瘤的轉(zhuǎn)移或播散，在進行腫瘤探查時尚需保護好周圍的器官，以免導(dǎo)致醫(yī)源性播散。5.根據(jù)術(shù)中所見病理改變作出盡可能準(zhǔn)確的診斷，及時決定施行的手術(shù)方式。6.使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，實事求是地描寫手術(shù)范圍及手術(shù)步驟。7.手術(shù)出血情況如術(shù)中出血量、輸血輸液總量，術(shù)中引流方式及各引流管放置的位置等。8．清理手術(shù)野和清點敷料、器械結(jié)果。確認(rèn)手術(shù)野無活動性出血和敷料、器械與術(shù)前數(shù)量相符后才能縫閉手術(shù)切口。9．術(shù)中病人發(fā)生的意外情況及術(shù)后標(biāo)本的處理。10．病人術(shù)后的處理及注意事項。第二章外科手術(shù)操作的基本原則及技術(shù)操作要求在外科手術(shù)操作過程中，必須遵守?zé)o菌、無瘤和微創(chuàng)等基本原則，應(yīng)盡可能避免手術(shù)后的感染、腫瘤的播散或病人機體組織不必要的損傷，以利于病人術(shù)后康復(fù)，提高手術(shù)治療的效果。第一節(jié)無菌原則微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境。—旦皮膚的完整性遇到破壞，微生物就會侵入體內(nèi)并繁殖。為了避免手術(shù)后感染的發(fā)生，必須在術(shù)前和術(shù)中有針對性地采取一些預(yù)防措施，即無菌技術(shù)。它是外科手術(shù)操作的基本原則，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。滅菌(sterilization)，又稱消毒(disinfection)，是指將傳播媒介上所有微生物全部殺滅或消除，使之達到無菌處理。多用物理方法，有的化學(xué)品如環(huán)氧乙烷、甲醛、戊二醛等可以殺滅一切微生物，故也可用于滅菌。抗菌(antisepsis)則是指用化學(xué)方法殺滅存在的微生物或抑制其生長繁殖。（一）手術(shù)用品的無菌處理方法1．物理滅菌法包括熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場、真空及微波滅菌等。醫(yī)院常用的有熱力和紫外線滅菌，其他方法均因可靠性差或?qū)θ梭w損害性大，不能得到廣泛應(yīng)用。紫外線滅菌主要用于室內(nèi)空氣消毒，因此本節(jié)只介紹熱力滅菌。它包括干熱滅菌及濕熱滅菌，前者是通過使蛋白質(zhì)氧化和近似炭化的形式殺滅細(xì)菌，包括火焰焚燒、高熱空氣。后者通過使蛋白質(zhì)凝固來殺滅細(xì)菌，包括煮沸、流通蒸氣和高壓蒸氣。⑴高壓蒸氣滅菌法：是臨床應(yīng)用最普遍、效果可靠的滅菌方法。此法所用滅菌器的式樣有很多種，但其原理和基本結(jié)構(gòu)相同，是由一個具有兩層壁能耐高壓的鍋爐所構(gòu)成，蒸氣進入消毒室內(nèi)，積聚而產(chǎn)生壓力。蒸氣的壓力增高，溫度也隨之增高，當(dāng)溫度達121~126℃時，維持30分鐘，即能殺死包括具有極強抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌，達到滅菌目的。使用高壓蒸氣滅菌時應(yīng)注意如下幾點：①需要滅菌的各種包裹不應(yīng)過大、過緊，一般應(yīng)小于55cm×33cm×22cm；⑨包裹不應(yīng)排得太密，以免妨礙蒸氣的透入，影響滅菌效果；③易燃或易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；銳利器械如刀剪等不宜用此法滅菌，以免變鈍；④瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙或紗布包扎瓶口，用橡皮塞的，應(yīng)插入針頭排氣；⑤要有專人負(fù)責(zé)，每次滅菌前都要檢查安全閥的性能。⑵煮沸滅菌法：可用于金屬器械、破璃及橡膠類物品，在水中煮沸100℃以后，維持15~20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅。應(yīng)用此法時應(yīng)注意：①物品需全部浸入水中；②橡膠類和絲線應(yīng)于水煮沸后放入，15分鐘即可取出；③玻璃類物品用紗布包好，放入冷水中煮。如為注射器，應(yīng)拔出針芯，用紗布包好針筒、針芯；滅菌時間從水煮沸后算起，如中途加入物品則應(yīng)重新從水煮沸的時間算起。2．化學(xué)滅菌法銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學(xué)藥液浸泡消毒。常用的化學(xué)消毒劑有下列幾種：⑴70％酒精：它能使細(xì)菌蛋白變性沉淀，常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒。一般浸泡30分鐘。酒精應(yīng)每周過濾，并核對濃度—次。⑵2％中性戊二醛水溶液：它可使蛋白質(zhì)變性，浸泡時間為30分鐘，用途與70％酒精相同。藥液需每周更換一次。⑶10％甲醛溶液：能干擾蛋白質(zhì)代謝和DNA合成，浸泡時間為20~30分鐘。適用于輸尿管導(dǎo)管等樹脂類，塑料類以及有機玻璃制品的消毒。⑷1:1000苯扎溴銨(新潔爾滅)溶液：浸泡時間為30分鐘，亦可用于刀片、剪刀、縫針的消毒，但效果不及戊二醛溶液，故目前常用于持物鉗的浸泡。⑸1:1000氯已定(洗必泰)溶液：浸泡時間為30分鐘，抗菌作用較新潔爾滅強。注意事項：①浸泡前，器械應(yīng)去油污；②消毒物品應(yīng)全部浸在消毒液內(nèi)；③有軸節(jié)的器械應(yīng)把軸節(jié)張開；管、瓶類物品的內(nèi)面亦應(yīng)浸泡在消毒液內(nèi)；④如中途加入其他物品應(yīng)重新計算浸泡時間；⑤使用前應(yīng)將物品內(nèi)外的消毒液用滅菌生理鹽水沖洗干凈。3．氣體熏蒸滅茵適用于室內(nèi)空氣及不能浸泡且不耐高熱的器械和物品的消毒。如精密儀器、纖維內(nèi)鏡等。手術(shù)室應(yīng)用較多的是福爾馬林熏蒸法，所用熏箱一般是由有機玻璃制成，分成2~3層、每層通過孔洞相通。在最底格放一器皿，內(nèi)盛高錳酸鉀和40％甲醛，需消毒的物品放在上面各層。福爾馬林的用量按熏箱體積計算，一船用量為40~80ml/m3，加入的高錳酸鉀(g)與福爾馬林的用量(ml)比為1:2。此法可消毒絲線、內(nèi)鏡線纜、手術(shù)電凝器等，熏蒸1小時即可達到消毒目的。（二）滅菌的監(jiān)測由于滅菌效果受多種因素的影響，所以在處理時必須加以監(jiān)測。目前常用的方法有：1．儀表監(jiān)測即依靠滅菌設(shè)備上的有關(guān)儀表，如溫度計、壓力計等進行控制，并通過自動記錄儀記錄備查。2．化學(xué)指示劑利用化學(xué)物質(zhì)特征性的顏色或其他反應(yīng)指示作用因子的強度和時間。3．生物指示劑直接用細(xì)菌的存亡來證明是否達到滅菌的要求。4．程序監(jiān)測根據(jù)滅菌處理的程序作回顧性或前瞻性監(jiān)測。手術(shù)室工作中使用較多的是化學(xué)監(jiān)測法，近年來化學(xué)指示劑的發(fā)展較快，既可指示作用的強度又可指示作用的時間，已廣泛用于高壓蒸氣、環(huán)氧乙烷和甲醛熏蒸滅菌。有貼于包外的化學(xué)指示膠帶或膠簽，用于表示該物是否經(jīng)過滅菌處理；也有放于包內(nèi)中央的指示卡(管)，用于表明包內(nèi)物品是否達到滅菌要求。(三)無菌物品的保存1．設(shè)無菌物品室專放無菌物品，所有物品均應(yīng)注明消毒滅菌日期、名稱以及執(zhí)行者的姓名。2．高壓滅菌的物品有效期為7天，過期后需重新消毒才能使用。3．煮沸消毒和化學(xué)消毒有效期為12小時，超過有效期限后，必須重新消毒。4．已打開的消毒物品只限24小時內(nèi)存放手術(shù)間使用。5．無菌敷料室應(yīng)每日擦拭框架和地面1~2次，每日紫外線燈照射1~2次。6．無菌敷料室應(yīng)專人負(fù)責(zé)，做到三定：定物、定位、定量。7．對特殊感染病人污染的敷料器械應(yīng)作兩次消毒后再放回?zé)o菌室。手術(shù)室中的器械經(jīng)消毒滅菌后還應(yīng)注意防止再污染。運送滅菌后的手術(shù)包、敷料包等，不論從供應(yīng)室領(lǐng)取或是手術(shù)室內(nèi)周轉(zhuǎn)，均應(yīng)使用經(jīng)消毒的推車或托盤，決不可與污染物品混放或混用。手術(shù)室內(nèi)保存的滅菌器材，應(yīng)雙層包裝，以防開包時不慎污染。小件器材應(yīng)包裝后進行滅菌處理，連同包裝儲存。存放無菌器材的房間，應(yīng)干燥無塵，設(shè)通風(fēng)或紫外線消毒裝置，盡量減少人員的出入，并定期進行清潔和消毒處理。