教案首頁第3次課授課時(shí)間2010.10.6教案完成時(shí)間2008.9.26課程名稱外科護(hù)理學(xué)年級2007級專業(yè)、層次本科教師王愛敏專業(yè)技術(shù)職務(wù)副教授授課方式（大小班）大班學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第六章手術(shù)前后病人的護(hù)理第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理基本教材或參考教材《外科護(hù)理學(xué)》第四版主編曹偉新李樂之人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第六版主編吳在德吳肇漢人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的與要求：掌握手術(shù)前的護(hù)理措施熟悉手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備主要內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：復(fù)習(xí)5分鐘手術(shù)前護(hù)理評估30分鐘手術(shù)前護(hù)理措施60分鐘小結(jié)5分鐘教研室審閱：教學(xué)組長（簽字）教研室主任（簽字）（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容教學(xué)手段和時(shí)間分配第六章手術(shù)前后病人的護(hù)理手術(shù)是外科治療的重要手段，既能治愈疾病，也能產(chǎn)生并發(fā)癥和后遺癥。外科病人不僅要忍受軀體疾病的痛楚，還要經(jīng)歷麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，這些刺激可通過神經(jīng)、內(nèi)分泌的變化，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，并出現(xiàn)不同程度的人體代謝紊亂和臟器功能改變或障礙。此外，任何手術(shù)對病人都會產(chǎn)生心理和生理負(fù)擔(dān)。第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理[護(hù)理評估](一)一般資料性別、年齡、家族史、既往史、遺傳史、生育史等。(二)健康史1．現(xiàn)病史本次發(fā)病的誘因、主訴、病情摘要、癥狀和體征(生命體征和?？企w征)等。2，伴隨疾病伴隨的其它系統(tǒng)如心血管、內(nèi)分泌疾病等。(三)身體狀況1．營養(yǎng)狀態(tài)病人的營養(yǎng)狀況與其對手術(shù)的耐受性直接相關(guān)。根據(jù)病人身高、體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌肉周徑及食欲、精神面貌、勞動能力等，結(jié)合病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血漿蛋白含量及氮平衡等，全面評判病人的營養(yǎng)狀況。2．手術(shù)耐受性病人對手術(shù)的耐受性可歸納為二類：①耐受良好：全身情況較好，外科疾病對全身影響較小，重要臟器無器質(zhì)性病變或其功能處于代償階段。稍做準(zhǔn)備便可接受任何手術(shù)。②耐受不良：全身情況欠佳，外科疾病已對全身影響明顯，或重要臟器有器質(zhì)性病變，功能瀕臨或已失代償。需經(jīng)積極、全面的特殊準(zhǔn)備后方可進(jìn)行手術(shù)。(四)心理狀況妥善的術(shù)前心理評估和護(hù)理已成為手術(shù)前后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。最常見的心理反應(yīng)為擔(dān)憂手術(shù)效果、被誤診或誤治、懼怕麻醉、疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等。這些心理反應(yīng)隨手術(shù)期限的臨近而日益加重。故手術(shù)前護(hù)士應(yīng)全面評估病人的心理狀況，正確引導(dǎo)和及時(shí)糾正不良的心理反應(yīng)，保證各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施的順利實(shí)施。(五)輔助檢查除外科疾病外，影響病程和預(yù)后的還包括各種潛在因素，如心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液及免疫系統(tǒng)的功能和代謝狀況。三大常規(guī)檢查(1)血常規(guī)：有助了解有無感染、貧血、血小板減少等現(xiàn)象。(2)尿常規(guī)：觀察尿液顏色、比重和有無紅、白細(xì)胞對判斷病情有重要作用。如：尿液中自細(xì)胞增多，常提示尿路感染；尿液混濁，多泡沫、蛋白含量增高，可能是急性腎小管壞死、尿路感染、急性腎炎或腎病綜合征等；尿量減少且尿比重增加，提示缺水。(3)糞常規(guī)：觀察糞便顏色、性狀和有無寄生蟲蟲卵、有無出血或隱血等。2．出凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查包括出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等，出凝血功能異?？蓪?dǎo)致病人術(shù)中或術(shù)后出血。術(shù)前應(yīng)評估病人有否出血傾向，是否正接受抗凝治療(如靜脈滴注肝素者，宜于術(shù)前4小時(shí)停藥)，及是否有肝、腎疾病。凝血酶原時(shí)間明顯延長者，應(yīng)暫緩手術(shù)。出凝血功能異常但確需手術(shù)挽救生命者，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需輸注新鮮血液、凝血酶原復(fù)合物或相應(yīng)的凝血因子。3．血液生化包括肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查。(1)肝功能：肝臟參與碳水化合物、脂肪、氨基酸的代謝，并具有解毒作用。肝功能不良可影響用藥和術(shù)后恢復(fù)過程，故術(shù)前應(yīng)評估病人有無酒精中毒、腹水、黃疽等。對血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接或間接膽紅素升高者，積極護(hù)肝治療后方可手術(shù)；血清白蛋白《30s／L者，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大且預(yù)后差，術(shù)前須予以糾正。(2)腎功能：正常腎臟能排泄代謝產(chǎn)物和藥物，并保持體液、電解質(zhì)平衡。術(shù)前了解病人有無排尿困難、尿頻、少尿或無尿等癥狀；腎功能不全者術(shù)后易并發(fā)腎衰竭，應(yīng)先治療泌尿系統(tǒng)疾病，以降低手術(shù)危險(xiǎn)性。(3)電解質(zhì)：嘔吐、腹瀉、出血或體液不足會導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝失衡，增加手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)性，術(shù)前常規(guī)監(jiān)測血電解質(zhì)水平包括Na’、K’、Mz”、ca”等，有助及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質(zhì)失衡。