醫(yī)療診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）質(zhì)量控制制度的構(gòu)建與實(shí)踐隨著醫(yī)保支付方式改革深化，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分值付費(fèi)（DIP）已成為醫(yī)療精細(xì)化管理的核心工具。建立科學(xué)的質(zhì)量控制制度，是保障分組準(zhǔn)確性、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)?；鹗褂眯实年P(guān)鍵。本文結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從組織體系、核心內(nèi)容、流程管理、考核改進(jìn)及保障措施等維度，闡述DRG/DIP質(zhì)量控制制度的構(gòu)建路徑，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的實(shí)踐參考。一、質(zhì)量控制組織體系的搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)需構(gòu)建“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的質(zhì)控組織架構(gòu)，明確各層級(jí)職責(zé)與協(xié)作機(jī)制，確保質(zhì)控工作貫穿“臨床-編碼-支付”全流程：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、病案、財(cái)務(wù)等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制度頂層設(shè)計(jì)、資源調(diào)配與重大問(wèn)題決策。例如，針對(duì)某科室高權(quán)重病例死亡率異常的問(wèn)題，領(lǐng)導(dǎo)小組可協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科開(kāi)展專項(xiàng)督查，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。（二）專家小組涵蓋臨床（各?？乒歉桑?、病案編碼、醫(yī)保管理等領(lǐng)域?qū)＜遥?fù)責(zé)制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、疑難案例評(píng)審及專業(yè)培訓(xùn)。例如，專家小組可針對(duì)“腫瘤合并并發(fā)癥”等復(fù)雜病例，聯(lián)合判定主要診斷與編碼，避免分組偏差。（三）執(zhí)行小組由醫(yī)保辦、病案科、臨床科室質(zhì)控員組成，負(fù)責(zé)日常質(zhì)控執(zhí)行、數(shù)據(jù)收集與反饋。例如，病案科質(zhì)控員每日抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)審核主要診斷選擇與編碼準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即時(shí)反饋臨床修改。二、質(zhì)量控制核心內(nèi)容的聚焦質(zhì)控工作需圍繞病案質(zhì)量、臨床診療合理性、數(shù)據(jù)質(zhì)量三大核心維度展開(kāi)，精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并制定管控措施：（一）病案質(zhì)量管控病案是DRG/DIP分組的核心依據(jù)，需重點(diǎn)把控三方面：主要診斷選擇：嚴(yán)格遵循“對(duì)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”原則，結(jié)合《國(guó)際疾病分類（ICD-10）》與DRG/DIP分組規(guī)則，避免因診斷排序錯(cuò)誤導(dǎo)致分組偏差（如將“糖尿病腎病”誤作次要診斷）。編碼準(zhǔn)確性：編碼員需與臨床醫(yī)師協(xié)同，確保診斷、手術(shù)操作編碼與病歷記錄完全匹配，杜絕“高編”“低編”或“錯(cuò)編”（如將“股骨骨折”籠統(tǒng)編碼為“骨折”，導(dǎo)致分組權(quán)重降低）。病歷完整性：病歷需完整記錄病情演變、診療措施及療效評(píng)估，特別是影響分組的合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)操作等關(guān)鍵信息，避免因信息缺失導(dǎo)致分組錯(cuò)誤。（二）臨床診療合理性管控診療行為直接影響分組結(jié)果與醫(yī)療質(zhì)量，需從三方面管控：入組準(zhǔn)確性：臨床醫(yī)師需結(jié)合DRG/DIP分組方案，預(yù)判患者入組合理性，避免“低標(biāo)入院”（如將需住院的重癥患者拆分門(mén)診治療）或“高套分組”（通過(guò)過(guò)度診斷、治療獲取更高支付）。