（四）手術(shù)室管理的基本要求1．個人衛(wèi)生和健康手術(shù)室工作人員應(yīng)嚴(yán)格講究衛(wèi)生。手指甲應(yīng)剪短，有呼吸道疾病、開放傷口、眼鼻喉部感染者，均不宜進入手術(shù)室。2．手術(shù)室制度⑴工作人員進入手術(shù)室制度：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿手術(shù)室備好的衣、褲、鞋，戴口罩、帽子，保持清潔安靜。禁止吸煙或大聲喧嘩。有呼吸道感染及化膿性病灶者原則上不進入手術(shù)室。加強工作計劃性，減少出入手術(shù)室的次數(shù)。⑵手術(shù)室參觀制度：參觀人員應(yīng)穿手術(shù)室準(zhǔn)備的衣、褲、鞋，戴口罩、帽子。每間手術(shù)室參觀人員不超過3人。參觀時嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)則，站在指定的地點。參觀者不得距手術(shù)臺太近或站立過高，不得隨意走動。參觀感染手術(shù)后不得再到其他手術(shù)間參觀。⑶消毒隔離制度：每次手術(shù)后徹底清掃洗刷，清除污染敷料和雜物，紫外線燈照射消毒，接臺手術(shù)需照射30分鐘后才可再次施行手術(shù)。所用物品、器械、敷料、無菌物品應(yīng)每周消毒一次。打開的無菌物品及器械保留24小時后應(yīng)重新消毒滅菌。氧氣管、各種導(dǎo)管、引流裝置等用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，并每天更換消毒液一次，定期作細(xì)菌培養(yǎng)。無菌手術(shù)間與有菌手術(shù)間相對固定，無條件固定者，應(yīng)先施行無菌手術(shù)，后施行污染或感染手術(shù)。⑷手術(shù)室空氣消毒：手術(shù)室內(nèi)空氣應(yīng)定期消毒，通常采用乳酸消毒法。100m3空間可用80％乳酸12m1倒入鍋內(nèi)，置于三腳架上，架下酒精燈加熱，待蒸發(fā)完后將火熄滅，緊閉30分鐘后打開門窗通風(fēng)。（五）手術(shù)進行中的無菌原則在手術(shù)過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術(shù)人員也已洗手、消毒，穿戴無菌手術(shù)衣和手套，手術(shù)區(qū)又已消毒和鋪無菌布單，為手術(shù)提供了一個無菌操作環(huán)境。但是，還需要一定的無菌操作規(guī)則來保證已滅菌和消毒的物品或手術(shù)區(qū)域免受污染，手術(shù)進行中的無菌原則包括：1．手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣后應(yīng)避免受到污染，手術(shù)衣的無菌范圍是腋前線頸部以下至腰部及手部至肘關(guān)節(jié)以上5cm。手術(shù)臺邊緣以下的布單均屬有菌區(qū)域，不可用手接觸。2．手術(shù)人員及參觀人員盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動。3．非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品。4．洗手人員面對面，面向消毒的手術(shù)區(qū)域，只能接觸已消毒的物品。5．如懷疑消毒物品受到污染應(yīng)重新消毒后再使用。6．無菌布單如已被浸濕，應(yīng)及時更換或蓋上新的布單，否則可將細(xì)菌從有菌區(qū)域帶到消毒物的表面。7．不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。8．如手套破損或接觸到有菌的地方，應(yīng)另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套，污染范圍極小的也可貼上無菌膠膜。9．在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對背地轉(zhuǎn)到另一位置。10．作皮膚切口及縫合皮膚之前，需用70％酒精或2.5％~3％的碘酊涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器之前，應(yīng)先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。第二節(jié)無瘤原則1890年，Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)，首次闡述了腫瘤外科手術(shù)的基本原則，即不切割原則和整塊切除原則。20世紀(jì)60年代以后，以防止復(fù)發(fā)為目的的無瘤原則逐漸得到重視。無瘤原則是指應(yīng)用各種措施防止手術(shù)操作過程中離散的癌細(xì)胞直接種植或播散。不恰當(dāng)?shù)耐饪撇僮骺梢詫?dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則。(一)侵襲性診療操作中的無瘤原則1．選擇合適的操作方法腫瘤的播散途徑及形式各不相同，應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型、大小以及生物學(xué)特性等選擇合適的操作方法。穿刺活檢(needlebiopsy)即借助穿刺針刺入瘤體，抽吸組織細(xì)胞進行病理學(xué)檢查。穿刺活檢有導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移的可能，因此，經(jīng)皮內(nèi)臟腫瘤穿刺應(yīng)慎用，特別是對血供豐富的軟組織肉瘤不宜采用穿刺活檢。切取活檢(incisionalbiopsy)是指切除部分腫瘤活檢，有可能導(dǎo)致腫瘤播散，應(yīng)慎用。切除活檢(excisionalbiopsy)即將腫瘤完整切除后活檢。因不切入腫瘤，故可減少腫瘤的播散，是一般腫瘤活檢的首選方式。體積小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴結(jié)等處的腫瘤，宜行切除活檢。無論何種操作方法，均應(yīng)操作輕柔，避免機械擠壓。2．活檢術(shù)的分離范圍和切除范圍在解剖分離組織時，盡量縮小范圍，注意手術(shù)分離的平面及間隔，以免癌細(xì)胞擴展到根治術(shù)切除的范圍以外或因手術(shù)造成新的間隔促進播散。在切除病變時，應(yīng)盡量完整，皮膚或粘膜腫瘤的活檢應(yīng)包括腫瘤邊緣部分的正常組織，乳頭狀瘤和息肉的活檢應(yīng)包括基底部分。3．活檢操作時必須嚴(yán)密止血，避免血腫形成，因局部血腫常可造成腫瘤細(xì)胞的播散，亦造成以后手術(shù)的困難。對肢體的癌瘤應(yīng)在止血帶阻斷血流的情況下進行活檢。4．活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接活檢術(shù)的切口應(yīng)設(shè)計在以后的根治性手術(shù)能將其完整切除的范圍內(nèi)；穿刺活撿的針道或瘢痕也必須注意要在以后手術(shù)時能一并切除?；顧z術(shù)與根治術(shù)時間間隔銜接得愈近愈好，最好是在有冰凍切片的條件下進行，因為冰凍切片可在1小時左右便可獲得診斷，有助于決定是否進一步手術(shù)。(二)手術(shù)進行過程中的無瘤原則1．不接觸的隔離技術(shù)(no-touchisolationtechnique)活檢后應(yīng)更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手術(shù)；切口充分，便于顯露和操作；用紗墊保護切口邊緣、創(chuàng)面和正常臟器；對伴有潰瘍的癌瘤，表面應(yīng)覆以塑料薄膜；手術(shù)中術(shù)者的手套不直接接觸腫瘤；手術(shù)中遇到腫瘤破裂，需徹底吸除干凈，用紗布墊緊密遮蓋或包裹，并更換手套和手術(shù)器械；若不慎切入腫瘤，應(yīng)用電凝燒灼切面，隔離手術(shù)野，并擴大切除范圍；腸袢切開之前，應(yīng)先用紗布條結(jié)扎腫瘤遠、近端腸管。2．嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則，禁止將腫瘤分塊切除切線應(yīng)與瘤邊界有一定的距離，正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少于3cm。肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點至肌肉止點處完整切除。3.手術(shù)操作順序⑴探查由遠至近：對內(nèi)臟腫瘤探查應(yīng)從遠隔部位的器官組織開始，最后探查腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)操作應(yīng)從腫瘤的四周向中央解剖。