外科感染病人的護(hù)理本章提綱概述淺部軟組織化膿性感染手部急性化膿性感染全身感染特異性感染第一節(jié)概述概念感染（infection）：由病原菌侵入人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖所導(dǎo)致的局部或全身性炎癥反應(yīng)。病原菌包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)外科感染創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)并發(fā)癥外科感染的特點(diǎn)多為數(shù)種細(xì)菌引起的混合感染有明顯的局部癥狀和體征集中于局部，化膿、壞死局部功能受損分類按致病種類和病變性質(zhì)非特異性感染化膿性感染或一般感染，先有急性炎癥，后有局部化膿。特異性感染一種病菌僅引起一種特定的感染外科感染的分類（一）按病菌種類和疾病性質(zhì)分為非特異性感染特異性感染特殊病菌、真菌等引起的感染稱化膿性或一般性感染外科感染的分類(二）按病變進(jìn)程分類慢性感染亞急性感染急性感染——3周以內(nèi)持續(xù)超過(guò)2個(gè)月——分類按病原體入侵時(shí)間分原發(fā)性和繼發(fā)性按病原體來(lái)源分外源性和內(nèi)源性按發(fā)生條件分機(jī)會(huì)性感染和醫(yī)院內(nèi)感染機(jī)體的防御屏障體表屏障細(xì)胞屏障免疫屏障二、病因1.細(xì)菌因素黏附因子及莢膜、微莢膜病菌毒素病菌的數(shù)量與增殖速度二、病因2.機(jī)體的易感性局部因素：皮膚和粘膜的破損；體內(nèi)腔管阻塞；血管或體腔內(nèi)留置導(dǎo)管；局部組織缺血或血流障礙；局部異物殘留。全身因素：創(chuàng)傷、休克、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、激素及化療等。條件因素三、病理生理感染后的炎癥反應(yīng)1.局部：紅、腫、熱、痛、功能障礙2.全身：發(fā)熱、白細(xì)胞增多感染的轉(zhuǎn)歸1.炎癥局限：消退或形成膿腫2.炎癥擴(kuò)散：膿毒癥、菌血癥3.轉(zhuǎn)為慢性感染：局限，但有致病菌，可反復(fù)。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：紅腫熱痛、功能障礙；全身癥狀：發(fā)熱、頭痛乏力、全身不適、納差，甚至代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，感染性休克；嚴(yán)重者如伴有毒血癥或膿毒血癥可出現(xiàn)休克，腎、心、呼吸功能衰竭等。特異性表現(xiàn)：特異性感染病人，如破傷風(fēng)表現(xiàn)為肌強(qiáng)直性痙攣，氣性壞疽、蜂窩織炎表現(xiàn)為皮下捻發(fā)音。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12×109/L或低于4×109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞提示嚴(yán)重感染。生化和常規(guī)檢查影像學(xué)檢查處理原則非手術(shù)處理1局部處理制動(dòng)、局部用藥、理療2全身處理應(yīng)用抗菌藥、支持治療3其他處理處理原則手術(shù)治療1膿腫切開(kāi)2手術(shù)祛除病因、感染灶第二節(jié)淺部軟組織化膿性感染癤定義：furuncle俗稱疔瘡，是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，成為癤病。發(fā)生部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頭、面、頸、腋部。病因：與皮膚不潔、擦傷、局部摩擦、環(huán)境溫度過(guò)高或人體抗感染能力下降有關(guān)。一、癤臨床表現(xiàn)：初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，逐漸增大呈錐形隆起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死可變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓。膿栓脫落，膿液流出，局部炎癥即可消退愈合。有的癤無(wú)膿栓（無(wú)頭癤）；面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”內(nèi)的癤，切勿擠壓或挑撥，以免引起顱內(nèi)化膿性感染。癤下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。一、癤治療原則早期促使炎癥消退，局部化膿時(shí)及早使膿液排出，并及時(shí)消除全身炎癥反應(yīng)。1.局部治療：局部用抗菌藥物，涂藥膏，紅腫階段可以熱敷、超短波、紅外線理療。2.排膿：出現(xiàn)膿頭可予以用針尖將膿栓剝除，促進(jìn)膿液排出。3.全身治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生素治療。護(hù)理措施防止感染的擴(kuò)散保持清潔、干燥和完整促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)口愈合合理使用抗生素休息和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施預(yù)防顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎1避免擠壓2注意觀察癰定義：多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。頸后癰俗稱“對(duì)口瘡”，背部癰俗稱“搭背”病因和病理：與皮膚不潔、局部擦傷和機(jī)體抵抗力下降有關(guān)系。臨床表現(xiàn)：1局部：小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清，表面上有幾個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，疼痛較輕。繼續(xù)發(fā)脹，腫硬范圍增大，膿點(diǎn)增大增多，中央為紫紅色炎性浸潤(rùn)，破潰后成蜂窩狀如同“火山口”狀，期內(nèi)含有壞死組織和膿液。2全身：，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲不佳，WBC增多，處理不當(dāng)，可引起敗血癥、膿血癥。二、癰處理原則1.局部處理：癰范圍大、中央壞死組織較多者及時(shí)切開(kāi)排膿（+或++切口），清除壞死組織，膿液排出。以充分減壓、排出膿液，并每日更換敷料，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，較大創(chuàng)面者需植皮。 2.全身治療：廣譜抗生素、酌情休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施控制感染，維持正常的體溫控制疼痛預(yù)防膿毒癥健康指導(dǎo)

