2025年低標準入院違規(guī)自查自糾報告為全面落實國家醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號）及省衛(wèi)健委《關(guān)于進一步加強住院患者入院標準管理的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2024〕8號）要求，我院于2025年1月至3月組織開展了為期3個月的低標準入院違規(guī)問題專項自查自糾工作，重點圍繞2023年1月至2024年12月期間全院住院患者的入院指征、診斷依據(jù)、治療合理性及醫(yī)?；鹗褂们闆r展開核查。現(xiàn)將自查情況及整改措施報告如下：本次自查覆蓋全院28個臨床科室（含急診、兒科、老年醫(yī)學(xué)科等重點科室），抽取住院病歷12,678份（占同期總住院量的35%），其中醫(yī)?；颊?,923份、非醫(yī)?；颊?,755份。核查方法采用“數(shù)據(jù)篩查+人工復(fù)核+多部門聯(lián)審”模式：首先通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取“住院天數(shù)≤3天”“次均費用≤科室均值60%”“主要診斷為非嚴重慢性病或輕癥”等7類可疑指標，篩選出可疑病例2,134份；其次由質(zhì)控科、醫(yī)保科、臨床專家組成聯(lián)合工作組，逐份調(diào)閱電子病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑記錄及醫(yī)保結(jié)算清單，重點核查入院記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷的關(guān)聯(lián)性，是否存在“將門診可治療疾病收入院”“無明確指征開具住院醫(yī)囑”“通過放寬診斷標準降低入院門檻”等問題；最后對爭議病例組織多學(xué)科會診，結(jié)合《住院患者疾病診斷和治療質(zhì)量評估標準（2023版）》及《臨床診療指南》進行定性。經(jīng)核查，共確認低標準入院違規(guī)病例176例，占抽查總量的1.39%，主要問題表現(xiàn)為四類：一是無明確指征入院，共98例（占55.68%），典型如2024年8月呼吸內(nèi)科收治的患者張某（65歲），主訴“咳嗽3天，無發(fā)熱、胸痛”，查體雙肺未聞及啰音，血常規(guī)、胸片無異常，入院診斷“急性支氣管炎”，實際符合門診對癥治療標準；二是診斷升級入院，共42例（占23.86%），如2024年5月心內(nèi)科收治的患者李某（52歲），動態(tài)血壓監(jiān)測提示偶發(fā)血壓升高（最高150/95mmHg），無頭暈、頭痛等癥狀，無靶器官損害，入院診斷由“高血壓1級”虛高為“高血壓2級（高危）”以滿足住院標準；三是分解住院，共25例（占14.20%），如2024年10月康復(fù)科收治的患者王某（78歲），因“腰椎術(shù)后恢復(fù)期”1個月內(nèi)連續(xù)入院3次，每次住院45天，行重復(fù)康復(fù)治療，實際可合并為1次住院完成；四是重復(fù)住院，共11例（占6.25%），如2024年3月內(nèi)分泌科收治的患者陳某（41歲），因“2型糖尿病”2個月內(nèi)入院2次，兩次入院時血糖控制平穩(wěn)（空腹血糖6.87.2mmol/L），無急性并發(fā)癥，屬于過度醫(yī)療。問題產(chǎn)生的主要原因：一是部分臨床醫(yī)師對住院標準掌握不精準，特別是年輕醫(yī)師過度依賴上級醫(yī)師經(jīng)驗性判斷，對《住院患者入院指征專家共識》學(xué)習(xí)不足；二是績效分配機制存在偏差，部分科室將住院人次與績效直接掛鉤（如某外科住院量考核占比達40%），誘發(fā)“多收快出”傾向；三是質(zhì)控監(jiān)管存在滯后性，原住院病歷質(zhì)控重點關(guān)注書寫規(guī)范，對入院指征的動態(tài)審核僅依賴出院病歷終末檢查，缺乏入院時的前置審核；四是信息系統(tǒng)支持不足，現(xiàn)有HIS系統(tǒng)未設(shè)置“入院指征智能審核模塊”，人工篩查效率低，漏檢率較高。針對上述問題，我院制定了“立行立改、長效管控”的整改方案：一是完善制度規(guī)范，組織臨床、醫(yī)保、質(zhì)控專家修訂《住院患者入院指征操作手冊（2025版）》，明確48個常見病種的入院必要條件（如“急性支氣管炎”需滿足發(fā)熱＞38.5℃持續(xù)48小時或合并喘息等），并于2025年4月1日起執(zhí)行；二是強化培訓(xùn)考核，2025年4月開展全院“入院指征規(guī)范”專題培訓(xùn)（覆蓋醫(yī)師、護士、醫(yī)保專員），5月組織閉卷考核（合格率需達95%以上，未達標者暫停收治新患者）；三是調(diào)整績效方案，將“低標準入院率”“非必要住院占比”納入科室核心考核指標（權(quán)重各占15%），取消住院人次直接掛鉤績效的考核方式；四是升級信息監(jiān)管，2025年6月底前完成HIS系統(tǒng)改造，新增“入院指征智能審核模塊”（嵌入診斷癥狀檢查關(guān)聯(lián)規(guī)則庫），患者辦理入院時系統(tǒng)自動提示“指征不充分”并攔截，需經(jīng)上級醫(yī)師雙簽后方可收治；五是加強過程質(zhì)控，成立由分管院長牽頭的“入院指征專項督查組”，每月隨機抽查在院患者（不少于在院總數(shù)的10%），現(xiàn)場核查主訴、體征與診斷的匹配性，核查結(jié)果與科室月度質(zhì)量分、醫(yī)師個人職稱晉升掛鉤；六是建立反饋機制，通過醫(yī)院OA系統(tǒng)每月發(fā)布《低標準入院問題分析報告》，點名通報違規(guī)病例及責任醫(yī)師，對連續(xù)2次違規(guī)的醫(yī)師進行誡勉談話，3次以上者暫停處方權(quán)1個月。截至2025年3月31日，已完成《操作手冊》修訂稿初稿，組織科室討論2輪；績效方案調(diào)整已征求各科室意見，進入院長辦公會審議階段；信息系統(tǒng)改造需求已與軟件供應(yīng)商確認，預(yù)計5月完成開發(fā)測試；13月新入院患者中，系統(tǒng)攔截可疑病例47例，經(jīng)人工復(fù)核后取消住院32例，有效降