⑵先結(jié)扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：手術(shù)中的牽拉、擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細(xì)胞進入血液循環(huán)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的血行播散，因此，顯露腫瘤后應(yīng)盡早結(jié)扎腫瘤的出、入血管，然后再進行手術(shù)操作，可減少癌細(xì)胞血行播散的機會。⑶先處理遠處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)，減少癌細(xì)胞因手術(shù)擠壓沿淋巴管向更遠的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4．盡量銳性分離，少用鈍性分離鈍性分離清掃徹底性差，且因擠壓易引起腫瘤播散，應(yīng)避免或少用，盡量使用刀、剪等銳性分離。另外，手術(shù)時采用電刀切割，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封閉，且高頻電刀有殺滅癌細(xì)胞的功能，因而可以減少血道播散及局部種植。5．術(shù)中化療藥等的應(yīng)用術(shù)中可定時用氟脲嘧啶、順鉑等抗癌藥物，沖洗創(chuàng)面和手術(shù)器械；標(biāo)本切除后，胸腹腔用蒸餾水沖洗；術(shù)畢可用2％氮芥溶液沖洗創(chuàng)面，減少局部復(fù)發(fā)的機會。有報道表明，0.5％甲醛可有效地控制宮頸癌的局部復(fù)發(fā)。腸吻合之前應(yīng)用二氯化汞或5-FU沖洗兩端腸腔，可使結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率由10％降低到2％。第三節(jié)微創(chuàng)原則手術(shù)是外科治療疾病的主要手段，其目的是為了糾正機體病理狀態(tài)，使之轉(zhuǎn)變或接近為生理狀態(tài)。它一方面能去除病癥，另一方面也是一種創(chuàng)傷，給病人帶來痛苦。因此，外科治療的最高目標(biāo)應(yīng)該是在對病人正常生理的最小干擾下，以最小的創(chuàng)傷為病人解除痛苦，去除疾病。要很好地做到這一點并不是一件容易的事，外科醫(yī)生除了應(yīng)對病人整體狀況仔細(xì)評估、對所治療疾病深刻了解、對局部解剖熟悉外，在手術(shù)操作過程中，遵循微創(chuàng)原則也是至關(guān)重要的。手術(shù)操作不當(dāng)是影響創(chuàng)傷愈合的主要因素之一。手術(shù)中大量不必要的分離解剖，粗暴的組織牽拉離斷，止血不徹底，感染病灶對正常組織的污染，不恰當(dāng)縫合材料的使用，破壞局部血液供應(yīng)，大塊組織的壓榨壞死，張力過高，留有異物，引流不當(dāng)?shù)龋p者可延長創(chuàng)傷愈合時間，重者可導(dǎo)致并發(fā)癥甚至死亡。微創(chuàng)原則指手術(shù)操作過程中對組織輕柔愛護，最大限度的保存器官組織及其功能，促進傷口的愈合。事實上微創(chuàng)原則貫穿于手術(shù)操作的整個過程中，包括：嚴(yán)格的無菌操作，對組織輕柔愛護，準(zhǔn)確徹底迅速止血，減少失血，仔細(xì)解剖避免組織器官不必要的損傷，用細(xì)線結(jié)扎組織，以及手術(shù)切口盡可能沿體表的皮紋走向，適應(yīng)局部解剖和生理特點，使切口盡可能少的影響局部的功能和美觀等。1．選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口不同類型的切口選擇會影響創(chuàng)口的愈合。手術(shù)切口的選擇應(yīng)能充分顯露手術(shù)野，便于手術(shù)操作，在切開時減少組織損傷，盡可能按Langer線的分布切開皮膚，以便于切口的愈合，最大限度的恢復(fù)功能和外觀。一般腹部橫行切口的愈合并發(fā)癥要少于直切口，清潔切口愈合好于污染切口。腹部無論何種切口，均應(yīng)盡量避免切斷腹壁胸神經(jīng)，以免腹肌萎縮。在保證能較好完成手術(shù)治療的前提下，可適當(dāng)縮小切口。2．精細(xì)分離組織手術(shù)分離，分為鈍性分離和銳性分離。銳性分離利用刀刃和剪刀的切割作用，能將致密的組織切開，切緣整齊，其邊緣組織細(xì)胞損傷較少。鈍性分離使用血管鉗、刀柄、手指和剝離子等，通過推離作用，能分開比較疏松的組織。但如操作粗暴，鈍性分離往往殘留許多失活的組織細(xì)胞，損傷較大，手術(shù)過程中，了解兩種分離方法各自的特點，加上對局部解剖和病變性質(zhì)的熟悉，就能正確運用，取得良好的效果。另外，解剖分離時盡量在解剖結(jié)構(gòu)間固有的組織間隙或疏松結(jié)締組織層內(nèi)進行，這樣比較容易，且對組織損傷較少。同時還應(yīng)盡可能避免打開不必要的組織層面。分離解剖神經(jīng)、血管時，應(yīng)使用無齒鑷或無損傷血管鉗，避免使用壓榨性鉗或有齒鑷，以防損傷神經(jīng)和血管。手術(shù)顯露過程中要輕柔，避免使用暴力或粗魯?shù)膭幼鳡坷瓑浩龋瑢?dǎo)致組織挫傷、失活。3．嚴(yán)密地保護切口手術(shù)中避免術(shù)后切口感染最有效方法的是保護切口，防止污染。除了遵循無菌原則外，打開切口后，用大的鹽水紗布保護切口兩緣及暴露的皮膚，對避免腹腔內(nèi)感染病灶污染切口，有一定的幫助。關(guān)閉切口前，用等滲生理鹽水沖洗掉其中的細(xì)菌、脂肪碎片、血凝塊等，也是預(yù)防感染的重要手段。4．迅速徹底止血術(shù)中迅速徹底止血，能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，還可減少手術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。不徹底的止血和異物殘留是切口感染的重要原因。創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，傷口中殘留異物顯然將導(dǎo)致創(chuàng)口的延期愈合。另外，結(jié)扎殘端亦是一種異物。因此，在可能的情況下，結(jié)扎的線越細(xì)，結(jié)扎的組織越少，由此產(chǎn)生的異物就越小，就越有利于創(chuàng)口的愈合。5．分層縫合組織創(chuàng)口縫合的時候，應(yīng)按解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合，避免脂肪或肌肉夾在中間，影響愈合。縫合后不能留有死腔，否則血液或體液積聚在里面，有利于細(xì)菌生長，導(dǎo)致切口感染。此外，皮膚縫合時兩邊要對合整齊，打結(jié)時應(yīng)避免過緊，防止造成組織壞死。6．不可盲目擴大手術(shù)范圍能夠用簡單手術(shù)治愈的疾病，不可采用復(fù)雜的手術(shù)治療；能用小手術(shù)治好的疾病，不可作大范圍的手術(shù)?？傊?，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術(shù)治療的重要原則。初學(xué)者一開始就應(yīng)養(yǎng)成愛護組織的良好習(xí)慣。近年來，隨著外科醫(yī)生對微創(chuàng)重要性的認(rèn)識逐漸加深及現(xiàn)代影像系統(tǒng)的發(fā)展，出現(xiàn)了以腹腔鏡(1aparoscopy)技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)(minimallyinvasivesurgery)，使外科手術(shù)進入了一個嶄新的領(lǐng)域。第四節(jié)技術(shù)操作要求對每一項技術(shù)操作，要求術(shù)者要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、細(xì)。1．穩(wěn)：要求術(shù)者進行手術(shù)操作時，一是情緒上要穩(wěn)定，不管在什么情況下，都要保持沉著、冷靜，胸有成竹，且忌忙亂無序。二是動作要穩(wěn)妥，每一個手術(shù)步驟都要扎扎實實，穩(wěn)妥有序，由淺至深，循序漸進。2．準(zhǔn)：手術(shù)操作中的每一個動作，包括切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合，都要做到準(zhǔn)確無誤，特別是處理血管、神經(jīng)、肌腱時尤其如此，防止反復(fù)多次的重復(fù)動作，盡量做到動作一步到位，一次完成。3．輕：操作動作輕柔，切忌動作粗暴，用力過猛。