診療規(guī)范性：嚴(yán)格遵循臨床路徑與診療指南，確保檢查、治療、用藥與病情嚴(yán)重程度匹配。例如，術(shù)后患者抗生素使用需符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，避免過(guò)度醫(yī)療或治療不足。費(fèi)用合理性：監(jiān)控DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際費(fèi)用的偏差率，重點(diǎn)管控超支病例的原因（如耗材使用、住院天數(shù)超標(biāo)），通過(guò)成本核算優(yōu)化診療流程，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量-費(fèi)用”雙控。（三）數(shù)據(jù)質(zhì)量管控DRG/DIP數(shù)據(jù)需滿足“及時(shí)、準(zhǔn)確、完整”要求：及時(shí)性：病歷完成、編碼提交、數(shù)據(jù)上報(bào)需嚴(yán)格遵循時(shí)限要求（如出院病歷72小時(shí)內(nèi)完成編碼，每月5日前完成數(shù)據(jù)上報(bào)），避免因延遲導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算受阻。準(zhǔn)確性：建立數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)審核（如診斷與手術(shù)操作的邏輯匹配、主要診斷與出院情況的一致性），人工復(fù)核重點(diǎn)病例，確保數(shù)據(jù)真實(shí)反映診療過(guò)程。完整性：確保所有住院病例（含急診留觀轉(zhuǎn)住院、日間手術(shù)等）均納入DRG/DIP管理，無(wú)遺漏或選擇性上報(bào)，保障數(shù)據(jù)的代表性與分析價(jià)值。三、質(zhì)量控制流程的閉環(huán)管理構(gòu)建“事前預(yù)警-事中監(jiān)控-事后改進(jìn)”的全流程質(zhì)控體系，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化、精細(xì)化管理：（一）事前質(zhì)控：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與培訓(xùn)賦能診療前預(yù)判：臨床醫(yī)師結(jié)合DRG/DIP分組方案，預(yù)判患者入組類型及支付標(biāo)準(zhǔn)，制定個(gè)性化診療計(jì)劃。例如，針對(duì)“腦梗死”患者，提前評(píng)估是否符合“重癥監(jiān)護(hù)”分組的指征，避免因診療方向偏差導(dǎo)致分組不利。培訓(xùn)賦能：定期開(kāi)展DRG/DIP專題培訓(xùn)，覆蓋臨床、病案、醫(yī)保人員，內(nèi)容包括分組規(guī)則、編碼規(guī)范、診療優(yōu)化案例等，提升全員質(zhì)控意識(shí)與能力。（二）事中質(zhì)控：實(shí)時(shí)監(jiān)控與干預(yù)病歷審核：病案科對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行“三日一檢”，重點(diǎn)審核主要診斷選擇、編碼準(zhǔn)確性及病歷完整性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋臨床修改。編碼審核：編碼員與臨床醫(yī)師建立“一對(duì)一”溝通機(jī)制，對(duì)疑難病例（如罕見(jiàn)病、復(fù)雜并發(fā)癥）聯(lián)合判定編碼，確保分組依據(jù)準(zhǔn)確。費(fèi)用監(jiān)控：醫(yī)保辦通過(guò)DRG/DIP智能審核系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控病例費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)的偏差，對(duì)超支風(fēng)險(xiǎn)病例提前干預(yù)（如調(diào)整治療方案、優(yōu)化耗材使用）。（三）事后質(zhì)控：分析反饋與整改數(shù)據(jù)分析：每月匯總DRG/DIP指標(biāo)（如病例組合指數(shù)（CMI）、入組準(zhǔn)確率、費(fèi)用偏差率、中低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率），通過(guò)“科室-病種-醫(yī)師”多維度分析，識(shí)別質(zhì)控薄弱環(huán)節(jié)。反饋整改：針對(duì)分析結(jié)果，向臨床科室反饋典型問(wèn)題（如某科室某病種入組準(zhǔn)確率低），要求制定整改措施并限期落實(shí)，醫(yī)保、病案部門(mén)跟蹤整改效果。案例復(fù)盤(pán)：每季度選取典型病例（如高權(quán)重低療效、低權(quán)重高費(fèi)用病例）進(jìn)行多部門(mén)聯(lián)合復(fù)盤(pán)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，優(yōu)化診療與編碼策略。