(4)血糖：糖尿病病人血糖控制不佳易影響術(shù)后組織愈合、可并發(fā)局部或全身性感染、增加心血管及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率。4．肺功能伴有肺部疾患，如肺氣腫、支氣管擴(kuò)張者，可因氣體交換障礙而增加手術(shù)危險(xiǎn)性。術(shù)前加強(qiáng)病人呼吸節(jié)律和頻率的觀察，了解有無吸煙嗜好、有無哮喘、咳嗽、咳痰，觀察痰液性質(zhì)、顏色等，必要時(shí)行肺功能檢查，以協(xié)助評估。5．心電圖檢查了解有無心率及心律異常，必要時(shí)行動態(tài)心電圖監(jiān)測。心律失常者對手術(shù)和麻醉的耐受性下降，易誘發(fā)心力衰竭，術(shù)前應(yīng)積極予以藥物控制；心率《60次／分者，先安裝臨時(shí)起搏器再考慮手術(shù)。6．影像學(xué)檢查胸部x線檢查可了解肺部有無占位性及滲出性病變；D超、CT、MRI等檢查可明確病變部位、大小、范圍甚至性質(zhì)，有助臨床診斷。[護(hù)理診斷／問題]{一)焦慮／恐懼與不適應(yīng)住院環(huán)境、不了解疾病性質(zhì)及手術(shù)必要性、缺乏手術(shù)和麻醉的相關(guān)知識、擔(dān)憂疾病預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。(二)知識缺乏缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備方面的知識。(三)疼痛與外科疾病，如急性胰腺炎、腸系膜血栓形成、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、腫瘤、腎絞痛、膽絞痛、動脈瘤破裂、闌尾炎、腹膜炎、創(chuàng)傷和胃、十二指腸潰瘍或穿孔等有關(guān)。(四)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與飲食習(xí)慣不良、進(jìn)食環(huán)境改變、肝臟代謝功能減退、長期禁食、胃腸功能障礙或紊亂、(如食管損傷、吞咽困難、癌癥、腸梗阻)、分解代謝增加(如膿毒血癥、燒飭或化療)、厭食或憂郁及經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等有關(guān)。(五)睡眠型態(tài)紊亂與不適應(yīng)住院環(huán)境、擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)。[預(yù)期目標(biāo)](一)病人焦慮／恐懼減輕或緩解。(二)病人具備有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備方面的相關(guān)知識。(三)病人疼痛減輕或緩解。(四)病人獲得足夠營養(yǎng)，體重穩(wěn)定。(五)病人能夠得到充足的休息。[護(hù)理措施](一)心理準(zhǔn)備護(hù)士熱情、主動迎接病人入院，根據(jù)其性別、年齡、職業(yè)、文化程度、性格、宗教信仰等個(gè)體特點(diǎn)，用通俗易懂的語言，解釋疾病及手術(shù)治療的必要性和重要性。介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后注意點(diǎn)，必要時(shí)可邀請病區(qū)中手術(shù)成功的同種病例介紹其接受治療、護(hù)理的全過程及主動配合的經(jīng)驗(yàn)和體會，使病人不因盲目焦慮／恐懼而拒絕手術(shù)治療。經(jīng)常與病人交流和溝通，讓病人及家屬充分感受到被尊重和愛護(hù)，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，建立良好的護(hù)患關(guān)系是緩解和消除病人及家屬焦慮／恐懼的最佳方法。充分評估病人對疾病的認(rèn)識程度、對手術(shù)和社會支持系統(tǒng)的期望值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實(shí)施心理疏導(dǎo)。(二)生理準(zhǔn)備目的是使病人在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)，安全渡過手術(shù)治療的全過程。1．一般準(zhǔn)備(1)呼吸道準(zhǔn)備：根據(jù)病人不同的手術(shù)部位，進(jìn)行深呼吸和有效排痰法的鍛煉，如胸部手術(shù)者訓(xùn)練腹式呼吸；腹部手術(shù)者訓(xùn)練胸式呼吸。深呼吸有效排痰法：病人先輕咳數(shù)次，使痰液松動，再深吸氣后用力咳嗽。有吸煙嗜好者，術(shù)前2周戒煙，以免呼吸道粘膜因受尼古丁刺激分泌物過多而阻塞氣道。已有肺部感染者，術(shù)前3—5天起應(yīng)用抗生素；痰液粘稠者，可用抗生素加糜蛋白酶霧化吸人，每日2～3次，并配合拍背或體位引流排痰；哮喘發(fā)作者，于術(shù)前一日地塞米松0.5g霧化吸人，每日2—3次，有利于減輕支氣管粘膜水腫，促進(jìn)痰液排出。(2)胃腸道準(zhǔn)備：腸道手術(shù)病人，人院后開始少渣飲食。擇期手術(shù)病人于術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而致窒息或吸人性肺炎。除急診手術(shù)病人嚴(yán)禁灌腸外，擇期手術(shù)病人于術(shù)前一日晚用0，1％—0．2％肥皂水灌腸或使用開塞露，排空腸腔內(nèi)糞便，以防麻醉后肛門括約肌松弛大便排出污染手術(shù)區(qū)及術(shù)后腹脹。因結(jié)、直腸良性疾病擬行手術(shù)者，行清潔灌腸，并于術(shù)前三天起剛B腸道不吸收抗生素，以減少術(shù)后感染機(jī)會。(3)排尿練習(xí)：術(shù)后病人因創(chuàng)傷和麻醉的影響，加之不習(xí)慣在床上大小便，易發(fā)生尿潴留，尤其老年男性病人。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行練習(xí)。(4)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。重點(diǎn)是充分清潔手術(shù)野皮膚和剃除毛發(fā)，若切口不涉及頭、面部、腋毛、陰毛，且切口周圍毛發(fā)比較短少時(shí)，可不必剃除毛發(fā)。清潔皮膚僅能清除皮膚表面的暫駐菌而難以清除皮膚深層的常駐菌，后者可隨汗腺、皮脂腺的分泌，成為皮膚表面新的暫駐菌，其數(shù)量與距皮膚準(zhǔn)備的時(shí)間成正比。因此，皮膚準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)越接近手術(shù)開始時(shí)間越好，若皮膚準(zhǔn)備時(shí)間已超過24小時(shí)，應(yīng)重新準(zhǔn)備。此外，手術(shù)前一日，病人還應(yīng)洗頭、理發(fā)、剪指(趾)甲、沐浴及更換清潔衣褲。(5)休息：充足的休息對病人的康復(fù)起著不容忽視的作用。術(shù)前正確評估病人睡眠型態(tài)、時(shí)間及質(zhì)量，鼓勵其表達(dá)失眠的原因。