疼痛治療本章要求了解疼痛的分類及評估方法；了解疼痛對生理的影響；熟悉慢性疼痛的治療方法；熟悉術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

疼痛(pain)與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)。分類按疼痛程度分類①輕微疼痛;②中度疼痛;③劇烈疼痛。按起病緩急分類①急性疼(acutepain):如發(fā)生于創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥、心肌梗死等。②慢性疼痛(chronicpain):如慢性腰腿痛、晚期癌癥痛等。分類按疼痛部位分類

①淺表痛:位于體表或粘膜，以角膜和牙髓最敏感。性質(zhì)多為銳痛，比較局限，定位明確。主要由有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)。②深部痛:內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、韌帶、骨膜等部位的疼痛。一般為鈍痛，不局限。主要由C類無髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)。評估疼痛程度的分級法視覺模擬評分法臨床上最常用的疼痛程度的定量方法。

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛面部情緒評分法（facialpainexpression）疼痛程度的評估

2.語言描述評分法(verbalratingscale,VRS)病人描述自身感受的疼痛狀態(tài)，一般將疼痛分為四級:①無痛;②輕微疼痛;③中度疼痛;④劇烈疼痛。國外臨床疼痛狀況WHO1998年報(bào)告，世界新發(fā)生腫瘤病人1000萬，死于腫瘤623.5萬，發(fā)達(dá)國家占21％，發(fā)展中國家占９％。美國２.8億人口，患疼痛人中頭痛2000萬，腰痛7000萬，關(guān)節(jié)痛3600萬人之多，因不能發(fā)揮全部能力工作占總?cè)丝谌种?。每年醫(yī)藥費(fèi)及社會經(jīng)濟(jì)損失多達(dá)７０億美元。國內(nèi)臨床疼痛狀況我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬，每年死于癌癥人140萬，城市死亡率136／10萬，占居民死亡原因首位，農(nóng)村108／10萬，居第二位。老齡社會是骨關(guān)節(jié)病高發(fā)區(qū)。癌痛流行病學(xué)

癌痛的強(qiáng)度新癌癥病人３５－５０％伴不同程度疼痛

晚期癌癥患者７０％以上伴疼痛，疼痛為主要癥狀,其中３０％為難以忍受的重度疼痛

消除疼痛減少軀體癥狀限制藥物及治療的不良反應(yīng)將心理反應(yīng)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量實(shí)現(xiàn)全面關(guān)愛

全面疼痛管理疼痛對生理的影響1.精神情緒變化2.內(nèi)分泌系統(tǒng)

3.循環(huán)系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)4.呼吸系統(tǒng)肌張力增加，總順應(yīng)性下降5.消化系統(tǒng)食欲不振6.凝血機(jī)制血液粘稠7.其他內(nèi)分泌精神情緒循環(huán)呼吸凝血消化疼痛慢性疼痛的治療慢性疼痛是指疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的一般病程或超過損傷愈合所需的一般時(shí)間，或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)超過1個(gè)月慢性疼痛診治范圍①頭痛:偏頭痛、緊張性頭痛;②頸肩痛和腰腿痛:頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損;③四肢慢性損傷性疾病:④神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀疤疹和帶狀疤疹后遺神經(jīng)痛;⑤周圍血管疾病:血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合征;⑥癌癥疼痛：⑦心理性疼痛常用治療方法藥物治療最基本最常用神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)注藥痛點(diǎn)注射針灸療法推拿療法物理療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激心理療法藥物治療1.解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用的有阿司匹林、對乙酰氨基酚。通過抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，降低前列腺素使末梢感受器對緩激肽等致痛因子增敏作用，以及降低它本身具有的致痛作用。這些藥物對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛的效果較好，對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無效。

2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥因這類藥物很多有成癮性，僅用于急性劇痛和晚期癌癥疼痛。常用的有嗎啡、芬太尼、美沙酮、可待因和噴他佐辛等。

3.催眠鎮(zhèn)靜藥以苯二氮卓類最常用，如地西泮、硝西泮4.抗癲癇藥苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效。5.抗抑郁藥精神憂郁，情緒低落，言語減少，行動遲緩等，需用抗憂郁藥。常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平(多慮平)和馬普替林等。神經(jīng)阻滯慢性疼痛的主要治療手段。一般選用長效局麻藥，對癌癥疼痛、頑固性頭痛如三叉神經(jīng)痛可以采用無水乙醇或5-10%苯酚，以達(dá)到長期止痛目的。常用的交感神經(jīng)阻滯法有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和腰交感神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)給藥蛛網(wǎng)膜下腔注藥無水乙醇酚甘油硬脊膜外間隙注藥