四、質(zhì)量考核與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制建立“量化考核+PDCA循環(huán)”的改進(jìn)機(jī)制，推動(dòng)質(zhì)控工作螺旋上升：（一）考核指標(biāo)與周期核心指標(biāo)：病案編碼正確率（≥95%）、入組準(zhǔn)確率（≥90%）、費(fèi)用偏差率（≤±10%）、數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)率（100%）、中低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率（≤0.5%）等，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整?？己酥芷冢涸露瓤己耍〝?shù)據(jù)指標(biāo)）、季度考核（案例質(zhì)量）、年度考核（綜合成效），考核結(jié)果與科室績(jī)效、醫(yī)師評(píng)優(yōu)掛鉤。（二）獎(jiǎng)懲與激勵(lì)措施懲罰機(jī)制：對(duì)編碼錯(cuò)誤率高、入組偏差大、整改不力的科室/個(gè)人，扣減績(jī)效分值，約談科室負(fù)責(zé)人，限期整改。激勵(lì)機(jī)制：對(duì)質(zhì)控成效突出的科室/個(gè)人，給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、優(yōu)先進(jìn)修機(jī)會(huì)，推廣優(yōu)秀案例（如某醫(yī)師規(guī)范診療使某病種CMI值提升且費(fèi)用合理）。（三）PDCA循環(huán)改進(jìn)Plan（計(jì)劃）：根據(jù)年度質(zhì)控目標(biāo)，制定季度改進(jìn)計(jì)劃（如針對(duì)編碼準(zhǔn)確率低的問(wèn)題，開(kāi)展編碼專項(xiàng)培訓(xùn)）。Do（執(zhí)行）：各部門(mén)按計(jì)劃落實(shí)措施，醫(yī)保辦跟蹤執(zhí)行進(jìn)度。Check（檢查）：通過(guò)月度數(shù)據(jù)分析、案例評(píng)審，評(píng)估改進(jìn)效果。Act（處理）：總結(jié)有效措施形成制度（如將某病種診療規(guī)范納入臨床路徑），對(duì)無(wú)效措施分析原因并調(diào)整，進(jìn)入下一輪PDCA。五、質(zhì)量控制保障措施從信息化、人員、協(xié)同、外部溝通四方面筑牢質(zhì)控基礎(chǔ)：（一）信息化支撐建設(shè)DRG/DIP智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷編碼、費(fèi)用、分組的自動(dòng)校驗(yàn)，實(shí)時(shí)預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如主要診斷與手術(shù)不匹配、費(fèi)用超支付標(biāo)準(zhǔn)）。優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置診斷選擇、編碼填寫(xiě)的智能提示（如輸入“肺炎”時(shí)，系統(tǒng)提示需區(qū)分“社區(qū)獲得性肺炎”“醫(yī)院獲得性肺炎”以精準(zhǔn)編碼）。（二）人員能力建設(shè)定期選派病案編碼員、臨床醫(yī)師參加國(guó)家級(jí)DRG/DIP培訓(xùn)，考取相關(guān)資質(zhì)，提升專業(yè)水平。開(kāi)展“臨床-編碼”聯(lián)合查房，編碼員深入臨床科室，了解疾病診療過(guò)程，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)編碼規(guī)則，促進(jìn)知識(shí)融合。（三）多部門(mén)協(xié)同機(jī)制建立“醫(yī)保-醫(yī)務(wù)-病案-財(cái)務(wù)”周例會(huì)制度，共享質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，協(xié)商解決跨部門(mén)問(wèn)題（如某病種費(fèi)用超支，財(cái)務(wù)分析成本結(jié)構(gòu)，醫(yī)務(wù)優(yōu)化診療流程，醫(yī)保調(diào)整支付策略）。臨床科室設(shè)立DRG/DIP質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室病例的日常質(zhì)控與反饋，形成“科室自治+全院管控”的雙層網(wǎng)絡(luò)。（四）外部溝通與學(xué)習(xí)加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，及時(shí)掌握分組方案調(diào)整、支付政策變化，確保制度貼合政策要求。加入?yún)^(qū)域DRG/DIP質(zhì)控聯(lián)盟，與同級(jí)醫(yī)院交流經(jīng)驗(yàn)（如分享高難度病例的編碼策略、診療優(yōu)