促進(jìn)睡眠的有效措施包括：①消除引起不良睡眠的誘因；②創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，做好陪客管理，保持病室安靜、避免強(qiáng)光刺激，定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，溫、濕度適宜；③提供放松技術(shù)，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等自我調(diào)節(jié)方法；④在病情允許下，盡量減少病人白天睡眠的時(shí)間和次數(shù)，適當(dāng)增加白天的活動量；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥，如地西泮、水合氯醛等，但呼吸衰竭者應(yīng)慎用。(6)其他準(zhǔn)備：擬行大手術(shù)前，做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；手術(shù)前夜，為保證病人充分睡眠可給予鎮(zhèn)靜劑；手術(shù)晨護(hù)士全面檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，若發(fā)現(xiàn)病人有體溫、血壓升高或女性病人月經(jīng)來潮時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)延期手術(shù)；需作植皮、整形、關(guān)節(jié)手術(shù)者，手術(shù)區(qū)皮膚用70％酒精消毒后，用無菌巾包扎；術(shù)前30—60分鐘遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥；胃腸道及上腹部手術(shù)者，術(shù)前置胃管；病人人手術(shù)室前取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾等；排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長或擬行盆腔手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷；準(zhǔn)備手術(shù)需要的物品，如病歷、x片、CT片、MRI片、藥品、引流瓶等，并隨病人一同帶人手術(shù)室。2．特殊準(zhǔn)備對手術(shù)耐受性不良者，除做好一般準(zhǔn)備外，還應(yīng)根據(jù)具體情況做好特殊準(zhǔn)備。(1)營養(yǎng)不良：故術(shù)前應(yīng)盡量預(yù)防或改善營養(yǎng)不良，并作階段性評估。若血清白蛋白在30—35g／L，首先應(yīng)通過飲食補(bǔ)充。根據(jù)病情及飲食習(xí)慣，與病人、家屬共同商討制定富含蛋白、能量和維生素的飲食計(jì)劃。經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味俱全及溫度適宜的飲食，以刺激食欲；進(jìn)餐時(shí)，置病人于半臥位或坐位，以利吞咽，并囑餐后2小時(shí)內(nèi)避免平臥；創(chuàng)造整潔、舒適的就餐環(huán)境，減少不良的環(huán)境刺激。若血清白蛋白低于30g／L，則需靜脈輸注血漿、人體白蛋白及營養(yǎng)支持。(2)高血壓：血壓過高(>21．3／13。3kPa)者，誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)應(yīng)激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭的危險(xiǎn)，應(yīng)給予適宜的降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不要求將血壓降至完全正常后才手術(shù)。(3)心臟病：對心律失常者，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥，治療期間觀察藥物的療效和副作用；對貧血者，因攜氧能力差、影響心肌供氧，手術(shù)前應(yīng)少量多次輸血糾正；對長期低鹽飲食和服用利尿劑者，加強(qiáng)水、電解質(zhì)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正；(4)呼吸功能障礙：常見為肺氣腫和哮喘，術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，以評估病人對手術(shù)的耐受性；訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣量；為避免呼吸抑制和咳痰困難，麻醉前給藥量要適宜；鹽酸哌替叮(杜冷丁)具有支氣管解痙作用，對呼吸的抑制作用比嗎啡弱，故較常用；阿托晶可增加痰液的粘稠度，應(yīng)用時(shí)當(dāng)注意。嚴(yán)重肺功能不全或極差者，須先積極控制感染，再手術(shù)治療。(5)肝臟疾?。撼Ｒ姙楦窝缀透斡不?。輕度肝功能損害不影響手術(shù)耐受性；但肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l臨失代償者，必須經(jīng)長時(shí)間、嚴(yán)格準(zhǔn)備，必要時(shí)靜脈輸注葡萄糖以增加肝糖原儲備；輸注人體白蛋白液，以改善全身營養(yǎng)狀況；少量多次輸注新鮮血液，或直接輸注凝血酶原復(fù)合物，以改善凝血功能；有胸、腹水者，在限制鈉鹽基礎(chǔ)上，使用利尿劑。(6)腎臟疾?。悍灿心I病者，應(yīng)作腎功能檢查，合理控制飲食中蛋白質(zhì)和鹽的攝人量及觀察出入水量，最大程度地改善腎功能。(7)腎上腺皮質(zhì)功能不全：除慢性腎-L腺皮質(zhì)功能不全者外，正在接受激素治療或6—12個(gè)月內(nèi)曾接受激素治療超過1—2周者，腎上腺皮質(zhì)功能都可能不同程度地受到抑制，應(yīng)于術(shù)前2天開始使用氫化考的松。藥物劑量應(yīng)準(zhǔn)確；給藥時(shí)間選擇在內(nèi)源性激素分泌的高峰點(diǎn)，即清晨8點(diǎn)為宜，可減少外源性激素對垂體抑制的副作用。(8)糖尿?。禾悄虿〔∪藢κ中g(shù)耐受性差，原接受口服降糖藥治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射，劑量應(yīng)準(zhǔn)確；且經(jīng)常更換注射部位，促使吸收；皮下注射半小時(shí)后提醒病人及時(shí)進(jìn)食，并觀察有無低血糖反應(yīng)。(三)皮膚護(hù)理營養(yǎng)不良(消瘦或過度肥胖)、長期臥床、大小便失禁者，尤其老年病人，有皮膚完整性受損及產(chǎn)生壓瘡的危險(xiǎn)。在病情允許的情況下，鼓勵和協(xié)助病人離床活動，以促進(jìn)血液循環(huán)；對生活不能自理者，協(xié)助其每2小時(shí)翻身一次并按摩骨隆突處，如枕部、肩胛骨、尾骶部、足跟部等；對血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，翻身時(shí)動作要慢、幅度要小、避免劇烈的體位改變，并注意監(jiān)測血壓，以免發(fā)生體位性低血壓；為行動不便者提供便器時(shí)，動作輕柔，病人坐便盆時(shí)間不宜太久，以避免局部皮膚損傷；對大小便失禁者，每次便后用水清洗肛周皮膚，并涂以凡士林，以減少糞便對皮膚的直接刺激，局部皮膚保持于爽和清潔。(四)疼痛護(hù)理外科病人都伴有不同程度的疼痛。