對纖細(xì)的重要組織，更要講究手法輕巧，用力適度。4．快：為了縮短手術(shù)暴露時間及麻醉狀態(tài)下所造成的危險，應(yīng)盡量加快手術(shù)速度。要求術(shù)者思維敏捷，動作熟練。臺下要多進行基本功的訓(xùn)練，臺上各個參加手術(shù)人員密切配合，明確分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)。5．細(xì)：要求手術(shù)操作仔細(xì)，解剖清晰，止血徹底，防止操作粗糙，避免誤傷其他正常組織。操作仔細(xì)與否往往直接影響手術(shù)的質(zhì)量。總之，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、細(xì)是相互聯(lián)系、相互依賴的，沒有穩(wěn)、準(zhǔn)，就談不上輕、快細(xì)；沒有輕、快、細(xì)，就不能保證手術(shù)質(zhì)量。要想保證高質(zhì)量的手術(shù)，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、細(xì)缺一不可。第三章外科常用手術(shù)器械及使用方法【學(xué)習(xí)目的和要求】1．認(rèn)識常用的手術(shù)器械。2．掌握外科常用器械的結(jié)構(gòu)特點和基本性能。3．掌握常用手術(shù)器械的正確使用方法。4．熟悉幾種特殊器械的結(jié)構(gòu)特點、基本性能和使用方法?！酒鞑摹渴中g(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持針鉗、拉鉤、縫合針和縫合線等。手術(shù)器械是外科手術(shù)操作的必備物品。正確掌握各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點和基本性能并能熟練運用是施行外科手術(shù)的基本要求和保證。根據(jù)杠桿作用原理，一般手術(shù)器械可分為兩類：一類是帶軸節(jié)的器械，在尾部用力，軸節(jié)作支點，尖端至軸節(jié)形成重臂，柄環(huán)至軸節(jié)形成力臂，活動時形成夾力，如血管鉗、持針鉗和剪刀等；另一類是用力點在器械中間，工作點在前端，如手術(shù)刀、手術(shù)鑷等。一、手術(shù)刀手術(shù)刀(scalpel,surgicalblade)由刀柄和可裝卸的刀片兩部分組成。刀柄一般根據(jù)其長短及大小來分型(圖3-1)，一把刀柄可以安裝幾種不同型號的刀片。刀片的種類較多，按其形態(tài)可分為圓刀、彎刀及三角刀等；按其大小可分為大刀片、中刀片和小刀片(圖3-2)。手術(shù)時根據(jù)實際需要，選擇合適的刀柄和刀片。刀柄通常與刀片分開存放和消毒。刀片應(yīng)用持針器夾持安裝，切不可徒手操作，以防割傷手指。裝載刀片時，用持針器夾持刀片前端背部，使刀片的缺口對準(zhǔn)刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉動即可裝上。取下時，用持針器夾持刀片尾端背部，稍用力提起刀片向前推即可卸下(圖3-3)。手術(shù)刀主要用于切割組織，有時也用刀柄尾端鈍性分離組織。(一)執(zhí)刀方式(圖3-4)圖3-1手術(shù)刀柄圖3-2手術(shù)刀片圖3-3手術(shù)刀片的裝卸圖3-4執(zhí)刀方式1．執(zhí)弓式是最常用的一種執(zhí)刀方式，動作范圍廣而靈活，用力涉及整個上肢，主要在腕部。用于較長的皮膚切口和腹直肌前鞘的切開等。2．執(zhí)筆式用力輕柔，操作靈活準(zhǔn)確，便于控制刀的動度，其動作和力量主要在手指。用于短小切口及精細(xì)手術(shù)，如解剖血管、神經(jīng)及切開腹膜等。3．握持式全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩(wěn)定。操作的主要活動力點是肩關(guān)節(jié)。用于切割范圍廣、組織堅厚、用力較大的切開，如截肢、肌腱切開、較長的皮膚切口等。4．反挑式是執(zhí)筆式的一種轉(zhuǎn)換形式，刀刃向上挑開，以免損傷深部組織。操作時先刺入，動點在手指。用于切開膿腫、血管、氣管、膽總管或輸尿管等空腔臟器，切斷鉗夾的組織或擴大皮膚切口等。(二)手術(shù)刀的傳遞(圖3-5)傳遞手術(shù)刀時，傳遞者應(yīng)握住刀柄與刀片銜接處的背部，將刀柄尾端送至術(shù)者的手里，不可將刀刃指著術(shù)者傳遞以免造成損傷。圖3-5手術(shù)刀的傳遞（三)其他的刀類有截肢刀、骨刀、軸式取皮刀、鼓式取皮刀等。此外，還有各種電刀、氬氣刀、超聲刀和激光刀等，通過特定的裝置來達到切割組織同時止血的目的。下面簡單介紹高頻電刀(highfrequencyelectrocauteryandelectrotomeknife)。目前高頻電刀在外科領(lǐng)域中使用很廣泛，其工作原理是高頻電流對組織細(xì)胞能產(chǎn)生電解、電熱和電刺激效應(yīng)。在醫(yī)學(xué)應(yīng)用中，主要利用其電熱效應(yīng)來進行組織切割、解剖、間接或直接電凝,使手術(shù)出血量減少到最低程度。高頻電刀類型很多，使用前必須了解其性能及使用方法。手控開關(guān)的高頻電刀具有切割和電凝兩個按鈕。使用高頻電刀有一定的危險性，為預(yù)防意外，使用時應(yīng)注意：①事先檢查電器元件有無故障；②移去手術(shù)室內(nèi)易燃物質(zhì)；③安置好病人身體的負(fù)極板，應(yīng)盡量靠近手術(shù)部位，以便使電流通過最短的途徑安全地返回電凝器，注意不要弄濕負(fù)極板，防止燒傷；④電凝器的功率不應(yīng)超過250W，電灼前用紗布吸去創(chuàng)面的積血；作一般切割分離時不要使用單純電凝；電器元件未與組織完全接觸前不能通電；⑤通電時電刀頭和導(dǎo)電的血管鉗不應(yīng)接觸出血點以外的其他組織或其他金屬器械，盡量減少組織燒傷；⑥隨時剔除電刀頭末端的血痂、焦痂，使之導(dǎo)電不受障礙；⑦重要組織器官的附近慎用或禁用電刀。二、手術(shù)剪手術(shù)剪(scissors)分為組織剪和線剪兩大類(圖3-6)。組織剪刀薄、銳利，有直彎兩型，大小長短不一，主要用于分離、解剖和剪開組織，通常淺部手術(shù)操作用直組織剪，深部手術(shù)操作一般使用中號或長號彎組織剪。線剪多為直剪，又分剪線剪和拆線剪，前者用于剪斷縫線、敷料、引流物等，后者用于拆除縫線。結(jié)構(gòu)上組織剪的刃較薄，線剪的刃較鈍厚，使用時不能用組織剪代替線剪，以免損壞刀刃，縮短剪刀的使用壽命。拆線剪的結(jié)構(gòu)特點是一頁鈍凹，一頁尖而直。正確的執(zhí)剪姿勢為拇指和無名指分別扣入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在無名指的剪刀柄上，示指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和導(dǎo)向作用(圖3-7)。初學(xué)者執(zhí)剪常犯錯誤是將中指扣入柄環(huán)(圖3-8)，而這種錯誤的執(zhí)剪方法不具有良好的三角形穩(wěn)定作用，從而直接影響動作的穩(wěn)定性。剪割組織時，一般采用正剪法，也可采用反剪法，還可采用扶剪法或其他操作(圖3-9)。圖3-6手術(shù)剪圖3-7執(zhí)剪姿勢圖3-8錯誤的執(zhí)剪方式垂剪法攜剪操作圖3-9其它執(zhí)剪方法剪刀的傳遞：術(shù)者示、中指伸直，并作內(nèi)收、外展的“剪開“動作，其余手指屈曲對握(圖3-10)。圖3-10手術(shù)剪的傳遞三、血管鉗血管鉗(hemostat)是主要用于止血的器械，故也稱止血鉗，此外，還可用于分離、解剖、夾持組織；也可用于牽引縫線，拔出縫針或代攝使用。代鑷使用時不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織，切不可扣緊鉗柄上的輪齒，以免損傷組織。臨床上血管鉗種類很多，其結(jié)構(gòu)特點是前端平滑，依齒槽床的不同可分為彎、直、直角、弧形、有齒、無齒等，鉗柄處均有扣鎖鉗的齒槽。臨床上常用者有以下幾種(圖3-11)：圖3-11血管鉗1．蚊式血管鉗(mosquitoclamp)有彎、直兩種，為細(xì)小精巧的血管鉗，可作微細(xì)解剖或鉗夾小血管；用于臟器、面部及整形等手術(shù)的止血，不宜用于大塊組織的鉗夾。2.直血管鉗(straightclamp)用以夾持皮下及淺層組織出血，協(xié)助拔針等。3.彎血管鉗(kellyclamp)用以夾持深部組織或內(nèi)臟血管出血,有長、中、短三種型號。4．有齒血管鉗(Kocherclamp)用以夾持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，也可用于切除組織的夾持牽引。注意前端鉤齒可防止滑脫，對組織的損傷較大，不能用作一般的止血。