糖皮質(zhì)激素主要治療頸椎病和腰椎間盤突出癥

嗎啡癌癥疼痛治療

局麻藥癌痛全世界每天有５００萬以上癌癥患者在遭受疼痛折磨我國每天有１００萬癌癥患者正在忍受著疼痛WHO三階梯治療主要內(nèi)容對癌痛作出正確評估正確選用止痛藥物嚴(yán)格遵循用藥原則三階梯鎮(zhèn)痛方案

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則WHO三階梯止痛原則按階梯給藥按時(shí)給藥口服給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)遵循三階梯止痛原則-1按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物口服給藥是主要的、首選的無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會)推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑

(摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-1口服給藥的特點(diǎn)：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過效應(yīng)專家通常建議：首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑遵循三階梯止痛原則-3按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑

個(gè)體化給藥

-不同的患者的痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大

-同一個(gè)患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量

-臨床要時(shí)刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量.遵循三階梯止痛原則-4

傳統(tǒng)方法術(shù)后鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法是當(dāng)病人出現(xiàn)疼痛時(shí)，由護(hù)士按處方肌肉注射適量的鎮(zhèn)痛藥物，這種方法難以使病人的疼痛及時(shí)有效地控制。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的弊端不及時(shí)血藥濃度波動大不能個(gè)體化給藥重復(fù)操作損傷大鎮(zhèn)痛方法硬膜外鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛PCA常用藥物1.鎮(zhèn)痛藥：麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡；中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多；非中樞性鎮(zhèn)痛藥:來比林、高烏甲素；2.對抗副作用：氟哌利多、新斯的明；3.局麻：布比卡因；4.稀釋:生理鹽水；PCA泵的安裝術(shù)前宣教（1）

術(shù)前病人神志清楚，可以正確理解醫(yī)護(hù)人員對他所做的宣教，雖然術(shù)后病人對術(shù)前所做的宣教不能全部記起，但是通過醫(yī)護(hù)人員反復(fù)對術(shù)前病人進(jìn)行宣教，加深病人的記憶，對術(shù)后病人正確使用PCA泵是非常重要的。

宣教內(nèi)容（2）

首先，應(yīng)向病人講明術(shù)后止痛的重要性。疼痛可以引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體代謝明顯增加，并影響病人的休息，嚴(yán)重時(shí)可以使病人失眠，同時(shí)疼痛可以引起或加重病人一些不良情緒如脾氣暴躁或消極悲觀等，上述這些情況都極不利于病人術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，所以術(shù)后有效止痛是非常重要的。護(hù)士應(yīng)向病人講明術(shù)后止痛的重要性，使病人接受并配合麻醉師進(jìn)行PCA治療。

宣教內(nèi)容（3）

其次，護(hù)士應(yīng)向病人簡單介紹一下PCA泵的原理及其安全性。PCA是經(jīng)靜脈或硬膜外留置導(dǎo)管，用一次性專用裝置由醫(yī)師調(diào)節(jié)限時(shí)與定量按需給藥，既能維持穩(wěn)定的血藥濃度，又可確保安全不過量。也就是說PCA泵持續(xù)給藥(此劑量由醫(yī)師通過計(jì)算維持在最低水平)，自控泵當(dāng)病人仍覺疼痛時(shí)可隨時(shí)按動手柄，追加劑量以達(dá)到止痛作用。病人操作方便，藥物作用迅速。

宣教內(nèi)容（4）

有些病人擔(dān)心總按手柄（自控泵有）會造成過多劑量的止痛藥進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致不良的后果，護(hù)士應(yīng)耐心向病人講解，為了防止過多劑量的止痛藥進(jìn)入病人體內(nèi)，PCA泵設(shè)有雙保險(xiǎn)：一是鎖定時(shí)間，即在鎖定時(shí)間之內(nèi)病人按動手柄不管多少次，只有第1次是有效的。另一個(gè)是單位時(shí)間最大劑量(1h或4h內(nèi)的最大劑量)，當(dāng)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入病人體內(nèi)止痛藥劑量達(dá)此值時(shí)，再按動手柄也都是無效的。所以，病人可以完全放心。