護(hù)士必須加強(qiáng)生命和腹部體征的觀察，了解病情演變進(jìn)程；詳細(xì)評估疼痛的病因、誘因、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及確尤牽涉痛等，掌握病情動態(tài)變化的信息。為減輕病人對疼痛的敏感性，可協(xié)助其取牛臥位，以放松腹部肌肉；指導(dǎo)病人適時(shí)應(yīng)用放松技巧，如搓擦、按摩或熱水擦洗背部、緩慢有節(jié)奏的呼吸或深呼吸，握緊拳頭或打哈欠等；疼痛急性發(fā)作時(shí)適當(dāng)采用分散注意力的簡單方法如數(shù)數(shù)、念字、聽音樂或在疼痛加重時(shí)增大音量等。急腹癥者，必要時(shí)禁食、胃腸減壓或遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射止痛劑，如強(qiáng)痛定、杜冷丁或解痙劑如山莨菪堿(654-2)等；但診斷末明確前禁用止痛劑，以免掩蓋病情。[護(hù)理評價(jià)](一)病人是否了解有關(guān)自身疾病，是否適應(yīng)住院生活，焦慮或恐懼是否減輕。(二)病人是否具備有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案和術(shù)后注意事項(xiàng)的知識。(三)病人是否能忍受疼痛及疼痛的程度。(四)病人體重是否穩(wěn)定或增加，血清白蛋白水平是否有所升高。(五)病人能否自然入睡，是否得到充足的休息保證。[健康教育](一)提高手術(shù)耐受性保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后早日康復(fù)。1．休息合理安排病人的作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息，保證充足睡眠。既可促進(jìn)食欲、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，又能增強(qiáng)免疫功能。2．營養(yǎng)論術(shù)前、后都應(yīng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量、維生素和膳食纖維的食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈輸注人體白蛋白、血制品或提供營養(yǎng)支持，以改善全身營養(yǎng)狀況或糾正營養(yǎng)不良。3．預(yù)防感染術(shù)前注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，近期有呼吸道感染的家屬盡量避免或減少探視次數(shù)，防止交叉感染。(二)并發(fā)癥的預(yù)防病人在手術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練有效咳嗽和床上自行解尿；有吸煙嗜好者，停止吸煙2周。附手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備(一)一般皮膚準(zhǔn)備范圍乳房手術(shù)：—L至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂I／3和腋窩部。胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚準(zhǔn)備范圍均應(yīng)超過中線5cm以上。腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1／3的皮膚。會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。四肢手術(shù)：以切口為中心、上下20cm以上，一般多準(zhǔn)備患側(cè)整個(gè)肢體。(二)特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備顱腦手術(shù)：術(shù)前3天剪短頭發(fā)，并每日洗頭一次(急癥例外)。手術(shù)前2小時(shí)剃凈頭發(fā)席0后用肥皂水洗頭，并戴干凈帽子。顏面手術(shù)：盡量保留眉毛，不予剃除。口腔手術(shù)：入院后保持口腔清潔衛(wèi)生，人手術(shù)室前用復(fù)方硼酸溶液漱口。骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：手術(shù)前3天開始皮膚準(zhǔn)備。第1、2天先用肥皂水洗凈患側(cè)，并用70％酒精消毒后再用無菌巾包裹。第3天進(jìn)行剃毛、刷洗，70％酒精消毒后，用無菌巾包扎手術(shù)野，待手術(shù)晨重新消毒。陰囊、陰莖部手術(shù)：人院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，于術(shù)前一日備皮，范圍同會陰部手術(shù)。(三)皮膚準(zhǔn)備的方法用物；托盤內(nèi)放置剃毛刀架及刀片、彎盤、治療碗內(nèi)盛皂球數(shù)只、持物鉗、橡膠單及治療巾、毛巾、棉簽、乙醚、手電筒，臉盆內(nèi)盛熱水。骨科手術(shù)還應(yīng)準(zhǔn)備軟毛刷、70％酒精、無菌巾、繃帶。操作步驟：①做好解釋工作，將病人接到治療室(如在病室內(nèi)備皮應(yīng)用屏風(fēng)遮擋)，注意保暖及照明；②鋪橡膠單及治療巾，暴露備皮部位；③用持物鉗夾取皂球涂擦備皮區(qū)域，一手繃緊皮膚，一手持剃毛刀，分區(qū)剃凈毛發(fā)；④剃畢仔細(xì)檢查是否剃凈毛發(fā)；⑤用毛巾浸熱水洗去局部毛發(fā)和皂液；⑥腹部手術(shù)者需用棉簽蘸取乙醚清除臍部污垢和油脂；⑦四肢手術(shù)者，入院后應(yīng)每日用溫水浸泡手足20分鐘，并用肥皂水刷洗，剪去指(趾)甲和已浸軟的胼胝。注意事項(xiàng)：①剃毛刀片應(yīng)銳利；②剃毛前將皂球蘸取少量熱水后再涂搽于病人皮膚；③剃毛時(shí)，應(yīng)繃緊皮膚，不能逆行剃除毛發(fā)，以免損傷毛囊；④剃毛后須檢查皮膚有無割痕或裂縫及發(fā)紅等異常狀況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄并通知醫(yī)師；⑤操作過程中應(yīng)具有愛傷觀，動作輕柔、熟練，注意病人保暖。手術(shù)前后護(hù)理旨在提供身、心整體護(hù)理，使病人增加手術(shù)耐受性，以最佳狀態(tài)順利渡過手術(shù)期，預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)，重返家庭和社會。一般病人血紅蛋白，10s／L方可手術(shù)對判斷消化道疾病有重要臨床意義。術(shù)前應(yīng)完善尿液常規(guī)檢查、血液生化檢查(血球素氮、肌酐)和泌尿系統(tǒng)B超檢查。霧化吸入的藥物選擇番瀉葉、甘露醇熟悉備皮范圍50分鐘營養(yǎng)不良者抵抗力低下，易并發(fā)嚴(yán)重感染且對休克、失血的耐受性較差；低蛋白血癥可引起組織水腫，影響術(shù)后切口愈合。急性心肌梗死者6個(gè)月內(nèi)不行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，在嚴(yán)密監(jiān)測下可施行手術(shù)；心力衰竭者最好在心力衰竭控制3～4周后再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)前應(yīng)控制血糖于5．6—11．2mmol／L、尿糖+—++。正常血糖值：空腹<6.0mmol／L,>7.0mmol／L為糖尿病.