癤

癰感染范圍單個(gè)毛囊多個(gè)相臨融合臨床表現(xiàn)單個(gè)膿腫全身癥狀輕多個(gè)膿頭、火山口狀全身癥狀重護(hù)理要點(diǎn)危險(xiǎn)三角區(qū)危險(xiǎn)三角區(qū)、頸項(xiàng)部急性蜂窩織炎定義：發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部結(jié)締組織的急性感染病因和病理：溶血素、透明質(zhì)酸酶和鏈激酶，受侵組織疏松，擴(kuò)散迅速急性蜂窩織炎1一般性皮下蜂窩織炎患處腫脹疼痛，表皮發(fā)紅、指壓后可稍褪色，紅腫邊緣界限不清楚。病變淺，則疼痛不明顯；病變深，全身癥狀明顯2產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎厭氧菌致病，多發(fā)生在會(huì)陰部和下腹部的傷口3頜下急性蜂窩織炎：波及咽喉部，壓迫氣管，影響呼吸4新生兒皮下壞疽：發(fā)生于經(jīng)常受壓的背部和臀部處理原則局部：制動(dòng)；膿腫引流厭氧菌感染的傷口用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗并濕敷全身：抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎定義：急性淋巴管炎指致病菌經(jīng)破損的皮膚、粘膜或其它感染病灶侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。炎癥擴(kuò)散至局部淋巴結(jié)或經(jīng)淋巴管蔓延至所屬區(qū)域淋巴結(jié)，即為急性淋巴結(jié)炎。病因和病理：致病菌為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?？稍从诳谇?、足癬、皮膚損傷及皮膚、皮下化膿感染丹毒是皮膚淋巴管網(wǎng)的

急性炎癥感染，為乙型溶

血性鏈球菌侵襲所致。

好發(fā)部位是下肢與面部。

病人常先有皮膚或粘膜的某種病損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域的皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，常累及引流區(qū)淋巴結(jié)，病變蔓延較快，常有全身反應(yīng)，但很少有組織壞死或化膿。治愈后容易復(fù)發(fā)。丹毒絲蟲(chóng)病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫急性淋巴管炎

網(wǎng)狀淋巴管炎

(丹毒)部位:下肢、面部表現(xiàn)：紅疹（中央、邊緣）全身膿毒癥象皮腫管狀淋巴管炎下肢（足癬）淺：紅線（紅絲疔）深：腫脹、壓痛急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴管炎擴(kuò)散到局部的淋巴結(jié)，或化膿性病灶，經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域淋巴結(jié)。全身反應(yīng)處理原則1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線條時(shí)，可予以局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋巴結(jié)炎時(shí)，若有原發(fā)感染，先處理原發(fā)灶，若形成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開(kāi)引流。2.全身：及時(shí)、合理使用抗生素。第三節(jié)手部急性化膿性感染概述由于手部的輕微外傷引起金黃色葡萄球菌為主要致病菌皮膚—掌腱膜-腱鞘、肌腱、滑液囊腱鞘包饒5條同名屈指肌腱橈側(cè)滑液囊—拇指尺側(cè)滑液囊—小指魚(yú)際間隙—食指掌中間隙—中指、無(wú)名指、小指