宣教內(nèi)容（5）向病人講明術(shù)后只要感覺疼痛就可以按手柄，避免跟病人說按手柄的時(shí)間一定要超過鎖定時(shí)間，因?yàn)檫@樣病人會忍受疼痛而不敢按手柄。還應(yīng)向病人講明術(shù)后使用PCA泵一點(diǎn)不痛是不現(xiàn)實(shí)的，PCA止痛的目的就是當(dāng)病人安靜時(shí)感覺不痛，活動時(shí)會感覺有輕微的疼痛。

宣教內(nèi)容(6)

護(hù)士還可以應(yīng)用衛(wèi)生科普知識讀物如黑板報(bào)、宣傳冊等方式向病人進(jìn)行宣教，或請病人與使用過PCA泵的病人交談，使病人從感性到理性有充分的理解，有利于PCA治療達(dá)到最佳效果。術(shù)后護(hù)理（1）

疼痛觀察與評估：使用PCA泵的病人術(shù)后回病房，護(hù)士應(yīng)對病人術(shù)后及術(shù)后30min疼痛進(jìn)行評估并對比，如果病人疼痛仍未減輕，則應(yīng)通知麻醉醫(yī)師調(diào)整PCA泵止痛藥的劑量或追加鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)后護(hù)理（2）

觀察病人的呼吸情況：

呼吸的觀察對帶泵的病人尤為重要。因?yàn)镻CA泵使用的止痛藥為中樞性鎮(zhèn)痛藥等，這類藥物對呼吸有明顯的抑制作用，尤其對老年人、低血容量、劑量過大、在持續(xù)泵注射基礎(chǔ)上給藥等因素將增高呼吸抑制的發(fā)生率。所以，對術(shù)后使用PCA泵的病人給予鼻塞或鼻導(dǎo)管吸氧，是有益的，監(jiān)測R、BP、P，并有記錄。對止痛效果不明顯的病人應(yīng)請示麻醉醫(yī)師，絕對不能再肌注嗎啡、杜冷丁。

術(shù)后護(hù)理（3）局部穿刺部位的護(hù)理：

PCA泵的給藥途徑主要有2種靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)。護(hù)士應(yīng)注意觀察穿刺部位有無滲出，告訴病人活動時(shí)不要牽拉PCA泵的管道，防止將導(dǎo)管從體內(nèi)拔出。術(shù)后護(hù)理（3）局部穿刺部位的護(hù)理：病人回房后應(yīng)將泵放于同側(cè)床上，觀察無打折后，告訴病人及家屬在活動、大小便、穿衣時(shí)注意保護(hù)連接點(diǎn)。一旦出現(xiàn)脫落，應(yīng)將病人端關(guān)閉，如為PICA，將兩頭消毒后再重新連接。如為PECA，立即通知麻醉科醫(yī)師處理。術(shù)后護(hù)理（4）輸液三通閾的使用手術(shù)結(jié)束后，大多數(shù)病人帶液送返病室，PCIA接在輸液三通閾上，護(hù)士巡視時(shí)應(yīng)注意三通閾開關(guān)位置是否正常，管路有否打折，PCA管路打折將影響鎮(zhèn)痛液的輸入。當(dāng)日輸液結(jié)束后，應(yīng)先轉(zhuǎn)動三通閾開關(guān)，將三通閾置于“靜脈—鎮(zhèn)痛泵”兩通位置后，再摘掉輸液器，并用三通帽蓋好。第二天需輸液液時(shí)，按常規(guī)輸液管路排氣，再取下三通帽，三通接頭內(nèi)充滿藥液，再把輸液器連接在三通閾上，轉(zhuǎn)動三通閾開關(guān)，將三通閾置于“輸液器、鎮(zhèn)痛泵、靜脈”三通位置上。然后調(diào)節(jié)輸液滴速。鎮(zhèn)痛泵三通閾的使用NS三通帽146中護(hù)士接液回血阻塞3例三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵輸完液后，先轉(zhuǎn)動三通閾為此位置→再摘掉輸液器→蓋好三通帽！三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵NS第二天用三通連接輸液器的方法術(shù)后護(hù)理（5）止痛藥副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

1偶有惡心、嘔吐

2個(gè)別嗜睡現(xiàn)象

PCEA-尿潴留

PCIA腸蠕動減弱

術(shù)后護(hù)理（6）

惡心、嘔吐是常見的反應(yīng)。為了預(yù)防該反應(yīng)的發(fā)生，麻醉醫(yī)師一般在止痛藥中加入小劑量的