床單位及衣褲清潔、干燥、無折疊，以防壓瘡發(fā)生。溢脂：碘丁消毒關(guān)節(jié)感染難治愈，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。難治愈。100分鐘（教案末頁）小結(jié)手術(shù)前的護(hù)理是外科護(hù)理學(xué)中非常重要的一部分，外科疾病種類各異，但是外科疾病手術(shù)前的護(hù)理有很多共性的內(nèi)容。本次課程主要介紹了手術(shù)類型，手術(shù)前病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施，重點(diǎn)內(nèi)容是手術(shù)前病人的護(hù)理措施。復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題1.何為圍手術(shù)期?2.舉例說明手術(shù)類型.3.一女病人欲行胃大部切除手術(shù)，請問手術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？實(shí)施情況及分析

教案首頁第4次課授課時(shí)間2010.10.11教案完成時(shí)間2008.9.28課程名稱外科護(hù)理學(xué)年級2007級專業(yè)、層次本科教師王愛敏專業(yè)技術(shù)職務(wù)副教授授課方式（大小班）大班學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第六章手術(shù)前后病人的護(hù)理第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理基本教材或參考教材《外科護(hù)理學(xué)》第四版主編曹偉新李樂之人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第六版主編吳在德吳肇漢人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的與要求：1.掌握手術(shù)后護(hù)理措施2.掌握手術(shù)后常見并發(fā)癥的種類及護(hù)理措施主要內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：復(fù)習(xí)5分手術(shù)后病人的護(hù)理60分手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理30分小結(jié)5分教研室審閱：教學(xué)組長（簽字）教研室主任（簽字）（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容教學(xué)手段和時(shí)間分配第六章手術(shù)前后病人的護(hù)理第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理病人自手術(shù)完畢回病室直至出院階段的護(hù)理，稱為術(shù)后護(hù)理。[護(hù)理評估](一)心理狀況手術(shù)后是病人心理反應(yīng)比較集中、強(qiáng)烈的階段，會有新的心理變化，如擔(dān)憂疾病的病理性質(zhì)、病變程度等；手術(shù)已致正常生理結(jié)構(gòu)和功能改變者擔(dān)憂手術(shù)對今后生活、工作及社交帶來的不利影響；此外，切口疼痛、不舒適的折磨或?qū)Σl(fā)癥的擔(dān)憂，可使病人再次出現(xiàn)焦慮，甚至將正常的術(shù)后反應(yīng)視為手術(shù)不成功或并發(fā)癥，加重對疾病預(yù)后不客觀的猜疑，以致少數(shù)病人長期遺留心理障礙而不能恢復(fù)正常生活。(二)手術(shù)類型和麻醉方式不同類型的手術(shù)，涉及的范圍、大小及持續(xù)時(shí)間各異，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、安置的引流管及不同麻醉方式使術(shù)后觀察和護(hù)理的要點(diǎn)亦不盡相同。1.手術(shù)類型(1)按手術(shù)期限分類大致分為三類：①擇期手術(shù)：手術(shù)日期的遲早不影響治療效果，有充分時(shí)間完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥，如胃、十二指腸潰瘍行胃大部分切除術(shù)等。②限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但不易延遲過久，如惡性腫瘤根治術(shù)等。③急癥手術(shù)：對于危及生命的疾病，應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急、在最短時(shí)限內(nèi)完善必要的準(zhǔn)備，爭分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以挽救病人生命。(2)按手術(shù)范圍分類可分為大手術(shù)、中手術(shù)、小手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。2．麻醉方式分類可分為區(qū)域麻醉和全身麻醉兩大類。(三)身體狀況生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。2．切口狀況：有無滲血、滲液、感染及愈合不良等并發(fā)癥。3．引流管與引流物：術(shù)中是否安置引流管、術(shù)后引流是否通暢，引流物量、色、質(zhì)的觀察等。(四)輔助檢查血、尿常規(guī)、生化檢查、血?dú)夥治?，必要時(shí)可行胸部X攝片、B超、CT、MRI檢查等，了解臟器功能恢復(fù)狀況。[護(hù)理診斷／問題](一)知識缺乏缺乏有關(guān)術(shù)后方面的知識。(二)疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、安置引流管有關(guān)。(三)尿潴留與麻醉劑殘余作用未完全消失、切口疼痛、病人不習(xí)慣在床上排尿。[預(yù)期目標(biāo)](一)病人能復(fù)述術(shù)后飲食、活動、切口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理的要點(diǎn)和相關(guān)知識且能正確進(jìn)行功能鍛煉和自我保健。(二)病人疼痛減輕或消失。(三)病人能夠有意識地排尿。[護(hù)理措施](一)一般護(hù)理護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人術(shù)中、術(shù)后的具體情況及出現(xiàn)不適的原因做好病人及家屬的解釋工作，并給予對癥護(hù)理；避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，做好針對性的心理疏導(dǎo)；創(chuàng)造安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保證病人有足夠的休息和睡眠，以利早日康復(fù)。術(shù)后恢復(fù)飲食的時(shí)間視手術(shù)部位而定：①非消化道手術(shù)：根據(jù)手術(shù)大小、麻醉方式以及麻醉后的反應(yīng)決定開始進(jìn)食的時(shí)間。