血管鉗的正確執(zhí)法基本同手術(shù)剪，有時還可采用掌握法或執(zhí)鉗操作(圖3-12)，應(yīng)避免執(zhí)鉗方法錯誤(圖3-13)。關(guān)閉血管鉗時，兩手動作相同，但在開放血管鉗時，兩手操作則不一致。開放時用拇指和示指持住血管鉗一個環(huán)口，中指和無名指持住另一環(huán)口，將拇指和無名指輕輕用力對頂一下，即可開放(圖3-14)。血管鉗的傳遞：術(shù)者掌心向上，拇指外展，其余四指并攏伸直，傳遞者握血管鉗前端，以柄環(huán)端輕敲術(shù)者手掌，傳遞至術(shù)者手中(圖3-15)。圖3-12執(zhí)鉗方法圖3-13錯誤執(zhí)鉗方法圖3-14血管鉗的開放圖3-15血管鉗的傳遞四、手術(shù)鑷手術(shù)鑷(forceps)用以夾持或提取組織，便于分離、剪開和縫合，也可用來夾持縫針或敷料等。其種類較多，有不同的長度，鑷的尖端分為有齒和無齒(平鑷)(圖3-16)，還有為?？圃O(shè)計的特殊手術(shù)鑷。1．有齒鑷(teethforceps)前端有齒，齒分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于提起皮膚、皮下組織、筋膜等堅韌組織；細(xì)齒鑷用于肌腱縫合、整形等精細(xì)手術(shù)，夾持牢固，但對組織有一定的損傷作用。2．無齒鑷(smoothforceps)前端平，其尖端無鉤齒，分尖頭和平頭兩種，用于夾持組織、臟器及敷料。淺部操作時用短鑷，深部操作時用長鑷。無齒鑷對組織的損傷較輕，用于脆弱組織、臟器的夾持。尖頭平鑷用于神經(jīng)、血管等精細(xì)組織的夾持。正確的持鑷姿勢是拇指對示指與中指，把持二鑷腳的中部，穩(wěn)而適度地夾住組織(圖3-17)。錯誤執(zhí)鑷(圖3-18)既影響操作的靈活性，又不易控制夾持力度大小。圖3-16手術(shù)鑷圖3-17手術(shù)鑷的傳遞與執(zhí)鑷方法圖3-18錯誤執(zhí)鑷方法五、持針鉗持針鉗(needleholder)也叫持針器，主要用于夾持縫合針來縫合組織，有時也用于器械打結(jié)，其基本結(jié)構(gòu)與血管鉗類似。持針器的前端齒槽床部短，柄長，鉗葉內(nèi)有交叉齒紋(圖3-19)，使夾持縫針穩(wěn)定，不易滑脫。使用時將持針器的尖端夾住縫針的中、后1/3交界處，并將縫線重疊部分也放于內(nèi)側(cè)針嘴內(nèi)(圖3-20)。若夾在齒槽床的中部，則容易將針折斷。圖3-19持針鉗圖3-21持針鉗的傳遞圖3-20持針鉗夾針(一)持針鉗的傳遞傳遞者握住持針鉗中部，將柄端遞給術(shù)者(圖3-21)。在持針器的傳遞和使用過程中切不可刺傷其他手術(shù)人員。（二）持針鉗的執(zhí)握方法(圖3-22)1．把抓式也叫掌握法，即用手掌握拿持針鉗，鉗環(huán)緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指及小指分別壓在鉗柄上，示指壓在持針鉗中部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚際肌和掌指關(guān)節(jié)活動維持、張開持針鉗柄環(huán)上的齒扣。2．指扣式為傳統(tǒng)執(zhí)法，用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動力量來控制持針鉗關(guān)閉，并控制其張開與合攏時的動作范圍。3．單扣式也叫掌指法，拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，示指壓在鉗的前半部作支撐引導(dǎo)，其余三指壓鉗環(huán)固定手掌中，拇指可上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏。4．掌拇法即食指壓在鉗的前半部，拇指及其余三指壓住一柄環(huán)固定手掌中。此法關(guān)閉、松鉗較容易，進針穩(wěn)妥。把抓式指扣式掌指法掌拇法圖3-22持針鉗執(zhí)握方法六、其他常用鉗類器械其他常用鉗類(clamp)器械有(圖3-23)：圖3-23其它鉗類器械1．布巾鉗(towelclips)簡稱巾鉗，前端彎而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合，主要用以夾持固定手術(shù)巾，并夾住皮膚，以防手術(shù)中移動或松開。注意使用時勿夾傷正常皮膚組織。2．組織鉗又叫鼠齒鉗和Allis鉗，其前端稍寬，有一排細(xì)齒似小耙，閉合時互相嵌合，彈性好，對組織的壓榨較血管鉗輕，創(chuàng)傷小，一般用以夾持組織，不易滑脫，如皮瓣、筋膜或即將被切除的組織，也用于鉗夾紗布墊與皮下組織的固定。3．海綿鉗(spongeforceps)也叫持物鉗，鉗的前部呈環(huán)狀，分有齒和無齒兩種，前者主要用以夾持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫合針及引流管等，也用于夾持敷料作手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒，或用于手術(shù)深處拭血和協(xié)助顯露、止血；后者主要用于夾提腸管、闌尾、網(wǎng)膜等臟器組織。夾持組織時，一般不必將鉗扣關(guān)閉。4．直角鉗用于游離和繞過重要血管及管道等組織的后壁，如胃左動脈、膽道、輸尿管等。5．腸鉗(intestineclamp)有直、彎兩種，鉗葉扁平有彈性，咬合面有細(xì)紋，無齒，其臂較薄，輕夾時兩鉗葉間有一定的空隙，鉗夾的損傷作用很小，可用以暫時阻止胃腸壁的血管出血和腸內(nèi)容物流動，常用于夾持腸管。6．胃鉗(stomachclamp)胃鉗有一多關(guān)節(jié)軸，壓榨力強，齒槽為直紋，且較深，夾持組織不易滑脫，常用于鉗夾胃或結(jié)腸。7．腎蒂鉗、脾蒂鉗和肺蒂鉗分別在術(shù)中夾持腎蒂、脾蒂或肺蒂時使用。七、縫合針與手術(shù)用線(一)縫合針縫合針(needle)簡稱縫針，是用于各種組織縫合的器械，它由針尖、針體和針尾三部分組成。針尖形狀有圓頭、三角頭及鏟頭三種(圖3-24)；針體的形狀有近圓形、三角形及鏟形三種，一般針體前半部分為三角形或圓形，后半部分為扁形，以便于持針鉗牢固夾緊；針尾的針眼是供引線所用的孔，分普通孔和彈機孔。目前有許多醫(yī)院采用針線一體的無損傷縫針，其針尾嵌有與針體粗細(xì)相似的線，這種針線對組織所造成的損傷較小，并可防止在縫合時縫線脫針。臨床上根據(jù)針尖與針尾兩點間有無弧度，將縫針分為直針、半彎針和彎針；按針尖橫斷而的形狀分為角針和圓針。圖3-24縫合針直計：適合于寬敞或淺部操作時的縫合，如皮膚及胃腸道粘膜的縫合，有時也用于肝臟的縫合。彎針：臨床應(yīng)用最廣，適于狹小或深部組織的縫合。根據(jù)弧彎度不同分為1/2、、1/4、3/8、5/8弧度等。幾乎所有組織和器官均可選用不同大小、弧度的彎針作縫合。無損傷縫針：主要用于小血管、神經(jīng)外膜等纖細(xì)組織的吻合。三角針：針尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透較堅硬的組織，用于縫合皮膚、韌帶、軟骨和瘢痕等組織，但不宜用于顏面部皮膚縫合。圓針：針尖及針體的截面均為圓形，用于縫合一般軟組織，如胃腸壁、血管、筋膜、腹膜和神經(jīng)等。臨床上應(yīng)根據(jù)需要合理選擇縫針，原則上應(yīng)選用針徑較細(xì)損傷較小者。(二)手術(shù)用線手術(shù)用線(suture)用于縫合組織和結(jié)扎血管。手術(shù)所用的線應(yīng)具有下列條件：有一定的張力，易打結(jié)、組織反應(yīng)小，無毒，不致敏，無致癌性，易滅菌和保存。手術(shù)用線分為可吸收線和不吸收線兩大類。1．可吸收縫線(absorbablesuture)主要有腸線(catgut)及合成纖維線。(1)腸線：由綿羊的小腸粘膜下層制成。因?qū)儆诋惙N蛋白，在人體內(nèi)可引起較明顯的組織反應(yīng)，因此使用過多、過粗的腸線時，創(chuàng)口炎性反應(yīng)較重。腸線有普通和鉻制兩種。普通腸線在體內(nèi)約經(jīng)一周左右開始吸收，多用于結(jié)扎及縫合皮膚。鉻制腸線約于2—3周后開始吸收，用于縫合深部組織。各種組織對腸線的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下組織最慢。腸線的粗細(xì)通過編號來表示，正號數(shù)越大的線越粗，“0”數(shù)越多的線越細(xì)。一般多用4/0~2號腸線，直徑0.02~0.6mm，相鄰的編號之間直徑多相差0.08mm。腸線可用以縫合不適宜有異物長期存留的組織，以免形成硬結(jié)、結(jié)石等；也用于感染的深部創(chuàng)口的縫合。臨床上腸線主要用于內(nèi)臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層縫合，一般用1/0~4/0的鉻制腸線。