手掌的腱鞘甲溝炎和指頭炎病因：手指的輕微外傷引起甲溝炎；指頭炎由甲溝炎蔓延而成或受傷而成。

甲溝炎

一側(cè)皮膚紅腫熱痛，可以自行緩解迅速化膿，可向甲下蔓延成膿腫，不及時(shí)治療可發(fā)展為甲溝炎或慢性指骨骨髓炎指頭炎早期指頭發(fā)紅、輕度腫脹、刺痛，出現(xiàn)劇烈跳痛，尤以下垂時(shí)為重，伴有全身癥狀。處理原則感染初期：1甲溝炎局部熱敷、理療、外敷魚(yú)石脂軟膏2指頭炎患指抬高金黃散敷貼指頭處理原則切開(kāi)減壓、引流、合理應(yīng)用抗生素第四節(jié)全身性感染第三節(jié)：全身性感染全身性感染：指致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染和中毒癥狀。膿毒癥：指伴有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者。全身性感染的種類菌血癥膿毒癥病因人體抵抗力低下局部病灶處理不當(dāng)長(zhǎng)期靜脈留置導(dǎo)管長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素、抗癌藥常見(jiàn)致病菌革蘭陰性桿菌以大腸桿菌最為常見(jiàn)，綠膿桿菌、變形桿菌等革蘭陽(yáng)性球菌以金葡萄最為常見(jiàn)，表皮葡萄球菌（表葡菌）也不少見(jiàn)，無(wú)芽胞厭氧菌擬桿菌、梭狀桿菌真菌主要為白色念珠菌，其次為曲菌與毛霉菌。臨床表現(xiàn)主要有原發(fā)感染病灶、全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足。共性表現(xiàn)為：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱（40-41℃）或體溫不升；起病急、病情重、發(fā)展快。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。意識(shí)淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷，心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難。代謝紊亂和酸中毒嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑等。原發(fā)感染病灶的表現(xiàn)。輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低，中性核左移、幼稚型粒細(xì)胞增多，出現(xiàn)中毒顆粒生化肝腎損害尿常規(guī)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)治療原則處理原發(fā)感染病灶早期正確應(yīng)用抗生素積極支持治療，提高抵抗力妥善而有利的對(duì)癥治療護(hù)理措施防治感染，維持正常體溫1密切觀察2靜脈導(dǎo)管的護(hù)理3及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5維持正常體溫6及時(shí)做好血培養(yǎng)護(hù)理措施觀察并防治并發(fā)癥1感染性休克2水電解質(zhì)紊亂心理護(hù)理其他第五節(jié)特異性感染破傷風(fēng)Tetanus由于破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染創(chuàng)傷后，不潔的分娩病因革蘭陽(yáng)性的厭氧芽孢桿菌，存在于泥土、人畜糞便和塵埃中侵入開(kāi)放性、傷口狹深、缺血缺氧、有壞死組織、血塊堵塞、引流不暢或填塞過(guò)緊。病理生理臨床表現(xiàn)潛伏期：為1天至數(shù)年之久，平均潛伏期為6-12天。潛伏期越短，癥狀越重，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍后七天發(fā)生，故稱“七日風(fēng)”。前驅(qū)期：一般持續(xù)12-24h,表現(xiàn)為乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌酸脹、緊張、煩躁不安等。臨床表現(xiàn)癥狀期：典型癥狀肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性痙攣?lái)樞颍壕捉兰　婕　i項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌→肋間肌表現(xiàn)：咀嚼不便、張口困難→苦笑面容（蹙眉、口角下縮、咧嘴）→頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭后仰→角弓反張→握拳、屈肘、屈膝→呼吸困難、窒息臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：強(qiáng)烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭等。每次發(fā)病持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期長(zhǎng)短不一，發(fā)病時(shí)病人神志清楚。預(yù)防和治療清除毒素來(lái)源：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部血液循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。徹底清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織，完全敞開(kāi)傷口，3%H2O2沖洗和濕敷。中和游離毒素：被動(dòng)免疫注射，早期（24h內(nèi)）給予破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG），中和血液中尚未和神經(jīng)組織結(jié)合的毒素（不中和已和神經(jīng)組織結(jié)合的部分毒素，故要早期使用）。預(yù)防和治療控制和解除痙攣：治療破傷風(fēng)的中心環(huán)節(jié)。1.隔離：防光聲刺激，治療護(hù)理應(yīng)該集中進(jìn)行。2.鎮(zhèn)靜：輕者可用安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉；重者可用氯丙嗪、杜冷丁、異丙嗪。抽搐者用硫噴妥鈉。肌松劑可以用琥珀膽堿。防治并發(fā)癥：1.保持呼吸道通暢，早期氣管切開(kāi)。2.注意保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持。3.預(yù)防繼發(fā)感染如肺炎、肺不張，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理措施保持呼吸道通暢1急救準(zhǔn)備2有效排痰3飲食4觀察護(hù)理措施維持液體平衡1補(bǔ)液，糾正酸堿失衡2觀察護(hù)理措施保護(hù)病人，防止意外傷害1牙墊2護(hù)欄，約束3軟枕保護(hù)護(hù)理措施排尿和導(dǎo)尿管的護(hù)理保證營(yíng)養(yǎng)素的攝入護(hù)理措施其他1創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境（1）隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜（15-20℃，60%）（2）避免干擾（3）合理安排護(hù)理操作2用藥護(hù)理3嚴(yán)格消毒隔離氣性壞疽

gasgangrene由梭狀芽孢桿菌引起的一種以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。病因：革蘭染色陽(yáng)性梭狀芽孢桿菌導(dǎo)致的混合感染。開(kāi)放性骨折伴血管損傷、擠壓傷伴深部肌損傷、長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶或石膏包扎過(guò)緊、臨近肛周和會(huì)陰部的嚴(yán)重創(chuàng)傷病理生理產(chǎn)生外毒素、酶

產(chǎn)氣、水腫

筋膜下壓力增加

壓迫微血管

組織缺血缺氧

壞死臨床表現(xiàn)病情發(fā)展迅速，潛伏期1～4天，常在3天發(fā)病。1局部：自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展