青島大學(xué)教案（理論教學(xué)用）第次課學(xué)時：4授課對象章節(jié)胃十二指腸疾病病人的護(hù)理教學(xué)目的和要求1．熟悉胃十二指腸疾病潰瘍外科治療的適應(yīng)癥2．掌握胃十二指腸疾病潰瘍并發(fā)癥臨床表現(xiàn)，診斷，治療原則、護(hù)理3．掌握胃十二指腸疾病潰瘍外科治療的方式、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理4．了解胃癌臨床表現(xiàn)，診斷，治療原則講授主要內(nèi)容1．胃十二指腸疾病潰瘍外科治療的適應(yīng)癥2．胃十二指腸疾病潰瘍并發(fā)癥臨床表現(xiàn)，診斷，治療原則3．胃十二指腸疾病潰瘍外科治療的方式、術(shù)后并發(fā)癥4．胃癌臨床表現(xiàn)，診斷，治療原則重點難點胃十二指腸疾病潰瘍外科治療的方式、術(shù)后并發(fā)癥要求掌握知識點和分析方法胃十二指腸疾病潰瘍并發(fā)癥臨床表現(xiàn)，診斷，治療原則胃十二指腸疾病潰瘍外科治療的方式、術(shù)后并發(fā)癥教授思路，采用的教學(xué)方法和輔助手段，板書設(shè)計，重點如何突出，難點如何解決，師生互動等1.胃的解剖生理（30分鐘講授）2．胃十二指腸疾病潰瘍外科治療（120分鐘講授）3．胃癌（50分鐘講授）作業(yè)布置病例討論主要參考資料1．《外科學(xué)》第六版吳在德主編2．《外科護(hù)理學(xué)》第四版曹偉新主編備注青島大學(xué)講稿講授內(nèi)容備注（一）胃的位置和分區(qū)（二）胃壁的結(jié)構(gòu)（三）胃的韌帶（四）胃的血管（五）胃的淋巴引流（六）胃的神經(jīng)胃的生理近端胃（U+M）接納、儲存、分泌胃酸遠(yuǎn)端胃（胃竇）分泌堿性胃液，磨碎（ф<2mm)、攪拌、初步消化，胃排空混合食物4-6h胃運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)：副交感和交感壁細(xì)胞—HCl，主細(xì)胞—胃蛋白酶原自然分泌（非消化間期分泌）基礎(chǔ)胃液刺激性分泌—頭相、胃相、腸相頭相視覺刺激—迷走N—壁、主、粘液、G細(xì)胞；胃相食物化學(xué)成份對胃粘膜的化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射（胃泌素介導(dǎo)），迷走—迷走長反射腸相小腸膨脹、化學(xué)物質(zhì)刺激胃十二指腸潰瘍的外科治療消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制1.病理性胃酸分泌過多2.幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP)引起胃酸分泌增加和相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制障礙3.胃粘膜屏障損害粘液—碳酸氫鹽屏障、胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接、豐富的胃粘膜血流4.非甾體類抗炎藥、情緒精神等因素臨床表現(xiàn)胃潰瘍腹痛的節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯，多于餐后1/2—1小時開始疼痛。進(jìn)餐后疼痛不緩解，甚至加重。壓痛點位于劍突與臍間的正中線或偏左。十二指腸潰瘍表現(xiàn)為餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛，進(jìn)食可緩解。疼痛具有周期性發(fā)作的特點，好發(fā)于秋冬季。壓痛點位于臍部偏右方。輔助檢查1.X線鋇餐檢查2.胃鏡檢查3.胃酸測定診斷要點臨床表現(xiàn)鋇餐X線和內(nèi)鏡檢查可確診外科治療胃十二指腸潰瘍理論基礎(chǔ)1．切除了包括大部胃體的胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞使胃酸分泌減少2．切除了胃竇粘膜，消除了G細(xì)胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。4．切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍手術(shù)適應(yīng)證潰瘍并發(fā)癥難治性潰瘍巨大性潰瘍復(fù)合潰瘍胰源性潰瘍應(yīng)激性潰瘍手術(shù)方式一、胃大部切除術(shù)切除胃竇，消除胃泌素切除大部分胃體，減少壁、主細(xì)胞，阻斷胃相及頭相靶器官切除潰瘍好發(fā)部位切除潰瘍本身二、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy,TV)又稱全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。其缺點是術(shù)后可引起腹腔器官功能紊亂。選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy,SV)又稱全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)?？杀苊庖鹌渌麅?nèi)臟功能的紊亂，但可引起胃蠕動功能的減退高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomyHSV)又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)。該手術(shù)保留了幽門括約肌的功能，不會引起胃潴留，減少了膽汁返流和傾倒綜合征的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥(一)胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血引流出大量的鮮血多采用非手術(shù)療法：禁食、止血藥、輸血。量大，手術(shù)止血2.十二指腸殘端破裂多發(fā)生于術(shù)后3—6天，是BillrothⅡ式手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因癥狀處理3.胃腸吻合口破裂或瘺吻合口處張力過大癥狀4.術(shù)后嘔吐（1）殘胃蠕動無力（2）術(shù)后梗阻：輸入袢梗阻；吻合口梗阻；輸出袢梗阻5.