較粗的(0~2號)鉻制腸線常用于縫合深部組織或感染的腹膜。在感染的創(chuàng)口中使用腸線，可減小由于其他不吸收縫線所造成的難以愈合的竇道。使用腸線時應(yīng)注意：①腸線質(zhì)地較硬，使用前應(yīng)用鹽水浸泡，待變軟后再用，但不可用熱水浸泡或浸泡時間過長，以免腸線腫脹易折，影響質(zhì)量。②不能用持針鉗或血管鉗鉗夾腸線，也不可將腸線扭折，以免撕裂易斷。③腸線—般較硬、較粗、較滑，結(jié)扎時需要三重結(jié)。剪線時留的線頭應(yīng)長一些，否則線結(jié)易松脫。一般多用連續(xù)縫合，以免線結(jié)太多，致術(shù)后異物反應(yīng)較嚴(yán)重。④胰腺手術(shù)時，不用腸線結(jié)扎或縫合，因腸線可被胰腺消化吸收，從而引起繼發(fā)出血或吻合口破裂。⑥盡量選用細(xì)腸線。⑥腸線價格比絲線價格貴。(2)合成纖維線：隨著科學(xué)技術(shù)的進步，越來越多的合成纖維線應(yīng)用于臨床。它們均為高分子化合物，其優(yōu)點有：組織反應(yīng)輕，抗張力較強，吸收時間長，有抗菌作用。這類線因富有彈性，打結(jié)時要求以四重或更多重的打結(jié)法作結(jié)。常用的有DEXON(PGA,聚羥基乙酸)，外觀呈綠白相間，多股緊密編織而成的針線一體線；粗細(xì)從6/0到2號，抗張力強度高，不易拉斷；柔軟平順，易打結(jié)，操作手感好；水解后產(chǎn)生的羥基乙酸有抑菌作用，60~90天完全吸收，3/0線適合于胃腸、泌尿科、眼科及婦產(chǎn)科手術(shù)等；1號線適合于縫合腹膜、腱鞘等。Vicryl(polyglactin910、聚乳酸羥基乙酸)有保護薇喬和快薇喬兩種，保護薇喬特點是通過水解可在56~70天內(nèi)完全吸收，材質(zhì)植入很少，縫線周圍組織反應(yīng)極小，無異物殘留；體內(nèi)張力強度高，可支持傷口28~35天；操作和打結(jié)方便；涂層纖維消除了縫線的粗糙邊緣，對組織的拖帶和損傷很小?？燹眴淌俏兆羁斓娜斯ず铣煽p線。其特點是術(shù)后第14天時張力強度迅速消失，初始強度與絲線和腸線相仿，組織反應(yīng)極小，合二為一的圓體角針對肌肉和粘膜損傷較小，特別適合于淺表皮膚和粘膜的縫合。此外，還有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(polydioxanone、聚二氧雜環(huán)己酮)和PVA(聚乙酸維尼綸)等縫線也各有其優(yōu)點。2．不吸收縫線(non-absorbablesuture)有桑蠶絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、亞麻線等數(shù)十種。根據(jù)縫線張力強度及粗細(xì)的不同亦分為不同型號。正號數(shù)越大表示縫線越粗，張力強度越大?！?”數(shù)越多的線越細(xì)，最細(xì)顯微外科無損傷縫線編號為12個“0”。以3/0、0、4和7號較常用。(1)絲線和棉線：為天然纖維紡成，表面常涂有蠟或樹脂。絲線是目前臨床上最常用的手術(shù)用線，其優(yōu)點是組織反應(yīng)小，質(zhì)軟，易打結(jié)而不易滑脫，抗張力較強，能耐高溫滅菌，價格低。缺點是為組織內(nèi)永久性異物，傷口感染后易形成竇道；膽道、泌尿道縫合可致結(jié)石形成。棉線的用處和抗張力均不及絲線，但組織反應(yīng)較輕，抗張力保持較久，用法與絲線相同。根據(jù)需要選用。0~3/0為細(xì)絲線，適用于一般的結(jié)扎與縫合；5/0~7/0為最細(xì)絲線，用于血管神經(jīng)的縫合；1~4號常稱中號絲線，多用于皮膚、皮下組織、腹膜、筋膜等的縫合；4號以上為粗絲線，常用于結(jié)扎大血管，減張縫合等。2)金屬線：為合金制成，有不銹鋼絲和鉭絲，具備滅菌簡易、刺激較小、抗張力大等優(yōu)點，但不易打結(jié)。常用于縫合骨、肌腱、筋膜，減張縫合或口腔內(nèi)牙齒固定等。(3)不吸收合成纖維線：如尼龍、錦綸、滌綸、普羅倫(prolene)等，優(yōu)點是光滑、不吸收、組織反應(yīng)小、抗拉力強，可制成很細(xì)的絲，多用于微小血管縫合及整形手術(shù)。用于微小血管縫合時，常制成無損傷縫合針線。其缺點是質(zhì)地稍硬，線結(jié)易于松脫，結(jié)扎過緊時易在線結(jié)處折斷，因此不適于有張力的深部組織的縫合。3．特殊縫合材料目前臨床上已應(yīng)用多種切口釘合和粘合材料來代替縫針和縫線完成部分縫合。主要有外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、外科縫合器等。其優(yōu)點有：使用方便、快捷，傷口愈合后瘢痕很小。但縫合仍是最基本和常用的方法。(1)外科拉鏈：結(jié)構(gòu)是由兩條涂有低變應(yīng)原粘膠的多層微孔泡沫支撐帶組成，中間是一條拉鏈，其兩邊的串帶縫合在支撐條內(nèi)。在使用時必須仔細(xì)縫合傷口皮下組織層，擦干分泌物及血跡，將兩邊的串帶分別粘貼于傷口兩側(cè)的皮膚上，最后收緊拉鏈并蓋以無菌干紗布。其優(yōu)點是無創(chuàng)、無痛操作，傷口自然愈合，減少傷口異物和新鮮創(chuàng)傷造成感染的危險，無縫線和閉合釘?shù)暮圹E，無需拆線，傷口愈合更加美觀。通常適用于較整齊的撕裂傷口或手術(shù)切口的閉合，但不適用于身體毛發(fā)多、自然分泌物多以及皮膚或肌膚組織損失過多的傷口。(2)醫(yī)用粘合劑：α-氰基丙烯酸酯同系物經(jīng)變性而制成的醫(yī)用粘合劑，近年廣泛應(yīng)用于臨床，為無色或微黃色透明液體，有特殊氣味。具有快速高強度粘合作用，可將軟組織緊密粘合，促進愈合。粘合時間6~14秒，粘合后可形成保護膜，維持5~7天后自行脫落。主要用于各種創(chuàng)傷、手術(shù)切口的粘合，具有不留針眼瘢痕、促進組織愈合、止血、止痛和抗感染等作用。使用時，必須徹底止血，對合皮膚，擦去滲出液。(3)外科縫合器：有人稱之為吻合器或釘合器，以消化道手術(shù)使用最為普遍。消化道縫合器種類很多，根據(jù)功能和使用部位的不同，可分為管型吻合器、線型吻合器、側(cè)側(cè)吻合器、荷包縫合器及皮膚筋膜縫合器。依手術(shù)的需要可選擇不同種類、不同型號的吻合器。使用前應(yīng)閱讀說明書，了解器械結(jié)構(gòu)和性能?，F(xiàn)以管型消化道吻合器為例簡單介紹其結(jié)構(gòu)和使用方法。管型消化道吻合器由幾十個部件組成，其基本結(jié)構(gòu)為①帶有中心桿的刀座和抵釘座；②內(nèi)裝兩排圓周形排列的鉭釘及推釘片和環(huán)形刀的塑料釘倉；②裝有手柄、推進器、調(diào)節(jié)螺桿的中空器身(圖3-25)。使用時，先關(guān)好保險桿，檢查塑料釘倉內(nèi)鉭釘是否安放合適。將塑料釘倉裝在器身頂部，塑料釘架上的凸口對準(zhǔn)器身的凹口，旋緊金屬外罩，將釘倉固定在吻合器器身上，塑料刀座裝入抵釘座內(nèi)，組裝好的吻合器抵釘座和釘架分別放入待吻合的消化道兩端，并圍繞中心桿將消化道兩端各作一荷包縫線緊扎于中心桿上。中心桿插入器身后，順時針方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，使消化道兩斷端靠攏，壓緊。打開保險桿，單手或雙手握住手柄，一次性擊發(fā)，吻合和殘瑞環(huán)形切除—次完成，再逆時針方向旋轉(zhuǎn)尾部調(diào)節(jié)螺桿，使中心桿與縫合器身逐漸脫開，再將器身前端依次向兩側(cè)傾斜，以便于抵釘座先退出吻合口，然后再將整個縫合器輕柔緩慢地退出，吻合即已完成〔因3-26〕。圖3-25管型消化道吻合器1．中心桿2．釘架3．器身4．未組裝的釘架5．抵釘座及刀座6．釘架及環(huán)形刀平面旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，使消化道兩端靠攏打開保險桿后擊發(fā)退出吻合器圖3-26管型消化道吻合器使用示意圖吻合器釘合的優(yōu)點有節(jié)省時間，對合整齊和金屬釘?shù)慕M織反應(yīng)輕微。缺點是由于手術(shù)區(qū)的解剖關(guān)系和各種器官的釘合器不能通用，所以只能在一定范圍內(nèi)使用，有時發(fā)生釘合不全，且價格貴。盡管吻合器釘合技術(shù)先進，可以代替手法縫合，在臨床上應(yīng)用日益廣泛，但外科基本手術(shù)操作是外科醫(yī)生的基礎(chǔ)，對初學(xué)者更是如此，所以一定要掌握和練好基本功。八、牽開器牽開器(retractors)又稱拉鉤，用以牽開組織,顯露手術(shù)野，便于探查和操作，可分為手持拉鉤和自動拉鉤兩類。有各種不同形狀和大小的規(guī)格，可根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的拉鉤。常用的拉鉤有以下幾種(圖3-27)：1.甲狀腺拉鉤2.腹腔拉鉤3．