局部麻醉術(shù)后，病人很少出現(xiàn)全身性反應(yīng)，術(shù)后即可依病人需求進(jìn)食；經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔麻醉術(shù)后6小時(shí)，病人清醒，無明顯惡心、嘔吐等不適時(shí)可開始進(jìn)食，并根據(jù)病情、轉(zhuǎn)歸及時(shí)調(diào)整飲食種類；②消化道手術(shù)：術(shù)后48—72小時(shí)禁食，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣、胃管拔除后，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)和普食。還應(yīng)鼓勵病人多進(jìn)食易消化、高蛋白、高能量、富含維生素和膳食纖維的食物。靜脈補(bǔ)液目的在于補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)，若禁食時(shí)間較長，需提供腸外營養(yǎng)支持，以促進(jìn)合成代謝。(二)生命體征的觀察根據(jù)手術(shù)大小，定時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。病情不穩(wěn)定或特殊手術(shù)者，應(yīng)送人重癥監(jiān)護(hù)病房，隨時(shí)監(jiān)測心、肺等生理指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻、傷口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的早期表現(xiàn)，并對癥處理。1．血壓中、小手術(shù)后每小時(shí)測血壓一次，直至平穩(wěn)；大手術(shù)后或有內(nèi)出血傾向者必要時(shí)可每15—30分鐘測血壓一次，病情穩(wěn)定后改為每1—2小時(shí)一次，并做好記錄。2．體溫體溫變化是人體對各種物理、化學(xué)、生物刺激的防御反應(yīng)。體溫升高，常提示某種刺激的存在。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每4小時(shí)測體溫一次，隨后每8小時(shí)1次，直至體溫正常后改為一天2次。3．脈搏隨體溫而變化。失血、失液導(dǎo)致循環(huán)容量不足時(shí)，脈搏可增快、細(xì)弱、血壓下降、脈壓差變?。坏}搏增快、呼吸急促，也可為心力衰竭的表現(xiàn)。4．呼吸隨體溫升高而加快，有時(shí)可因胸、腹帶包扎過緊而受影響。若術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難或急促時(shí)，應(yīng)先檢查胸、腹帶的松緊度，適當(dāng)調(diào)整，但仍應(yīng)警惕肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。(三)體位根據(jù)疾病性質(zhì)、全身狀況和麻醉方式，選擇利于病人康復(fù)、活動及舒適的體位。全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸人氣道；椎管內(nèi)麻醉者，應(yīng)平臥6—8小時(shí)，以防因腦脊液外滲致頭痛；全身麻醉清醒后及局部麻醉者，可視手術(shù)和病人需求安置體位。顱腦手術(shù)后，無休克或昏迷，可取15～30℃頭高腳低斜坡臥位；頸、胸部手術(shù)后，多采用高半坐臥位，便于呼吸和有效引流；腹部手術(shù)后，多采用低半坐臥位或斜坡臥位，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又利于呼吸；腹腔內(nèi)有感染者，若病情許可，應(yīng)盡早改為半坐位或頭高腳低位，以利有效引流；脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。早期活動可增加肺通氣量，有利于肺擴(kuò)張和分泌物的排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動，增進(jìn)食欲，防止腹脹和腸粘連；有利于膀胱功能的恢復(fù)，預(yù)防尿潴留。根據(jù)病情輕重和病人的耐受程度循序漸進(jìn)：術(shù)后第1—2天，開始床上運(yùn)動，如深呼吸、足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈、下肢肌肉交替松弛和收縮、間隙翻身等；術(shù)后第3—4天可試行離床活動，先沿床而坐、再床旁站立、室內(nèi)慢步行走，最后至戶外活動。但休克、心力衰竭、出血、嚴(yán)重感染、極度衰弱及有制動要求者的活動，應(yīng)根據(jù)其耐受程度而定。(四)切口護(hù)理觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象。若切口有滲血、滲液或敷料被大小便污染，應(yīng)及時(shí)更換，以防切口感染；若腹壁切口裂開，應(yīng)先用無菌紗布或無菌巾覆蓋；四肢切口大出血，先用止血帶止血，再通知醫(yī)師緊急處理。切口的愈合分為三級，分別用“甲、乙、丙”表示。①甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；②乙級愈合：切口處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；③丙級愈合：切口化膿需切開引流處理?？p線拆除時(shí)間依據(jù)病人年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況而決定。頭、面、頸部手術(shù)后3-5天拆線；胸部、上腹部、背部、臀部為7—9天；下腹部、會陰部為5—7天；四肢為10—11天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長)，減張縫線為14天，必要時(shí)可間隔拆線。青少年病人因新陳代謝旺盛，愈合快，可縮短拆線時(shí)間；年老體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病者則宜酌情延遲拆線時(shí)間。(五)引流管護(hù)理種類甚多，多置于體腔(如胸、腹腔等)和空腔臟器(如胃、腸、膀胱等)。定期觀察引流是否有效，引流管是否通暢，有無阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄引流物的量、色、質(zhì)。乳膠引流片一般于術(shù)后1—2天拔除；單腔或雙腔橡皮引流管多用于滲液較多、膿液稠厚者，大多要2—3天才能拔除。胃腸減壓管一般在胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。(六)常見不適的護(hù)理1．疼痛麻醉作用消失后，病人可出現(xiàn)疼痛。凡增加切口張力的動作，如咳嗽、翻身等都會加劇疼痛。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最為劇烈，2—3天后逐漸緩解。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇．需警惕切口感染的可能。國際常用的疼痛評估法有視覺模擬評分法、口述評分法、McCil疼痛問答法三種。護(hù)士通過對疼痛的性質(zhì)、時(shí)間和程度，病人的面部表情、活動、睡眠及飲食等的觀察，作出正確的評估并對癥護(hù)理。