術(shù)后梗阻：輸入袢梗阻:多見于BillrothⅡ式手術(shù)后分兩類:急性完全性輸入段梗阻上腹部突發(fā)劇痛、頻繁嘔吐、量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。慢性不完全性梗阻上腹部突然脹痛或絞痛.并噴射狀嘔吐大量含膽汁的液體吻合口梗阻:上腹部飽脹，嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁輸出袢梗阻:多因粘連、水腫、壞死和壓迫所致。上腹部飽脹，嘔吐食物和膽汁6.傾倒綜合癥早期：傾倒綜合癥BillrothⅡ式手術(shù)和胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)多見.表現(xiàn)為胃腸道和心血管兩大系統(tǒng)癥狀晚期：低血糖綜合癥高滲事物快速進(jìn)入小腸,致胰島素大量釋放,繼發(fā)低血糖.7．堿性返流性胃炎8．吻合潰瘍9．營養(yǎng)性并發(fā)癥：貧血，體重減輕，腹瀉，脂肪瀉，骨病10．殘胃癌迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥吞咽困難：多見于迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后胃潴留：高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后較少見胃小彎缺血壞死：見于高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉：迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腸道功能紊亂、功能失常所致胃癌概述胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤死亡率的50％。世界總趨勢是發(fā)病有所下降，但我國不明顯，尤其近端胃癌的發(fā)病率增高。發(fā)病與飲食習(xí)慣、胃良性疾病以及亞硝基化合物、幽門螺桿菌感染有關(guān)。淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生早，手術(shù)時約有50％以上的病人已有淋巴轉(zhuǎn)移。胃上區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移率明顯高于遠(yuǎn)端。治療原則以手術(shù)為主，早期胃癌通過規(guī)范的手術(shù)可以達(dá)到徹底治愈；晚期病人則應(yīng)選擇以內(nèi)科治療為主的綜合治療。胃癌病人的手術(shù)治愈率低，即使根治性手術(shù)且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，50％的病人可能在5年內(nèi)死于本病。因此，需接受術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療：淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的低分化腫瘤?；煟何赴熤卸让舾校饕糜谕砥?、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病人。病因1、胃良性慢性疾?。簼儭⑾⑷?、萎縮性胃炎、術(shù)后殘胃，胃粘膜上皮異型性增生2、胃幽門螺桿菌3、環(huán)境、飲食因素4、遺傳病理大體類型：早期：限于黏膜和黏膜下層，不論大小或有無淋巴轉(zhuǎn)移進(jìn)展期：超過黏膜下層侵及肌層（中期）超過漿膜外或浸潤?quán)徑K器（晚期）組織類型胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、上腹部不適、隱痛2、惡心、嘔吐哽咽感3、嘔血和黑便（二）體征消瘦、深壓痛、轉(zhuǎn)移病灶癥狀輔助檢查1.X線鋇餐檢查2.纖維胃鏡檢查3.糞便隱血試驗4.胃液游離酸測定診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)3.體征4.X線鋇餐檢查和纖維胃鏡檢查結(jié)果手術(shù)治療1、胃部分切除術(shù)2、胃近端大部切除術(shù)、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除術(shù)3、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)（聯(lián)合臟器切除術(shù)）4、胃癌的微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥1.腫瘤的體積較大、范圍廣。2.上部胃癌距食管較近，腫瘤上緣距食管在2cm以內(nèi)、浸潤型胃癌在6cm以內(nèi)、局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應(yīng)行全胃切除術(shù)。3.腫瘤已侵犯周圍臟器，可聯(lián)合切除部分附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；部分橫結(jié)腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切除等。4.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移，不宜手術(shù)。其它治療全身療法：輔助化療、生物療法（生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療）、中醫(yī)藥治療等。局部治療：放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。合并貧血者，術(shù)前輸血糾正。2.橫結(jié)腸已受侵犯者需行術(shù)前腸道準(zhǔn)備如口服腸道殺菌藥、清潔灌腸等。3.術(shù)前全身使用抗生素，一般術(shù)前2小時開始。4.備血、備皮。5.插胃管。術(shù)后處理1.取半坐位。2.持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后3天可以通過胃管注入20--30ml石蠟油，以促進(jìn)腸蠕動，至恢復(fù)蠕動，