皮膚拉鉤4．S形拉鉤5．自動拉鉤圖3-27常用牽開器1．甲狀腺拉鈞也叫直角拉鉤，為平鉤狀，常用于甲狀腺部位牽拉暴露，也常用于其他手術(shù)，可牽開皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜等。2．腹腔拉鉤也叫方鉤，為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術(shù)。3．皮膚拉鉤也叫爪形拉鉤，外形如耙狀，用于淺部手術(shù)的皮膚牽開。4．S形拉鉤也叫彎鉤，是一種“S”形腹腔深部拉鉤，用于胸腹腔深部手術(shù)，有大、中、小、寬、窄之分。注意S拉鉤的正確使用方法。5．自動拉鉤為自行固定牽開器，也稱自持性拉鉤，如二葉式、三葉式自動牽開器，腹腔、胸腔、盆腔、腰部、顱腦等部位的手術(shù)均可使用。全方位手術(shù)牽開器(圖3-28)是一種新型自動拉鉤，能充分顯露手術(shù)野，可節(jié)省l~2名助手，并明顯減輕手術(shù)助手的勞動強度。適用于上腹部、盆腔及腹膜后所有手術(shù)，如肝腎移植術(shù)、全胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、肝腫瘤切除術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)及膀胱和前列腺手術(shù)等。使用拉釣時，應(yīng)掌握正確的持鉤方法和使用方法，拉鉤下方應(yīng)襯墊鹽水紗布墊或濕治療巾，特別是在使用腹腔拉鉤時更應(yīng)注意。敷料襯墊可以幫助顯露手術(shù)野，保護周圍器官及組織免受損傷。使用手持拉鉤時，牽引動作應(yīng)輕柔，避免用力過猛，根據(jù)術(shù)者的意圖及手術(shù)進程及時調(diào)整拉鉤的位置，以達到最佳顯露。圖3-28全方位手術(shù)牽開器九、吸引器吸引器(suction)用于吸引手術(shù)野中的出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內(nèi)容物、沖洗液，使手術(shù)野清楚，減少污染機會。吸引器由吸引頭、橡皮管、接頭、吸引瓶及動力部分組成。動力又分馬達電力和腳踏吸筒二種。吸引頭結(jié)構(gòu)和外形有多種，金屬或一次性硬塑料雙套管、單管(圖3-29)。雙套管的外管有多個孔眼，內(nèi)管在外套管內(nèi)，尾部以橡皮管接于吸引器上，多孔的外套管可防止內(nèi)管吸引時被周圍的組織堵塞，保持吸引通暢。圖3-29吸引器頭十、敷料敷料(dressing)一般有紗布和布類制品。1．紗布塊用于消毒皮膚，拭擦術(shù)中滲血、膿液及分泌物，術(shù)后覆蓋縫合切口，進入腹腔應(yīng)用溫濕紗布，以垂直角度在積液處輕壓，蘸除積液，不可揩擦、橫擦，否則易損傷組織。2．小紗布分離球?qū)⒓啿季砭o成直徑0.5—1cm的圓球，用組織鉗或長血管鉗夾持作鈍性分離組織用。3．大紗布墊用于遮蓋皮膚、腹膜，濕鹽水紗布可作腹腔臟器的保護用，也可用來擦血，為防止遺留腹腔，常在一角附有帶子，又稱有尾巾。十一、手術(shù)器械臺擺置原則手術(shù)器械臺準(zhǔn)備一般由器械護士完成。將無菌布類包放在器械臺上，打開外面的雙層包布，再打開手術(shù)器械包，將器械放置在器械臺上，按使用方便分門別類排列整齊。其原則有：1．嚴(yán)格分清無菌與有菌的界限，凡無菌物品一經(jīng)接觸有菌物品后即為污染，不得再作為無菌物品使用。2．器械臺面和手術(shù)臺面以下為有菌區(qū)，凡器械脫落至臺面以下，即使未曾著地亦不可再用，縫線自臺面垂下部分，亦作已污染處理。3．保持無菌布類干燥。鋪無菌巾單時，器械臺與手術(shù)切口周圍應(yīng)存四層以上以保持適當(dāng)厚度。4．臺面保持干燥、整潔，器械安放有條不紊。將最常用的器械放在緊靠手術(shù)臺的升降器械托盤上，以便隨取隨用。對用過的器械必須及時收回，揩凈，安放在一定的位置，排列整齊；暫時不用的放置器械臺的一角，不要混雜。第四章手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準(zhǔn)備【學(xué)習(xí)目的和要求】1．熟悉醫(yī)生和病人進入手術(shù)室之的術(shù)前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容。2．掌握進入手術(shù)室后手術(shù)人員的手及手臂皮膚消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，手術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌巾單的基本方法。3．了解病人體位安置的原則和手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍?！酒鞑摹繙缇试砘蛞后w肥皂、無菌洗手毛刷、小毛巾、酒精泡手桶、消毒液及其容器、手套、手術(shù)衣、消毒常用器械，無菌敷料，手術(shù)巾單等。如有條件可組織安排學(xué)生進入外科病房和手術(shù)室見習(xí)。第一節(jié)概述對每一例手術(shù)，在醫(yī)生為病人施行手術(shù)前的—段時間內(nèi)，醫(yī)生和病人都要進行一系列的準(zhǔn)備工作，稱為手術(shù)前推備。手術(shù)前準(zhǔn)備是外科治療過程中的重要環(huán)節(jié)，準(zhǔn)備工作是否充分常常決定手術(shù)能否成功和病人術(shù)后能否順利恢復(fù)。因此，外科醫(yī)生必須養(yǎng)成認(rèn)真、周密和細(xì)致的工作作風(fēng)，不論手術(shù)大小、難易程度、手術(shù)對象是誰，都應(yīng)以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。（一）手術(shù)前準(zhǔn)備的基本內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備包括進入手術(shù)室之前和進入手術(shù)室之后兩個階段的準(zhǔn)備工作。前一階段的基本內(nèi)容有三個方面：手術(shù)治療方案的確定，病人的生理和心理準(zhǔn)備，以及手術(shù)前其他常規(guī)性準(zhǔn)備工作。后一階段的基本內(nèi)容包括兩個方面：手術(shù)人員的準(zhǔn)備，即洗手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套等；病人的準(zhǔn)備，即病人的體位安置，手術(shù)區(qū)皮膚的消毒，鋪無菌巾單等。(二)手術(shù)前準(zhǔn)備的基本要求進入手術(shù)室之前，術(shù)前準(zhǔn)備的基本要求是內(nèi)容力求完備，步驟力求合理。術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容的完備主要指既要作好各種手術(shù)常規(guī)性的準(zhǔn)備工作，還必須針對病人個體的特點加以考慮和作好特殊的準(zhǔn)備。例如對一個患闌尾炎的老年病人，由于老年人對炎癥刺激反應(yīng)遲鈍，腹痛等自覺癥狀往往較輕，腹膜刺激征可能不明顯，體溫、血白細(xì)胞數(shù)增加不顯著，但其病理變化很可能比臨床征象嚴(yán)重得多。因此，在術(shù)前準(zhǔn)備時，決不可因臨床表現(xiàn)較輕而延誤手術(shù)治療，或僅視為單純性闌尾炎的手術(shù)而忽視了可能存在的闌尾壞疽、穿孔乃至彌漫性腹膜炎，同時還不可忽視老年人可能伴發(fā)的糖尿病、高血壓病以及重要臟器的器質(zhì)性病變等。只有考慮到了上述特點，并作相應(yīng)的特殊處理，才能使術(shù)前準(zhǔn)備較為完備，使手術(shù)更為順利和安全。(三)不同性質(zhì)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)病人病情的輕重、緩急程度的不同，可將手術(shù)分為急診性手術(shù)、限期性手術(shù)和擇期性手術(shù)。1．急診性手術(shù)指病情緊迫，不立即手術(shù)就將影響病人生命安全，或會遺留有嚴(yán)重后遺癥的手術(shù)。如窒息狀態(tài)時的氣管切開，急性大出血的手術(shù)止血，嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷的清創(chuàng)縫合，胃腸道早期穿孔的手術(shù)修補，急性闌尾炎的闌尾切除等。2．限期性手術(shù)指不應(yīng)延誤治療時機，一旦延誤會嚴(yán)重影響療效和預(yù)后的手術(shù)。如腫瘤的根治性切除，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的胃大部切除術(shù)，甲狀腺功能亢進已用碘劑準(zhǔn)備的甲狀腺大部切除術(shù)等。