首先，妥善固定各類引流管，防止其移動所致切口牽拉痛；其次，指導(dǎo)病人在翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，用手按壓傷口部位，減少因切口張力增加或震動引起的疼痛；指導(dǎo)病人利用非藥物措施，如聽音樂、數(shù)數(shù)字等分散注意力的方法減輕疼痛；醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行使疼痛加重的操作，如較大創(chuàng)面的換藥前，適量應(yīng)用止痛劑，以增強(qiáng)病人對疼痛的耐受性。小手術(shù)后口服止痛片對皮膚和肌肉性疼痛有較好的效果。大手術(shù)后1—2日內(nèi)，常需杜冷丁肌內(nèi)或皮下注射(嬰兒禁用)，必要時(shí)可4—6小時(shí)重復(fù)使用或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。注射止痛劑前，應(yīng)評估：①疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。疼痛由近期手術(shù)切口所致者，可立即給予止痛劑；若為胸痛者，注意是否系心肌細(xì)胞缺氧所致，應(yīng)加強(qiáng)心功能的評估；石膏或夾板固定者主訴肢體疼痛，應(yīng)觀察是否因石膏或夾板固定過緊影響血循環(huán)、導(dǎo)致組織缺血、壞死，防止盲目使用止痛劑而掩蓋病情真相。②測量血壓，血壓偏低者止痛劑應(yīng)減量；③膀胱是否充盈，病人是否己能自行解尿；④有否腹脹，手術(shù)后病人因麻醉劑殘余作用和活動受限常會出現(xiàn)腹脹，并致切口張力增加，產(chǎn)生疼痛。2．發(fā)熱是人體對手術(shù)、創(chuàng)傷作出的炎癥性反應(yīng)。手術(shù)后病人的體溫可略升高，幅度在0.5—1C°，一般不超過38.5C°，臨床稱之為外科手術(shù)熱。少數(shù)病人術(shù)后早期體溫可高達(dá)40℃，仍可視為術(shù)后反應(yīng)，常常是由于代謝或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)所致。但若術(shù)后3—6天仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)，手術(shù)切口和肺部感染是常見原因；術(shù)后留置導(dǎo)尿容易并發(fā)尿路感染；若持續(xù)高熱，應(yīng)警惕是否存在嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹腔殘余膿腫等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情和術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱的原因加以分析，同時(shí)加強(qiáng)觀察和監(jiān)測，如胸部x線攝片、傷口分泌物的涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，以明確診斷并對癥處理。高熱者，物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等；必要時(shí)可應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物；此外，保證病人有足夠的液體攝人；及時(shí)更換潮濕的床單位或衣褲。3.惡心、嘔吐常見為麻醉鎮(zhèn)痛后的反應(yīng)，一般于麻醉作用消失后自然消失；其次為顱內(nèi)壓升高、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。若腹部手術(shù)后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。護(hù)士應(yīng)觀察病人出現(xiàn)惡心、嘔吐的時(shí)間及嘔吐物的量、色、質(zhì)并做好記錄，以利診斷和鑒別診斷；穩(wěn)定病人情緒，協(xié)助其取合適體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸人性肺炎或窒息；遵醫(yī)囑，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物，如阿托晶、奮乃靜或氯丙嗪等。4．腹脹常見原因是胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多。隨手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的逐漸消退，胃腸蠕動功能恢復(fù)、肛門排氣后，癥狀可自行緩解。若術(shù)后數(shù)日仍未排氣，且伴嚴(yán)重腹脹，腸嗚音消失，可能為腹腔內(nèi)炎癥或其他原因所致腸麻痹；若腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，甚至有氣過水音或金屬音，警惕機(jī)械性腸梗阻。嚴(yán)重腹脹可使膈肌抬高，影響呼吸功能；使下腔靜脈受壓影響血液回流；影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合。故需及時(shí)處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸等；鼓勵病人早期下床活動；非胃腸道手術(shù)者，使用促進(jìn)腸蠕動的藥物，直至肛門排氣；已確診為機(jī)械性腸梗阻者，在嚴(yán)密觀察下經(jīng)非手術(shù)治療未緩解者，完善術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)治療。5．呃逆常見原因可能為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致，大多為暫時(shí)性，亦可為頑固性。手術(shù)后早期發(fā)生者，可經(jīng)壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施得以緩解。如果腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導(dǎo)致的膈下感染。6．尿潴留術(shù)后常見。主要系全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣及病人不適應(yīng)床上解尿體位等所致。若病人術(shù)后6—8小時(shí)尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。對尿潴留者先應(yīng)穩(wěn)定病人的情緒；在取得病人合作，增加其自行排尿信心的前提下，若無禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿；其次幫助病人建立排尿反射，如聽流水聲、下腹部熱敷、自我按摩，用鎮(zhèn)靜止痛藥解除切口疼痛或用氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮，都能促進(jìn)病人自行排尿；上述措施均無效時(shí)，在嚴(yán)格無菌技術(shù)下導(dǎo)尿，第一次導(dǎo)尿量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管l～2天，有利于膀胱逼尿肌收縮功能的恢復(fù)。有器質(zhì)性病變，如骶前神經(jīng)損傷、前列腺肥大者等也需留置導(dǎo)尿。