3．擇期性手術(shù)指在一定時間內(nèi)延遲手術(shù)對疾病并無重大影響的手術(shù)。如非絞窄性的疝修補術(shù)，非發(fā)作期的結(jié)石性膽囊炎的膽囊切除術(shù)，體表良性腫瘤的切除術(shù)等。各種性質(zhì)的手術(shù)對術(shù)前準(zhǔn)備的基本要求是—致的，即盡量使術(shù)前工作完備、合理。但不同類型的手術(shù)，由于手術(shù)緊迫程度的不同，術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容必須因病情而異，因條件而異。急診性手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備總的原則是迅速及時，抓住重點。如果并非十分緊迫的手術(shù)如急診闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等，病情允許可在一定時間內(nèi)作好較充分的術(shù)前準(zhǔn)備；如果是十分緊迫的手術(shù)如腹內(nèi)大出血的手術(shù)止血、絞窄性疝的手術(shù)復(fù)位、胃腸道早期穿孔的剖腹探查等，應(yīng)盡可能作好最基本的術(shù)前準(zhǔn)備；如果是搶救性的手術(shù)，如窒息狀態(tài)下的氣管切開術(shù)，則應(yīng)爭分奪秒，即刻施行手術(shù)。限期性和擇期性手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備總的原則是在不影響手術(shù)治療的前提下，在盡可能短的時間內(nèi)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。第二節(jié)進入手術(shù)室前的術(shù)前準(zhǔn)備臨床上盡管手術(shù)的種類繁多，術(shù)前病人的住院時間也有差異，但進入手術(shù)室之前準(zhǔn)備工作的基本內(nèi)容是一致的，并有相應(yīng)的醫(yī)療制度加以規(guī)范和落實。（一)手術(shù)治療方案的確定1．診斷的確定和手術(shù)適應(yīng)證的掌握解決病人的疾病是否應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療的問題，是術(shù)前各項難備工作的前提。明確診斷是選擇合理治療方法的基礎(chǔ)，因此，應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史，全面的體格檢查，結(jié)合化驗檢查和必要的影像學(xué)檢查，盡可能在術(shù)前明確診斷。應(yīng)注意：①盡管目前各種先進的檢查手段不斷出現(xiàn)，日益普及，但仍應(yīng)重視病史采集和體格檢查，絕大多數(shù)有價值的診斷資料來源于此。②診斷不僅包括外科疾病本身，還包括可能影響病人治療的其他潛在的疾病。在明確診斷的基礎(chǔ)上、必須結(jié)合病人的生理和心理狀況綜合考慮，當(dāng)確定手術(shù)是病人當(dāng)前治療的最佳或唯一手段時，才能認(rèn)為病人應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)證得以確定。任何手術(shù)對病人都會帶來痛苦和創(chuàng)傷，因此在決定手術(shù)治療時必須十分慎重，手術(shù)適應(yīng)證的掌握應(yīng)當(dāng)合理，掌握過緊，則可能使部分病人失去有效治療的機會；掌握過松，則可能會使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高。2．手術(shù)方法的選擇解決作何種手術(shù)對病人有利的問題。由于同一種疾病手術(shù)治療的方法(也稱術(shù)式)可能有多種，帶來的創(chuàng)傷和療效也可能有所不同。在選擇時應(yīng)結(jié)合病人的病情、術(shù)者的經(jīng)驗、物質(zhì)條件等作全面分析，以簡便、低創(chuàng)、療效好為基本標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病人應(yīng)在術(shù)前確定手術(shù)方法，少數(shù)病人因診斷還需通過術(shù)中探查、術(shù)中冰凍切片的病理檢查才能明確診斷，或術(shù)中有意外發(fā)現(xiàn)，因此手術(shù)方法也需根據(jù)病情考慮多種，并在術(shù)中作必要的修改，有時還需臨時組織手術(shù)臺邊會診。3．手術(shù)耐受力的判斷解決病人能否耐受將要施行手術(shù)的問題。病人能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷才能達到治療目的，否則可能加重病情，乃至導(dǎo)致死亡，因此，術(shù)前對手術(shù)耐受力的正確估計和盡量改善耐受力十分重要。對手術(shù)耐受力的正確估計，建立在對病人的全身情況和手術(shù)創(chuàng)傷的大小這兩個因素綜合分析的基礎(chǔ)上。根據(jù)病人的全身健康情況，外科疾病對全身的影響程度，重要臟器的功能狀況等，一般可將病人分為兩類。第一類病人身體素質(zhì)好，可很好耐受即使是大型手術(shù)的創(chuàng)傷，僅需作一般性的術(shù)前難備；第二類病人身體素質(zhì)差，常見為伴有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾患，以及糖尿病、高血壓病等，尤其當(dāng)重要臟器的功能瀕于或已經(jīng)處于失代償狀態(tài)時，即使很小的手術(shù)也可能發(fā)生生命危險，因此需要在術(shù)前作相應(yīng)的特殊性準(zhǔn)備工作。盡管目前具體的各類手術(shù)對手術(shù)耐受力的要求，在教科書或文獻中均有介紹。但臨床實際工作中還需根據(jù)病人個體的特點加以分析和評價。（二）病人的生理和心理準(zhǔn)備在確定了手術(shù)治療方案的基礎(chǔ)上，應(yīng)著手進行病人的生理和心理準(zhǔn)備，最大程度地提高病人對手術(shù)的耐受力。一般而言，對上述第一類病人僅需作一般性的生理準(zhǔn)備，但這類病人有時會出現(xiàn)意外的病情變化，需要特殊性的處理。而對第二類病人則必須在一般性準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，有針對性地作好特殊性的準(zhǔn)備。1．一般性生理準(zhǔn)備目的是維護病人的生理狀態(tài)，使病人能在較好的狀態(tài)下度過手術(shù)創(chuàng)傷期。(1)功能性鍛煉：主要是使病人進行適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉，如訓(xùn)練在床上大、小便；交待清楚咳嗽咳痰的重要性，并教會病人如何正確咳嗽咳痰的方法；鼓勵病人作深吸氣和呼氣，增加肺活量；骨科病人術(shù)前訓(xùn)練其正確的肌肉鍛煉方法等。吸煙的病人應(yīng)在術(shù)前兩周戒煙。(2)輸血和補液：對于慢性貧血病人，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)輸入全血或紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白不低于l0g。許多外科疾病伴有水和電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)中又會出現(xiàn)水、電解質(zhì)的丟失，因此在術(shù)前需進行糾正。輕度的紊亂以口服糾正即可，重度的紊亂或不能口服者需進行靜脈補充。(3)改善心、肺、肝、腎功能：對準(zhǔn)備施行較大手術(shù)的病人或老年病人等，術(shù)前均應(yīng)對主要器官功能作全面檢查和估價。如發(fā)現(xiàn)有心血管疾病、呼吸功能障礙和肝、腎疾病或糖尿病等，除急診手術(shù)外，均應(yīng)將手術(shù)暫?；蜓悠?，作相應(yīng)的特殊處理，待改善或控制之后才可手術(shù)。(4)營養(yǎng)的補充：小型手術(shù)且病人全身狀況較好者可不作特殊要求，大型手術(shù)則必須在術(shù)前予以充分的營養(yǎng)補充?？蛇M食者術(shù)前盡量予以高蛋白、高熱量和富含維生素的飲食，不能進食者可經(jīng)外周靜脈或深靜脈營養(yǎng)提供熱量、蛋白質(zhì)和足夠維生素。某些對維生素有特殊需要的病人如阻塞性黃膽的病人，術(shù)前應(yīng)常規(guī)補充維生素K，以利于凝血功能的改善。(5)預(yù)防感染和術(shù)前抗生素的預(yù)防性應(yīng)用：術(shù)前應(yīng)采用各種措施預(yù)防感染的發(fā)生，包括：①補