(七)手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理手術(shù)后并發(fā)癥分為兩大類：一類為某些手術(shù)后特有的并發(fā)癥，如胃手術(shù)后的傾倒綜合征，另一類則是多數(shù)手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；如出血、感染等。了解其發(fā)生的原因邪臨床表現(xiàn)，掌握相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施是術(shù)后護(hù)理的重要組成部分o(一)術(shù)后出血發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。當(dāng)傷口敷料被血液滲濕時(shí)應(yīng)及時(shí)打開、檢查，若發(fā)現(xiàn)血液持續(xù)性涌出或在拆除部分縫線后看到出血點(diǎn)，可明確診斷。體腔內(nèi)出血因位置比較隱蔽、不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)而后果嚴(yán)重。胸腔手術(shù)后，胸引管內(nèi)每小時(shí)血性引流液超過100ml且持續(xù)數(shù)小時(shí)，提示有內(nèi)出血。若術(shù)后早期病人出現(xiàn)低血容量性休克的各種表現(xiàn)或有大量嘔血、黑便；或引流管中不斷有大量血性液體流出，中心靜脈壓低于0．49kPa(5cmH20)、尿量少于25ml／h，特別在輸給足夠液體和血液后，休克征象或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)未得到改善、甚至加重或曾一度好轉(zhuǎn)后又惡化，都提示有術(shù)后出血。預(yù)防：①手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血，關(guān)腹前確認(rèn)手術(shù)野無活動性出血點(diǎn)；②術(shù)中滲血較多者，必要時(shí)術(shù)后可應(yīng)用止血藥物；③凝血機(jī)制異常者，可于圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物等。處理：一旦確診為術(shù)后出血，迅速建立靜脈通道，及時(shí)通知醫(yī)師，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。(二)切口感染指清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染，發(fā)病率為3％～4％左右。常發(fā)生于術(shù)后3—4天。病人主訴切口疼痛加重或減輕后又加重，伴體溫升高、脈搏加速、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。切口有紅、腫、熱、痛或波動感等典型體征。預(yù)防：①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)，嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；③加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗感染能力；④保持切口敷料的清潔、干燥、無污染；⑤正確、合理應(yīng)用抗生素；⑥醫(yī)護(hù)人員在接觸病人前、后，嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止醫(yī)源性交叉感染。處理：切口已出現(xiàn)早期感染癥狀時(shí)，采取有效措施加以控制，如勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗生素等；已形成膿腫者，及時(shí)切開引流，爭取二期愈合。必要時(shí)可拆除部分縫線或置引流管引流膿液，并觀察引流液的性狀和量。(三)切口裂開多見于腹部及鄰近關(guān)節(jié)處。腹部切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周左右、在突然增加腹壓，如起床、用力大、小便，咳嗽、嘔吐時(shí)，病人自覺切口劇疼和松開感。切口裂開分為完全性和部分性兩種。前者為切口全層裂開，可有腸管和網(wǎng)膜脫出；后者為深層破裂而皮膚縫線完整，在線腳處可有淡血性液體溢出并滲透敷料。預(yù)防措施：①手術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持；②手術(shù)時(shí)用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時(shí)間；③在良好麻醉；腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；④切口外適當(dāng)用腹：帶或胸帶包扎；⑤避免用力咳嗽，咳嗽時(shí)提供傷口適當(dāng)?shù)闹胁⑷∑脚P位，減輕因橫膈突然大幅度下降所致的腹內(nèi)壓驟升；⑥及時(shí)處理引起腹內(nèi)壓增加的因素如腹脹、排便困難；⑦預(yù)防切口感染等。處理：對切口完全裂開者，加強(qiáng)安慰和心理護(hù)理，使其保持鎮(zhèn)靜；禁食、胃腸減壓；立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎；通知醫(yī)師，護(hù)送病人人手術(shù)室重新縫合處理。若有內(nèi)臟脫出，切勿在床旁還納內(nèi)臟，以免造成腹腔內(nèi)感染。(四)肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快，繼發(fā)感染時(shí)，體溫升高明顯，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加?；紓?cè)的胸部叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\有局限性濕羅音，呼吸音減弱、消失或?yàn)楣軜雍粑?。血?dú)夥治鍪狙醴謮合陆岛投趸挤謮荷摺Ｐ夭縳線檢查見典型肺不張征象。預(yù)防：保持順暢的呼吸運(yùn)動：①術(shù)前鍛煉深呼吸；②有吸煙嗜好者，術(shù)前2周停止吸煙，以減少氣道內(nèi)分泌物；③術(shù)前積極治療原有的支氣管炎或慢性肺部感染；④全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物；術(shù)后取頭側(cè)位平臥，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸；⑤鼓勵病人深呼吸咳嗽、體位排痰或給予藥物化痰，以利支氣管內(nèi)分泌物排出；⑥胸、腹帶包扎松緊適宜，避免限制呼吸的固定或綁扎；⑦注意口腔衛(wèi)生；⑧注意保暖，防止呼吸道感染。處理：①協(xié)助病人翻身、拍背及體位排痰，以解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹；②鼓勵病人自行咳嗽排痰；對因切口疼痛而不愿咳嗽者，可用雙手按住季肋部或切口兩側(cè)，以限制腹部(或胸部)活動幅度，再于深吸氣后用力咳痰；若痰液粘稠不易咳出，可使用蒸汽、超聲霧化吸入或使用糜蛋白酶、沐舒痰等化痰藥物，③保證攝人足夠的水分；④全身或局部抗生素